劉麗雅 韓麗萍張慶慶 李 元 胡慶紅 陳巖巖

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，鄭州 450052)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

宮頸殘端癌12例臨床分析

劉麗雅 韓麗萍*張慶慶①李 元①胡慶紅①陳巖巖

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，鄭州 450052)

目的探討宮頸殘端癌的臨床特征、病理特點(diǎn)及治療方法。方法回顧性分析我院2010年10月～2015年10月12例宮頸殘端癌的臨床資料。年齡41～62歲，(50.2±6.7)歲，子宮次全切除術(shù)后2～20年，(10.3±5.2)年，11例有陰道不規(guī)則流血或(和)排液，經(jīng)宮頸活檢確診，其中鱗癌9例，腺癌2例，腺鱗癌1例。FIGO臨床分期Ⅰ期6例，Ⅱ期6例。10例行廣泛宮頸切除、雙附件切除、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中ⅠA1期2例、ⅠB1期1例、ⅡA1期1例、ⅠB2期1例直接手術(shù)，ⅠB2期2例、ⅡA2期3例新輔助化療后手術(shù)，術(shù)后除ⅠA1期2例外其余8例均補(bǔ)充放療并化療；ⅡB期2例中1例行同步放化療，1例單純化療。結(jié)果10例手術(shù)均獲成功，術(shù)中大出血輸血1例，輸尿管損傷1例，術(shù)后尿管留置時(shí)間超過(guò)2周2例，髂血管區(qū)潴留囊腫1例。10例化療、9例放療中發(fā)生骨髓抑制4例，肝功能損傷1例，放射性膀胱炎1例，放射性直腸炎2例。12例隨訪時(shí)間7～74個(gè)月，中位數(shù)27.5月，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或死亡，3例盆腔局部未控和復(fù)發(fā)帶瘤生存。結(jié)論宮頸殘端癌的治療原則以手術(shù)和放療為主，化療為輔，嚴(yán)格掌控子宮次全切除術(shù)手術(shù)指征及術(shù)后嚴(yán)密隨訪對(duì)宮頸殘端癌的預(yù)防極其重要。

宮頸殘端癌； 子宮次全切除術(shù)

宮頸殘端癌即子宮次全切除術(shù)后殘留宮頸發(fā)生的惡性腫瘤，為宮頸癌的一種特殊類型，其占同期宮頸癌的比例，Hellstr?m等[1]報(bào)道為1.5%～7.8%，孫建衡[2]報(bào)道為0.44%～0.7%。我院2010年10月～2015年10月共收治宮頸殘端癌12例，占同期宮頸癌的0.3%(12/4099)?，F(xiàn)對(duì)此12例的臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)、治療及隨訪結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，為宮頸殘端癌的預(yù)防及治療提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，年齡41～62歲，(50.2±6.7)歲，中位年齡47歲。孕(3.6±1.4)次；產(chǎn)(2.2±1.2)次。行子宮次全切除原因：子宮肌瘤8例，子宮內(nèi)膜異常增生2例，子宮內(nèi)膜息肉2例。子宮次全切除前5例行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)(TCT)，提示不能明確意義的非典型鱗狀細(xì)胞(AS-CUS)1例，非典型性鱗狀細(xì)胞不除外高度病變(ASC-H)1例，低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)1例，炎癥2例；4例行人乳頭瘤病毒(HPV)檢查，16型陽(yáng)性1例，58型陽(yáng)性1例，低危型陽(yáng)性2例。子宮次全切除術(shù)后到發(fā)現(xiàn)宮頸殘端癌時(shí)間2～20年，(10.3±5.2)年，其中2～5年3例，>5年9例。臨床表現(xiàn)：陰道不規(guī)則出血或(和)排液8例，接觸性出血3例，體檢TCT檢查發(fā)現(xiàn)1例。宮頸中度及重度糜爛狀4例，宮頸菜花狀贅生物6例，宮頸潰瘍狀2例。均通過(guò)宮頸活檢病理結(jié)果確診，鱗癌9例，腺癌2例，腺鱗癌1例。采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Obstetrics and Gynecology，F(xiàn)IGO)2009年修訂的臨床分期法，ⅠA1期2例，ⅠB1期1例，ⅠB2期3例，ⅡA1期1例，ⅡA2期3例，ⅡB期2例。

