腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏30例診治分析

胡少輝 周 偉 晏華軍

(武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院普外一科，孝感 432000)

*通訊作者，E-mail：shaohui_hu@163.com

·經(jīng)驗(yàn)交流·

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏30例診治分析

胡少輝*周 偉 晏華軍

(武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院普外一科，孝感 432000)

目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的治療策略。方法回顧性分析我院1995年6月～2016年6月6021例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽漏30例的臨床資料。原有腹腔引流管引流2～4周10例；再次手術(shù)15例，其中腹腔鏡迷走膽管膽漏縫合5例，腹腔鏡膽囊管漏口可吸收夾夾閉5例，腹腔鏡置管引流3例，開(kāi)腹迷走膽管漏縫合1例，膽總管損傷開(kāi)腹膽總管端端吻合1例；腹部B超引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流5例。結(jié)果30例膽漏均治愈，并發(fā)肺部感染2例，切口感染2例，切口頑固疼痛1例。20例隨訪3～5年，無(wú)一例并發(fā)膽管狹窄及膽管炎。結(jié)論針對(duì)不同膽漏采取個(gè)體化的積極處理是治愈膽漏的關(guān)鍵。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 膽漏

隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的廣泛開(kāi)展，術(shù)后并發(fā)癥逐漸增多。膽漏是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1，2]，處理不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。我院1995年6月～2016年6月行6021例LC，發(fā)生術(shù)后膽漏30例(0.5%)，均治愈，現(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男11例，女19例。年齡12～81歲，平均45歲。LC術(shù)前診斷為膽囊結(jié)石、萎縮性膽囊炎10例，急性膽囊炎12例，慢性膽囊炎8例。10例有腹腔引流，術(shù)后第2～4天自腹腔引流管引流出金黃色膽汁，量約150～400 ml，腹部B超和MRI+MRCP檢查顯示主要膽道無(wú)損傷，腹腔無(wú)明顯液體存留；術(shù)后第2～4天突發(fā)右上腹痛10例，腹部B超和MRI+MRCP檢查顯示腹腔明顯積液；術(shù)后持續(xù)性發(fā)熱5例，體溫38～39.6℃，腹部B超檢查顯示膽囊窩及腹腔積液；術(shù)后9～20天(已出院)突發(fā)右上腹痛5例，腹部B超和MRI+MRCP檢查顯示腹部主要膽道延續(xù)良好，膽囊窩附近明顯積液。

1.2 治療方法

10例放置腹腔引流管者發(fā)生膽漏后自原有腹腔引流管引流，經(jīng)常擠壓引流管，保持通暢引流，復(fù)查腹部B超和腹部CT明確有無(wú)腹腔膽汁聚集，有聚集則繼續(xù)引流，若無(wú)聚集則待每日引流量<10 ml時(shí)拔管。

15例有腹腔積液而未放置引流管者再次手術(shù)。其中腹腔鏡迷走膽管膽漏縫合5例，腹腔鏡膽囊管漏口可吸收夾夾閉5例，腹腔鏡置管引流3例，開(kāi)腹迷走膽管漏縫合1例，膽總管損傷開(kāi)腹膽總管端端吻合1例。

5例遲發(fā)腹痛者腹部B超引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流，每日引流量<10 ml，腹部B超提示腹腔無(wú)明顯積液時(shí)拔管。

2 結(jié)果

手術(shù)15例，其中迷走膽管漏6例，腹腔鏡(5例)或開(kāi)腹(1例)漏口縫合；膽囊管漏5例，腹腔鏡下可吸收夾夾閉；未見(jiàn)明顯膽漏點(diǎn)3例，腹腔鏡下置管引流；膽總管損傷1例，遲發(fā)電灼傷，占膽總管3/4，腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽總管端端吻合。腹腔引流15例，引流2～4周拔管。發(fā)生肺部感染2例，經(jīng)抗感染5～7天治愈；切口感染2例，開(kāi)腹手術(shù)，經(jīng)換藥4～8天治愈；1例開(kāi)腹迷走膽管漏縫合后切口頑固疼痛，經(jīng)局部封閉和口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊(英太青)治愈。20例有隨訪記錄(包括1例膽總管損傷隨訪5年)，隨訪3～5年，無(wú)一例并發(fā)膽管狹窄及膽管炎。

