謝曉燕，莊禮興，△，賀 君

(1.廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院，廣東廣州510405;2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405)

醫(yī)家針萃

莊禮興教授“調神針法”治療小兒單癥狀性夜遺尿臨床經(jīng)驗*

謝曉燕1，莊禮興1，2△，賀 君2

(1.廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院，廣東廣州510405;2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405)

莊禮興教授治療小兒單癥狀性夜遺尿注重經(jīng)絡辨證與臟腑辨證，認為病位在腎與膀胱，與心、腦功能失于協(xié)調有關。調神針法是莊禮興教授在繼承“靳三針”療法治神思想的基礎上進一步發(fā)展建立的科學有效的針灸取穴和操作方法，取頭部督脈為主的腧穴作用在腦以調神，通過辨證取穴調節(jié)氣血、內臟功能，配合補瀉手法，以改善排尿功能，故起到滿意的治療效果。

小兒單癥狀性夜遺尿;調神針法;臨床經(jīng)驗;莊禮興

小兒單癥狀性夜遺尿(Monosymptomatic nocturnal enuresis，MNE)屬于兒童原發(fā)性遺尿癥(Primary nocturnal enuresis，PNE)的一種分類，是指僅有夜間尿床，日間排尿正常，不伴有泌尿系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)解剖或功能異常?！吨袊鴥和瘑伟Y狀性夜遺尿疾病管理專家共識》［1］對MNE的診斷要點包括:①患兒年齡≥5歲;②患兒睡眠中不自主排尿，每周≥2次，并持續(xù)3個月以上;③對于大年齡兒童診斷標準可適當放寬夜遺尿次數(shù)。盡管遺尿癥有自愈傾向，但仍有0.5% ～2.0%的患兒癥狀持續(xù)至成年［2］。此病在中西醫(yī)兒科、針灸門診均較為常見。

莊禮興教授為嶺南知名針灸專家，嶺南新針灸流派“靳三針”療法主要傳承人之一，全國首批中醫(yī)學術流派靳三針療法流派傳承工作室負責人，國家重點?？茖W術帶頭人，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院康復中心主任。莊教授出生于中醫(yī)世家，家傳中醫(yī)第五代傳人，師從針灸名家司徒鈴、靳瑞教授，從事針灸臨床、教學和研究工作30余年，繼承并進一步發(fā)展了“靳三針”療法的治神思想，形成了一套以軀體情志病為主要治療對象的調神針法，取穴精簡，療效確切，適應癥廣泛，包括睡眠障礙、更年期焦慮癥、中風后抑郁、局部運動障礙、帕金森綜合征、腸易激綜合征和疲勞綜合征等。筆者有幸?guī)煆那f禮興教授，在臨床中觀察調神針法治療小兒單癥狀性夜遺尿案例療效確切，收獲良多，現(xiàn)將莊師治療MNE臨床經(jīng)驗總結如下。

1 中醫(yī)學對MNE的認識

小兒單癥狀性夜遺尿根據(jù)癥狀，應當屬于中醫(yī)“遺溺”“尿床”等范疇?！端貑枴ば魑鍤狻菲?“五氣所病……膀胱不利為癃、不約為遺溺?！薄吨T病源候論·小便病諸侯·尿床候》載:“遺尿者，此由膀胱有冷，不能約水故也?！敝嗅t(yī)認為遺尿的基本病機為膀胱不約，辨證分型包括下元虛寒、腎氣不固、肺脾氣虛、肝經(jīng)濕熱、心腎不交等。