1.2 方法

依據(jù)2015年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)宮頸癌臨床實(shí)踐指南，ⅡA2期前的患者可行手術(shù)治療，術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素者行輔助放療和(或)化療，部分ⅠB2期、ⅡA2期和ⅡB～ⅣA期行放療和(或)化療。10例行廣泛宮頸切除、雙附件切除、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，經(jīng)腹腔鏡7例，經(jīng)腹3例，其中ⅠA1期2例、ⅠB1期1例、ⅡA1期1例、ⅠB2期1例(病灶最大徑<5 cm)直接手術(shù)，ⅠB2期2例、ⅡA2期3例新輔助化療后手術(shù)，術(shù)后除ⅠA1期2例外其余8例均補(bǔ)充放療并化療；ⅡB期2例中1例行同步放化療，1例單純化療。

10例手術(shù)均為廣泛宮頸切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[3,4]。廣泛宮頸切除主要步驟：打開(kāi)膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙，子宮體切除后膀胱和直腸粘連于子宮頸殘端，打開(kāi)兩間隙時(shí)需仔細(xì)分離粘連，充分暴露輸尿管及陰道前壁，并將輸尿管完全游離直至進(jìn)入膀胱處，推向?qū)m頸外下方，以充分切除陰道旁組織及韌帶，分離切斷宮頸殘端與盆腹膜粘連。

10例化療方案均為TP(紫杉醇+順鉑)方案聯(lián)合用藥，3周為1周期，2～6個(gè)周期。

9例放療劑量4000～5000 cGy，5次/周。放療期間每3周給予1次TP方案化療。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

10例行手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間腹腔鏡7例為(252.9±34.0)min，開(kāi)腹組3例分別為270、240、240 min。術(shù)中出血腹腔鏡組7例為(65.7±22.2)ml，開(kāi)腹組3例分別為800、250、300 ml。開(kāi)腹組術(shù)中輸血1例，因?qū)m頸旁組織粘連嚴(yán)重，分離粘連時(shí)損傷周圍血管致術(shù)中出血800 ml，術(shù)中輸懸浮紅細(xì)胞2 U；腹腔鏡組輸尿管損傷1例，為電凝引起輸尿管電熱損傷，術(shù)中經(jīng)膀胱鏡放置雙J管，術(shù)后3個(gè)月取出；術(shù)后尿管留置時(shí)間超過(guò)2周2例，分別為25天、40天；術(shù)后髂血管區(qū)潴留囊腫1例，無(wú)特殊癥狀，為術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)彩超發(fā)現(xiàn)，直徑約5 cm，給予芒硝外敷，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查消失。10例手術(shù)患者術(shù)后病理：浸潤(rùn)性鱗癌7例(低中分化5例，高分化2例)，腺癌1例(中分化)，腺鱗癌1例(低分化腺癌伴鱗化)，1例活檢結(jié)果為鱗癌者新輔助化療并手術(shù)后的病理示未見(jiàn)癌(鱗狀上皮不典型增生CIN Ⅲ并累及腺體)。2例淋巴結(jié)見(jiàn)轉(zhuǎn)移。

2.2 放化療并發(fā)癥

骨髓抑制4例，分別于化療1個(gè)周期后出現(xiàn)1例，化療2個(gè)周期并放療時(shí)2例，化療3個(gè)周期并放療時(shí)1例；化療2個(gè)周期并放療時(shí)出現(xiàn)肝功能損傷1例，放射性膀胱炎1例，放射性直腸炎2例。暫停放化療并給予對(duì)癥支持治療，均在3周內(nèi)好轉(zhuǎn)。

2.3 隨訪結(jié)果

12例以電話和門診隨訪的方式獲得生存資料，隨訪內(nèi)容包括盆腔彩超、婦科檢查及陰道殘端TCT、HPV等。隨訪截止時(shí)間2016年5月，12例中位隨訪時(shí)間27.5月(7～74個(gè)月)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或死亡，3例盆腔局部未控和復(fù)發(fā)帶瘤生存，時(shí)間分別為治療后10、16、30個(gè)月。