3 討論

LC術(shù)中堅(jiān)持關(guān)鍵視野法可以明顯減少膽道損傷的發(fā)生率[1]。本組5例膽囊管殘端漏，1例膽總管漏，經(jīng)術(shù)后調(diào)看手術(shù)錄像發(fā)現(xiàn)均是用電凝鉤操作時(shí)太靠近相關(guān)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致熱傳導(dǎo)損傷，從而導(dǎo)致延遲性膽漏。膽道系統(tǒng)主要的變異分為血管變異和膽道變異，其中膽囊三角區(qū)是膽道系統(tǒng)變異最多見(jiàn)的區(qū)域。如果不能充分解剖分離，為了追求速度而盲目操作，可能會(huì)導(dǎo)致誤傷，引起膽漏[2]。對(duì)于術(shù)中不能確定是否有膽漏發(fā)生可能的患者，應(yīng)盡可能放置引流管引流。即使發(fā)生膽漏，只要沒(méi)有主要的膽道損傷，引流管引流通暢，一般引流2～4周均可治愈。本組10例膽漏經(jīng)原腹腔引流管引流治愈。對(duì)于沒(méi)有放置引流管者，如術(shù)后突發(fā)劇烈腹痛，或者發(fā)熱、腹脹，一定不能掉以輕心，想當(dāng)然地認(rèn)為是術(shù)后切口疼痛，應(yīng)立即做腹部B超或CT檢查，或腹腔穿刺明確診斷。影像學(xué)檢查中MRI對(duì)于膽道完整性的判斷具有重要的作用[3]。膽漏發(fā)生后作為術(shù)者應(yīng)該回憶手術(shù)過(guò)程，有無(wú)損傷膽總管或左右肝管的可能，有條件的醫(yī)院應(yīng)該調(diào)出手術(shù)錄像查看損傷的原因。診斷明確的膽漏而且沒(méi)有放置腹腔引流管者，應(yīng)該當(dāng)機(jī)立斷行手術(shù)治療。至于手術(shù)方式的選擇，我們的體會(huì)是首選腹腔鏡探查。對(duì)于膽漏中最常見(jiàn)的迷走膽管漏和膽囊管漏，一般可以在腔鏡下完成操作，縫合或夾閉漏口。如腔鏡發(fā)現(xiàn)膽總管損傷，可以及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。本組開(kāi)腹手術(shù)2例，1例是早期病例，發(fā)生膽漏后沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，直接選擇開(kāi)腹處理，為迷走膽管漏，術(shù)后出現(xiàn)切口頑固性疼痛，經(jīng)過(guò)多次切口封閉才治愈。另一例為膽總管電灼傷延遲穿孔，破口占據(jù)膽總管管徑3/4，在腔鏡下無(wú)法精確處理而選擇中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

本組5例延遲性膽漏經(jīng)B超穿刺引流而治愈。對(duì)于延遲性膽漏的處理原則是要排除主要膽管損傷可能，必要時(shí)行ERCP檢查，如果排除主要膽道損傷，只要能夠腹腔引流通暢，一般均能自愈，ERCP檢查后必要時(shí)置入鼻膽管引流可以促進(jìn)膽漏的早期愈合[4，5]。

總之，膽漏是LC術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生原因有多種，我們應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況決定個(gè)體化的治療方案，首選微創(chuàng)處理。如果微創(chuàng)處理無(wú)法達(dá)成目標(biāo)，要果斷中轉(zhuǎn)手術(shù)，防止發(fā)生不可控的嚴(yán)重后果發(fā)生。

1 Nijssen MA,Schreinemakers JM,van der Schelling GP,et al.Improving critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy by teaching interventions.J Surg Educ,2016,73(3):442-447.

2 李洪偉,劉璐慶,肖丹宇,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的診斷和治療.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(6)：557-558.

3 Francesco M,Valentina B,Stefano C.Bile leak after elective laparoscopic cholecystectomy:role of MR imaging.J Radiol Case Rep,2013,7(1):25-32.

4 Neven L,Alen B,Tajana P, et al.Biliary leakage after urgent cholecystectomy:optimization of endoscopic treatment.World J Gastrointest Endosc,2015,7(5):547-554.

5 詹世林,陳建雄,彭林輝,等.經(jīng)內(nèi)鏡膽管造影及鼻膽管引流處理腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(1)：38-39.

B

1009-6604(2017)10-0940-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.023

2016-09-12)

(修回日期：2017-01-18)

(責(zé)任編輯：王惠群)