莊禮興教授認為遺尿與膀胱氣化不利、不能約制下焦有關。根據(jù)經(jīng)絡辨證，認為本病的發(fā)生與膀胱經(jīng)、督脈相關，《難經(jīng)·二十八難》載督脈循行“并于脊里，上至風府，入屬于腦”，《靈樞·經(jīng)脈》載膀胱經(jīng)循行“從巔入絡腦”。根據(jù)臟腑辨證，認為小兒遺尿病位在腎與膀胱，并與心、腦的功能密切相關。督脈循行背之正中，為陽脈之海，膀胱經(jīng)為太陽之總綱，針刺調節(jié)督脈與膀胱經(jīng)可起疏通全身陽氣，上可達腦腑以益髓醒神，下可達下焦以溫煦膀胱，助其氣化以固澀。“腦為元神之府”“腦主神明”，莊師主要于頭部選穴，通督醒神，刺激大腦皮層，促進患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，對因治療。這與現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)MNE由小兒大腦皮質、皮質下中樞功能失調引起的觀點契合。

2 調神針法的應用

莊師認為，小兒遺尿癥應屬于軀體情志疾病，遺尿不僅影響患兒生活，還可導致低落、憤怒等消極情緒，同時這些負面情緒又可加重遺尿癥狀。故小兒遺尿當從“神”論治。其一，小兒夜寐不能感知尿意而遺尿，當通督醒神以知尿意，穴取四神針、神庭、足運感區(qū);其二，小兒遺尿日久，自尊心受損，且多被家長指責，出現(xiàn)沉默寡言、內心抑郁等消極情緒，當調心安神以暢情志，穴取神門、太沖。對于小兒，針刺手法首要輕柔，追求快速無痛進針，減輕患兒恐懼心理，配合施術;重在補瀉，補瀉手法一看辨證，補虛瀉實，無犯虛虛實實之誡;二察針下氣感，或捻或提，導氣同精，以致平和。

2.1 頭針透刺以通督醒神

四神針，穴取百會穴前后左后旁開1.5寸，即督脈的前頂、后頂穴，雙側膀胱經(jīng)的絡卻穴，四穴位于人身巔頂，為陽氣匯聚旺盛之處，首取四神針刺之可通調陽氣以醒神。莊教授刺法:取1.5寸針，四穴進針方向均朝向百會穴，平刺進針25～30 mm，針體進入帽狀腱膜下，指下沉緊若吸之時，行快速捻轉法，持續(xù)0.5 min，15 min后行針1次，30 min時再次行針后出針。莊師臨床體會:四穴處于巔頂，為腦氣所發(fā)之處，溝通督脈、膀胱經(jīng)，四針針尖向內，功效為補，調神醒神之功較單刺百會穴有效。

神庭，督脈、足太陽經(jīng)、足陽明經(jīng)交會穴，穴居頭顱之上，內應腦腑，功可醒神調神。刺法:取1.5寸針，針尖朝向頭頂方向，平刺25 mm，透向四神針之前頂穴，快速捻針達120～200次/min，調氣行氣，使經(jīng)氣朝向前頂穴，協(xié)同四神針之功效，行針頻率同四神針。

足運感區(qū)，屬頭針療法，定位:前后正中線中點旁開左右各1 cm，向后引平行于正中線3 cm的直線。足運感區(qū)是旁中央小葉在大腦皮層的投射區(qū)，旁中央小葉是人體中樞排便控制區(qū)，刺之可提高大腦皮層對脊髓排尿中樞的調節(jié)，使括約肌、逼尿肌的舒張及收縮功能恢復正常［3］。莊教授以1寸針沿皮向后平刺20 mm，兩針相接透刺，行快速捻針手法，120～200次/min。足運感區(qū)穴居督脈與膀胱經(jīng)之間，可溝通兩經(jīng)經(jīng)氣，使巔頂經(jīng)氣得聚。

2.2 辨證配穴以調心安神

莊教授臨證治療MNE，強調個體化治療，必先了解小兒排尿的訓練過程、有無導致緊張心理的因素，尤其注重與家長溝通，爭取配合，交待“特殊家長醫(yī)囑”:睡前適當控制入水量;睡前排尿;熟睡中的患兒，父母在其遺尿時間之前喚醒，使其習慣醒時主動排尿;切勿打罵呵斥患兒，加重患兒精神負擔，形成惡性循環(huán)，導致頑固性遺尿。