3 討論

3.1 診斷

根據(jù)病史、臨床癥狀、盆腔檢查及宮頸組織病理學(xué)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，宮頸殘端癌診斷并不困難，本組12例均經(jīng)宮頸活組織檢查確診。宮頸殘端癌可分為兩類[5]：隱性殘端癌(或稱并存殘端癌)，指子宮次全切除術(shù)后2年內(nèi)殘端宮頸發(fā)生癌變；另一類是真性殘端癌，指子宮次全切除2年后殘端宮頸發(fā)生的癌變。本組12例均為真性殘端癌。

3.2 治療

治療原則以手術(shù)和放療為主，化療為輔，早期以手術(shù)為主，晚期以放化療為主[3]。陳魯?shù)萚6]報(bào)道80%(48/60)行手術(shù)治療，5%(3/60)僅行放療，15%(9/60)行同步放化療。國(guó)內(nèi)更傾向于手術(shù)治療。周敏等[7]報(bào)道手術(shù)治療早中期宮頸殘端癌療效優(yōu)于放化療，3年、5年生存率明顯提高(3年生存率手術(shù)組90.5%，放化療組81%，5年生存率手術(shù)組76.2%，放化療組42.9%，P<0.05)，病灶局部控制率優(yōu)于放化療組，且并發(fā)癥在可接受范圍內(nèi)。但是由于子宮次全切除術(shù)后正常的解剖結(jié)構(gòu)改變，可能造成粘連、纖維結(jié)締組織增生、瘢痕形成等，增加了手術(shù)的難度，且易造成并發(fā)癥，本組10例行手術(shù)治療的宮頸殘端癌中，5例發(fā)生輸尿管損傷、大出血、淋巴潴留囊腫等并發(fā)癥。放療適用于各個(gè)期別，宮頸殘端癌因子宮體缺如，腔內(nèi)放射源的放置受限，使劑量分布不理想而達(dá)不到最佳劑量，劑量常低于一般宮頸癌，而總的放療并發(fā)癥卻高于一般宮頸癌[8]。故宮頸殘端癌的治療應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)患者年齡、解剖改變、臨床分期、局部腫瘤大小、殘存宮頸管長(zhǎng)度等因素綜合考慮。

我們認(rèn)為，對(duì)于腫瘤直徑≤4 cm的ⅠA、ⅠB1及ⅡA1期患者，可行廣泛宮頸切除、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，而對(duì)于腫瘤直徑>4 cm的ⅠB2、ⅡA2期患者可行新輔助化療或局部放療使腫物縮小、宮旁組織彈性好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。因子宮次全切除術(shù)導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)改變，術(shù)中損傷輸尿管、腸管等鄰近臟器風(fēng)險(xiǎn)增大，術(shù)前應(yīng)做好腸道清潔準(zhǔn)備，可術(shù)前或術(shù)中放置雙J管，降低相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于存在高危因素者，如術(shù)后病理提示宮旁陽(yáng)性、陰道切緣陽(yáng)性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、深肌層浸潤(rùn)、腫瘤體積大、脈管瘤栓、組織低分化等，術(shù)后應(yīng)行輔助放療或同步放化療[9]。宮頸癌的新輔助化療越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床局部晚期宮頸癌。一般2～3個(gè)療程的化療后，能夠獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，提高手術(shù)切除的成功率[10]。本組5例新輔助化療患者均達(dá)到滿意效果獲得手術(shù)，其中1例術(shù)后病理降級(jí)為鱗狀上皮不典型增生CIN Ⅲ并累及腺體。Gong等[11]的研究顯示，新輔助化療總有效率達(dá)53%～94%，甚至能達(dá)到手術(shù)病理無(wú)腫瘤細(xì)胞。同時(shí)，新輔助化療明顯降低高危因素，如腫瘤大小、深肌層浸潤(rùn)、宮旁浸潤(rùn)和淋巴血管間隙浸潤(rùn)，用于局部晚期宮頸癌有效率可達(dá)70%～88%[12]。

