腹腔鏡手術(shù)治療妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)26例報(bào)告

孫媛媛 湯麗榮

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科，北京 100006)

·臨床研究·

腹腔鏡手術(shù)治療妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)26例報(bào)告

孫媛媛 湯麗榮*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科，北京 100006)

目的探討腹腔鏡手術(shù)治療妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的經(jīng)驗(yàn)。方法2009年1月～2016年12月對(duì)26 例妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)急診行腹腔鏡手術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況，腹腔鏡下行囊腫剝除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)后早期妊娠患者黃體酮20～40 mg肌肉內(nèi)注射，1 次/d，連續(xù)3 d；中晚期妊娠患者硫酸鎂靜脈滴注，5 g/d，連續(xù)3 d。通過(guò)患者再次入院記錄、門(mén)診或電話(huà)隨訪(fǎng)妊娠結(jié)局。結(jié)果26 例均完成腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)11 例卵巢壞死行患側(cè)附件切除術(shù)，其余15 例行患側(cè)卵巢腫物剝除術(shù)。手術(shù)時(shí)間20～60 min，平均47.8 min。術(shù)中出血10～400 ml，平均88.8 ml。住院時(shí)間2～16 d，平均5.8 d。術(shù)后21 例(80.8%)保胎治療。術(shù)后26 例均未出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)癥狀，繼續(xù)妊娠至足月分娩，13 例順產(chǎn)，13 例剖腹產(chǎn)；新生兒出生后1、5 min Apgar評(píng)分8～10分。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)治療妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)對(duì)妊娠是安全的，但對(duì)于大囊腫、妊娠晚期患者手術(shù)困難。

妊娠； 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)； 妊娠結(jié)局

妊娠期是女性的特殊生理時(shí)期，妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)是不容忽視的急腹癥，如何正確處理是臨床上一個(gè)很棘手的問(wèn)題。妊娠期腹部增大，卵巢在腹腔內(nèi)的活動(dòng)余地增大，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的發(fā)生率較非孕期高2～3倍[1]。妊娠合并卵巢囊腫的并發(fā)癥發(fā)生率較非孕期高，也更容易發(fā)生破裂等并發(fā)癥，發(fā)生率為3%～5%，較非妊娠期增加3～5倍[2]。卵巢囊腫破裂后，會(huì)出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、腹膜炎、感染、感染中毒性休克，并可能導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫，甚至死胎，胎兒死亡率明顯升高[2]。在妊娠期這一特殊時(shí)期，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的處理與非妊娠期有顯著差別[3]，妊娠期卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)通常需要急診手術(shù)治療，但手術(shù)可能引起流產(chǎn)、早產(chǎn)。腹腔鏡治療妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的報(bào)道不多，缺乏對(duì)術(shù)后妊娠結(jié)局的隨訪(fǎng)[4～6]。本文回顧分析我院2009年1月～2016年12月26例妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)采用腹腔鏡手術(shù)治療的臨床資料，觀察妊娠結(jié)局，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組26 例，年齡22～39 歲，中位年齡26 歲。7～34 孕周，中位數(shù)14孕周；15 例早期妊娠(7～12孕周)，8 例為中期妊娠(14～20孕周)，3 例晚期妊娠(30孕周2例，34孕周1例)。初產(chǎn)婦17 例，經(jīng)產(chǎn)婦9 例。20 例術(shù)前1 周內(nèi)發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫，6 例術(shù)前4 周發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫。均有腹痛發(fā)作。14 例惡心嘔吐，其余患者無(wú)明顯消化道癥狀。21 例婦科查體發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，5例查體未發(fā)現(xiàn)明顯包塊。術(shù)前常規(guī)超聲檢查提示宮內(nèi)妊娠存活和存在盆腔包塊。術(shù)前血白細(xì)胞(7.2～15.8)×109/L，中位數(shù)9.5×109/L，其中12 例術(shù)前血白細(xì)胞高于正常[(9.5～15.8)×109/L]。確診到手術(shù)時(shí)間2～19 h，平均5.6 h。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：診斷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)明確，并簽署腹腔鏡知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腹部手術(shù)史；合并心肺疾病不能耐受腹腔鏡；妊娠足月。