對遺尿日久，情緒低落、沉默少言的患兒，取手少陰心經(jīng)原穴之神門穴以調心安神，據(jù)《針灸資生經(jīng)·第三·小便不禁(遺尿附)》［4］記載:“神門，主遺尿?！鼻f教授加用神門穴治療頑固性遺尿，直刺12～20 mm，行導氣同精針法，一穴同治原發(fā)病與情緒病，療效顯著。

對情緒激動、易激惹、見弦脈的患兒，加用太沖穴，直刺12～20 mm，行捻轉瀉法，勻勻捻針，針感平和，一則以防太沖穴針感強烈驚嚇患兒，二取平肝火、條肝木以安神。

2.3 遠調氣血以補腎固澀

三陰交為足太陰脾經(jīng)之穴，與足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)相交會，足三陰之脈均循于少腹，其筋結于陰器，又與沖任二脈關系密切，有健脾益氣、調補肝腎之功。莊教授治療泌尿生殖系統(tǒng)疾病，常于三陰交應用迎隨補瀉手法，針尖方向沿著經(jīng)絡走向，隨而濟之，緩緩導氣，使針感上傳向少腹、會陰區(qū)，以趨氣到病所。

夜尿點為經(jīng)外驗穴，又名腎穴，位于掌面小指第2指關節(jié)橫紋中點處。莊教授針法:令患兒手心向上，小指伸直平放，直刺5～8 mm，用輕柔捻轉法，使麻脹感向掌部放射，間斷捻針，不加電針，留針30 min。

2.4 近治局部以調節(jié)膀胱

關元為任脈與足三陰經(jīng)交會穴，穴居臍下，為元氣生發(fā)之處，刺之能激發(fā)丹田之氣，振奮腎氣，固攝有權，鼓舞膀胱開闔有度，小便得以正常地貯存和排泄。刺法:進針時針尖朝向會陰部，深度20～25 mm，行捻轉補法，手法輕柔，小幅度緩緩補之，不求強烈的酸麻脹針感，患兒易于接受。

中極，任脈、足三陰經(jīng)交會穴，膀胱募穴，內應膀胱州都之府，刺之可通利膀胱，啟動氣化。從神經(jīng)支配角度分析，中極穴由T12～L1脊髓節(jié)段神經(jīng)支配，膀胱是由T12～L2和S2～S4脊髓節(jié)段神經(jīng)支配，二者神經(jīng)支配相當一部分重疊，因而中極穴是臨床上治療排尿障礙的常用穴位［5］。針刺調節(jié)膀胱的機理已得到臨床實踐和動物實驗的充分證實，認為針刺主要通過影響與排尿相關的外周、中樞神經(jīng)的活動以及神經(jīng)遞質的釋放來達到調控膀胱機能的作用［6］。莊教授采用:舒張進針，針尖稍向會陰部，進針約25 mm，行導氣同精法，使針感下傳放射至會陰部為佳，以趨氣至病所。

3 討論

MNE發(fā)病機制目前尚未完全清晰，研究認為與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、生理節(jié)律(睡眠和多尿)、膀胱功能紊亂以及遺傳等多種因素相關。其中，睡眠覺醒障礙是發(fā)病的前提［7］。睡眠覺醒障礙主要因為小腦定時功能受損，出現(xiàn)控制排尿障礙，可能與患兒注意力下降有關［8］。目前西醫(yī)治療方法最常用有效的方法是喚醒訓練和去氨加壓素(desmopressin，DDAVP)。喚醒訓練有效率高、復發(fā)率低且副反應小，但起效較慢，容易降低患兒及家長的治療積極性。DDAVP依從性較好，短期使用能使尿床次數(shù)明顯降低，但停藥后復發(fā)率高。對于難治性遺尿癥的治療可使用抗抑郁藥，但副作用較多［9］。由此可見，探索起效快、療效穩(wěn)定且安全的療法，提高臨床效果，成為當前醫(yī)學工作者面臨的一大難題。