3.3 預(yù)防

本組12例宮頸殘端癌均為下級(jí)醫(yī)院手術(shù)后患者，術(shù)前僅5例行TCT，4例行HPV檢測(cè)，由于手術(shù)條件受限及防癌意識(shí)薄弱等原因均行子宮次全切除術(shù)。由于宮頸殘端癌是子宮次全切除術(shù)后殘留宮頸發(fā)生的癌變，所以有學(xué)者[4,13]主張減少甚至廢除子宮次全切除術(shù)來(lái)預(yù)防此病。但子宮次全切除術(shù)保留正常的宮頸組織，能較好地維持下丘腦-垂體-卵巢軸的功能及盆底張力，有利于術(shù)后性生活的維持[14]，術(shù)中損傷輸尿管等周圍臟器及組織的風(fēng)險(xiǎn)小，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低[15]，更易為中青年婦女接受。Helstr?m等[16]報(bào)道，因子宮良性病變行子宮次全切除術(shù)，術(shù)前無(wú)宮頸刮片檢查的1104例中，宮頸殘端癌的發(fā)生率為0.2%，而術(shù)前細(xì)胞學(xué)檢查為陰性者，發(fā)生率僅為0.05%，可見(jiàn)，宮頸排癌篩查后殘端癌的發(fā)生率極低，子宮良性病變是否一定行子宮全切除術(shù)值得進(jìn)一步商榷。

我們認(rèn)為，對(duì)于子宮良性病變?nèi)缱訉m肌瘤、腺肌癥等的年輕患者，在確定排除宮頸惡性腫瘤及手術(shù)條件成熟的情況下，可考慮采用子宮次全切除術(shù)。提高手術(shù)技巧或應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量及術(shù)后感染率，對(duì)降低宮頸殘端癌的發(fā)生率有重要作用[17]。宮頸癌是世界上公認(rèn)的唯一病因明確、可以完全預(yù)防的惡性腫瘤[18]，所以子宮次全切除術(shù)前進(jìn)行嚴(yán)格的宮頸排癌篩查尤為重要，特別是隨著近年宮頸癌的發(fā)生趨向年輕化，更應(yīng)重視術(shù)前TCT及HPV檢測(cè)，同時(shí)術(shù)后定期婦科檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸異常，及時(shí)處理。對(duì)不能定期檢查的依從性差的患者，不建議采用子宮次全切除術(shù)。

1 Hellstr?m AC,Sigurjonson T,Pettersson F.Carcinoma of the cervical stump.The radiumhemmet series 1959-1987.Treatment and prognosis.Acta Obstet Gynecol Scand,2001,80(2):152-157.

2 孫建衡.婦科惡性腫瘤放射治療學(xué).北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2002.149-152.

3 周碧芳,曲軍衛(wèi),周學(xué)惠,等.宮頸殘端癌的手術(shù)治療(附16例報(bào)告).南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2012,32(7):1045-1046.

4 陳 潔.宮頸殘端癌83例臨床分析.上海醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1997,24(4):315-316.

5 章文華.宮頸殘端癌的診治.腫瘤學(xué)雜志,2006,12(5):382-384.

6 陳 魯,夏 婷,羊正炎,等.60例宮頸殘端癌預(yù)后因素分析.中國(guó)腫瘤臨床,2009,36(8):192-194.

7 周 敏,袁 淵,趙西俠,等.42例早中期宮頸殘端癌綜合治療的療效分析.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2014,22(9):2169-2170.

8 Beriwal S,Bhatnagar A,Heron DE,et al.High-dose-rate interstitial brachytherapy for gynecologic malignancies.Brachytherapy,2006,5(4):218-22.

9 趙婷婷,王 晶,于麗波,等.宮頸殘端癌53例臨床特征及預(yù)后分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(11):977-980.

10 魏麗惠.子宮頸癌的手術(shù)治療.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2014,15(1):1-2.

11 Gong L,Lou JY,Wang P,et al.Clinical evaluation of neoadjuvant chemotherapy followed by radical surgery in the management of stage ⅠB2-ⅡB cervical cancer.Int J Gynaecol Obstet,2012,117(1):23-26.

12 Wang Y,Wang G,Wei LH,et al.Neoadjuvant chemotherapy for locally advanced cervical cancer reduces surgical risks and lymph-vascular space involvement.Chin J Cancer,2011,30(9):645-654.

13 Decker DG,Hunt AB,Fricke RE,et al.Carcinoma of the cervical stump.Am J Obstet Gynecol,1957,73(5):974-981.

14 張魯霞,王東潮.腹式筋膜內(nèi)子宮全切術(shù)65例臨床分析.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2002,31(8):755-756.

15 黃慶云.腹腔鏡子宮次全切除術(shù)23例臨床分析.中國(guó)婦幼保健,2010,25(20):2918-2919.

16 Helstr?m L,Lundberg PO,S?rbom D,et al.Sexuality after hysterectomy: a factor analysis of women’s sexual lives before and after subtotal hysterectomy.Obstet Gynecol,1993,81(3):357-362.

17 Hellstr?m AC,Hellman K,Pettersson BF,et al.Carcinoma of the cervical stump: fifty years of experience.Oncol Rep,2011,25(6):1651-1654.

18 Ferlay J,Shin HR,Bray F,et al.Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008.Int J Cancer,2010,127(12):2893-2917.

(修回日期：2017-01-16)

(責(zé)任編輯：王惠群)

ClinicalAnalysisofCervicalStumpCancer:Reportof12Cases

LiuLiya*,HanLiping*,ZhangQingqing,etal.

*DepartmentofObstetricsandGynecology,FirstAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China

Correspondingauthor:HanLiping,E-mail:hanliping0825@163.com

ObjectiveTo analyze the clinical and pathological characteristics of the cervical stump cancer and to explore its clinical therapy and prevention.MethodsClinical data of 12 cases of cervical stump cancer who were treated in our hospital between October 2010 and October 2015 were retrospectively analyzed. The patients were aged at 41-62 years old (mean, 50.2±6.7 years old) and underwent subtotal hysterectomy 2-20 years ago (mean, 10.3±5.2 years). Irregular vaginal bleeding and/or apocenosis occurred in 11 cases. All were diagnosed by cervical biopsy, finding 9 cases of squamous carcinoma, 2 cases of adenocarcinoma and 1 case of adenosquamous carcinoma. FIGO stage distribution was stage Ⅰ in 6 cases and stage Ⅱ in 6 cases. Ten cases underwent colpo-cervicectomy and bilateral adnexectomy with lymphadenectomy, including direct surgical treatment in 2 cases of stage ⅠA1, 1 case of ⅠB1, 1 case of ⅡA1, and 1 of ⅠB2 and neoadjuvant chemotherapy before surgical treatment in 2 cases of stage ⅠB2 and 3 cases of ⅡA2. Except the 2 cases in stage ⅠA1, the other 8 cases

radiotherapy combined with chemotherapy after surgery. The 2 cases in stage ⅡB received full dose radiation and chemotherapy in one case and received chemotherapy in another.ResultsTen cases of operation were successful, while intraoperative bleeding transfusion was required in 1 case and ureteral injury occurred in 1 case. The postoperative indwelling time of catheter exceeded 2 weeks in 2 cases. Retention cyst of iliac vascular area was found in 1 case. Among the 10 chemotherapy and 9 radiotherapy cases, myelosuppression happened in 4 cases, liver function injury was found in 1 case, radiocystitis occurred in 1 case, and radiation proctitis was noted in 2 cases. The 12 cases were followed up for 7-74 months (median, 27.5 months). No distant metastasis or death was seen. There were 3 cases of pelvic local control failure and tumor recurrence survival.ConclusionsThe treatment of cervical stump cancer is given priority to surgery and radiation therapy, and the chemotherapy is complementary. It is important to strictly master the indications of subtotal hysterectomy and emphasize on regular follow-ups after subtotal hysterectomy for preventing cervical stump cancer.

Cervical stump cancer; Subtotal hysterectomy

B

：1009-6604(2017)09-0850-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.024

2016-06-16)

*通訊作者，E-mail：hanliping0825@163.com

① (河南省高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室，鄭州 450052)