據(jù)文獻報道，針灸治療MNE，取關元、中極、足運感區(qū)、遺尿點，多能取效。莊教授從遺尿與神志互相影響、互為因果的關系中，悟出“調神”乃是關鍵。調神體現(xiàn)在兩方面:①小兒大腦皮層神經(jīng)功能尚未健全，出現(xiàn)遺尿，針刺突出“腦主神明”，取督脈為用，通督補腎、醒神開竅，促進神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，使患兒在熟睡中能感知尿意而起身小解;②遺尿癥患兒多表現(xiàn)為自卑、焦慮，社會適應能力差，甚至出現(xiàn)較嚴重的精神心理問題，由軀體疾病導致情志病。通過調神，減輕情志障礙，打破惡性循環(huán)，為臨床治療軀體情志疾病提供新的角度和思路。

莊禮興教授調神針法治療小兒單癥狀性夜遺尿，經(jīng)絡辨證與臟腑辨證相結合，取四神針、神庭、神門、三陰交、太沖，配合常規(guī)有效經(jīng)驗穴，單側取穴，取穴精簡，易被小兒接受，依從性高，可堅持配合。隔日針刺，每周3次，4周為一療程，MNE患兒治療3次多見起效，配合行為訓練，停針后隨訪，療效穩(wěn)定。

莊教授強調，針灸之前當先安撫患兒情緒，使患兒安靜、放松，消除恐懼針灸心理，注意針灸手法輕柔，避免強刺激、重手法導致疼痛，甚至哭鬧?；純嚎摁[不配合針刺，有出現(xiàn)彎針、自行拔針的風險，而且哭鬧時氣機失暢、神識不定，不利于醫(yī)者施術以調心安神?！毒霸廊珪るs證謨·遺尿》［10］記載:“其有小兒從幼不加檢束，而縱肆常遺者，此慣而無憚，志意之病也，當責其神，非藥所及?！毙哼z尿，與幼時未形成良好排便習慣有關，日久可加重家長焦慮程度，臨證時當爭取家長配合，以家庭為治療基地，指導行為訓練，以臻“個體化調神”，最大限度恢復患兒自尊。

［1］沈茜，劉小梅，姚勇，等.中國兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專家共識［J］.臨床兒科雜志，2014(10):970-975

［2］Harari MD.Nocturnal enuresis［J］.J Paediatr Child Health，2013，49(4):264-271

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［4］王執(zhí)中.針灸資生經(jīng)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:43

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Clinical Experience of Professor ZHUANG in the Treatment of Monosymptomatic Nocturnal Enuresis with“Acupuncture Manipulation of Regulating Spirit”

XIE Xiao-yan1，ZHUANG Li-xing1，2△，HE Jun2
(1.Acupuncture Rehabilitation Clinic Medical School，Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China;2.The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China)

Professor ZHUANG Li-xing focuses on the syndrome differentiation of meridian and collateral，and syndrome differentiation of Zangfu in the treatment of monosymptomatic nocturnal enuresis(MNE).He believes that MNE is mainly localized in Kidney and Bladder，it also has the relation with the coordination of Heart and Brain.“Acupuncture manipulation of regulating spirit”is summarized and developed by professor ZHUANG on the basis of JIN's Three-Needle therapy.Points from Du channel on head are used to regulate spirit，other points are chosen according to syndrome differentiation for regulating Qi and blood，balancing the function of internal organs.Reinforcing and reducing manipulations are applied to improve the urinary function，which has achieved satisfactory therapeutic effects.

Pediatric monosymptomatic nocturnal enuresis;Acupuncture manipulation of regulating spirit;Clinical experience;ZHUANG Li-xing

R246.4

A

1005-0779(2017)10-0068-03

國家自然科學基金，編號:81303069;廣州市科技重大專項計劃項目，編號:2014Y2-00120;全國中醫(yī)學術流派靳三針療法流派傳承工作室，編號:LP0119046。

謝曉燕(1991-)，女，2015級針灸推拿學專業(yè)碩士研究生。

△通訊作者:莊禮興(1955-)，男，教授，研究方向:針灸治療腦病、痛證。

2017-05-22