1.2 方法

全身麻醉。消毒后留置尿管。先取平臥位，經(jīng)臍或臍上方切開(kāi)1 cm，從切開(kāi)處穿刺建立氣腹(氣腹壓力12 mm Hg)，置入10 mm trocar和30°腹腔鏡。探查腹腔改頭低腳高位，根據(jù)卵巢囊腫和子宮的位置，第二、三穿刺孔置入5 mm trocar，一般選擇左右下腹部相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)和反麥?zhǔn)宵c(diǎn)的部位，但要根據(jù)囊腫和子宮大小，調(diào)整1.5～2 cm。囊腫剝除術(shù)：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)卵巢未壞死者沿蒂部輕柔恢復(fù)囊腫位置，為防止栓子脫落，可以先結(jié)扎卵巢靜脈和動(dòng)脈。于囊腫壁最薄無(wú)血管處，切開(kāi)卵巢皮質(zhì)，吸凈囊液。提起卵巢皮質(zhì)邊緣，逐漸分離囊壁，直到囊壁完全游離出來(lái)，將囊壁取出。附件切除術(shù)：卵巢已壞死行患側(cè)附件切除術(shù)。超聲刀沿輸卵管峽部、卵巢固有韌帶和骨盆漏斗韌帶切除，斷端加固電凝。術(shù)中避免觸碰子宮。所有標(biāo)本術(shù)中送冰凍病理切片。術(shù)中常規(guī)行腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查及冰凍病理檢查。

術(shù)后處理：早期妊娠患者黃體酮20～40 mg肌肉內(nèi)注射，1 次/d，連續(xù)3 d；中晚期妊娠患者硫酸鎂靜脈滴注，5 g/d，連續(xù)3 d。術(shù)后密切觀察有無(wú)陰道流血、子宮收縮情況。通過(guò)患者再次入院記錄、門(mén)診或電話(huà)隨訪(fǎng)妊娠結(jié)局。

2 結(jié)果

囊腫直徑6～11 cm，其中≤10 cm 22例，>10 cm 4例。蒂扭轉(zhuǎn)180°～1080°，其中扭轉(zhuǎn)≤360°15 例，>360°～720° 9 例，扭轉(zhuǎn)1080° 2 例。囊腫呈黑紫色并壞死11 例，呈淺紫色15 例。11 例卵巢壞死行患側(cè)附件切除術(shù)，其余15 例行患側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)。手術(shù)時(shí)間20～60 min，平均47.8 min；術(shù)中出血10～400 ml，平均88.8 ml；住院時(shí)間2～16 d，平均5.8 d。腹水細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果顯示創(chuàng)傷間皮細(xì)胞，積血。術(shù)后病理：卵巢單純性囊腫12 例，卵巢黃體囊腫4 例，卵巢漿液性畸胎瘤2 例，卵巢漿液性囊腺瘤2 例，卵巢黏液性囊腺瘤2 例，卵巢單純性囊腫出血梗死2 例，黃體囊腫合并出血1 例，輸卵管系膜囊腫1 例。

26 例門(mén)診和電話(huà)隨訪(fǎng)至妊娠足月分娩。術(shù)后均未出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)癥狀，均繼續(xù)妊娠至足月分娩(順產(chǎn)13 例，剖宮產(chǎn)13 例)，新生兒均無(wú)畸形及窒息，新生兒出生后1、5 min Apgar評(píng)分8～10 分，新生兒體重3.10～4.21 kg，平均3.5 kg。

3 討論

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)是妊娠期的急癥，非孕期卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)生率2%，妊娠期高達(dá)11%～50%[1]。妊娠后孕婦內(nèi)分泌功能旺盛，囊內(nèi)容物增加，易造成卵囊破裂或扭轉(zhuǎn)[2]。孕晚期一旦卵巢囊腫嵌頓于盆腔，可能會(huì)堵塞產(chǎn)道，甚至造成梗阻性難產(chǎn)，造成胎兒窘迫并增加剖宮產(chǎn)率[3]，一旦確診需要立即手術(shù)。本組26 例均急診手術(shù)，未發(fā)生破裂出血或者腹膜炎等情況，主要依賴(lài)于臨床的快速和準(zhǔn)確診斷以及腹腔鏡手術(shù)及時(shí)處理。本組4例外院確診后轉(zhuǎn)診我院，確診后未立即手術(shù)，扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重造成壞死，11 例(42.3%)卵巢壞死行患側(cè)附件切除術(shù)，其余15 例行患側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)。

妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)我院以往采用開(kāi)腹手術(shù)較多，開(kāi)腹手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：直視下手術(shù)，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)短，對(duì)于妊娠晚期在處理扭轉(zhuǎn)囊腫的同時(shí)行剖腹產(chǎn)。然而隨著技術(shù)進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)安全性和有效性得到國(guó)內(nèi)外研究印證。蔣成芳等[7]報(bào)道腹腔鏡手術(shù)治療妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)6 例(年齡23～31 歲，平均27 歲；囊腫直徑范圍5～12 cm；初產(chǎn)婦5 例，經(jīng)產(chǎn)婦1 例)，5 例行患側(cè)附件切除術(shù)，1 例行患側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后均無(wú)腹痛及陰道流血，未發(fā)生感染，切口愈合佳；所有患者均足月分娩，其中1 例因持續(xù)性枕橫位行剖宮產(chǎn)，1 例知情選擇剖宮產(chǎn)，其余均順利分娩，新生兒健康狀況良好。本研究顯示26 例術(shù)后均未出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)癥狀，均繼續(xù)妊娠至足月分娩，新生兒健康。Minig等[8]報(bào)道13 例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)(孕周5～12 孕周，中位數(shù)7 孕周)接受腹腔鏡手術(shù)，均未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥和自然流產(chǎn)，無(wú)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、先天性缺陷或新生兒并發(fā)癥。Mathevet等[9]報(bào)道47例腹腔鏡治療妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，其中46例無(wú)明顯并發(fā)癥，1例術(shù)后4 d發(fā)生流產(chǎn)。在胚胎發(fā)育處于穩(wěn)定期，子宮未過(guò)度增大，腹腔鏡下視野清楚，腹腔鏡手術(shù)治療妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)是安全有效的。然而，對(duì)于妊娠晚期卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)建議選擇開(kāi)腹手術(shù)，同期行卵巢囊腫手術(shù)和剖宮產(chǎn)，因?yàn)樽訉m占據(jù)腹腔空間，腹腔鏡手術(shù)十分困難，術(shù)后患者可能再次剖宮產(chǎn)?？梢?jiàn)，腹腔鏡手術(shù)操作的順利與否常常受到子宮和卵巢尺寸的影響，手術(shù)成功與否直接影響術(shù)后妊娠結(jié)局，要掌握嚴(yán)格適應(yīng)證。

腹腔鏡手術(shù)治療妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)在一定條件下可保留卵巢。張斌等[10]對(duì)62 例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)(蒂扭轉(zhuǎn)180°～1080°，其中<360° 19 例，360°～720° 21 例，>720° 22 例；顏色紫黑色26 例，紫色或正常36 例)行腹腔鏡下高位結(jié)扎卵巢動(dòng)、靜脈，再將扭轉(zhuǎn)的卵巢復(fù)位，剔除卵巢囊腫，均成功保留患側(cè)卵巢。術(shù)后無(wú)血栓形成、感染等。術(shù)后l～3個(gè)月性激素水平恢復(fù)正常，6～43個(gè)月43 例患側(cè)卵巢有排卵。其中12 例孕婦，無(wú)流產(chǎn)，1 例早產(chǎn)，其余患者均足月分娩，母兒預(yù)后好?？梢?jiàn)，在較大的中心醫(yī)院，術(shù)后良好隨訪(fǎng)，患者有相關(guān)意愿可以在卵巢缺血情況下保留附件，但術(shù)前要充分與患者溝通知情，術(shù)中為防止栓子脫落，可以先結(jié)扎卵巢靜脈和動(dòng)脈，再沿蒂部輕柔恢復(fù)囊腫位置，術(shù)后要密切觀察病情和隨訪(fǎng)。

術(shù)前急診超聲對(duì)于診斷有重要意義。本組術(shù)前超聲陽(yáng)性率100%，診斷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)及時(shí)準(zhǔn)確，還可以判斷卵巢血運(yùn)，對(duì)于妊娠合并闌尾炎、子宮漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)、子宮肌瘤變性有一定鑒別診斷的意義。結(jié)合腹痛等臨床表現(xiàn)，B超提示有卵巢囊腫和宮內(nèi)妊娠時(shí)，應(yīng)高度懷疑妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的可能[11]。

綜上，腹腔鏡手術(shù)治療妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)對(duì)妊娠是安全的，妊娠結(jié)局未受影響，但對(duì)于大囊腫、妊娠晚期患者手術(shù)困難，術(shù)前要有充分準(zhǔn)備和預(yù)判。

1 Ganer Herman H, Shalev A, Ginat S, et al. Clinical characteristics of adnexal torsion in premenarchal patients. Arch Gynecol Obstet,2016,293(3):603-608.

2 Ganesh D, Rajkumar A, Rajkumar JS, et al. Ruptured ectopic pregnancy with contralateral ovarian serous cyst adenoma torsion: laparoscopic management of double trouble. Case Rep Obstet Gynecol,2016,2016(8):2980941.

3 Asfour V, Varma R, and Menon P. Clinical risk factors for ovarian torsion. J Obstet Gynaecol,2015,35(7):721-725.

4 王巧娥.妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)15例.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(電子版),2014,14(20):54-55.

5 周洪友,陳 丹.孕28+3周合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)行腹腔鏡手術(shù)1例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015,15(9):855-856.

6 張麗寧.腹腔鏡保留卵巢與切除卵巢治療卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的對(duì)照研究.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2014,9(13):61-62.

7 蔣成芳,虞麗相.腹腔鏡手術(shù)治療妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)6例臨床分析.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(連續(xù)型電子期刊), 2014,14(29):220.

8 Minig L, Otano L, Cruz P, et al. Laparoscopic surgery for treating adnexal masses during the first trimester of pregnancy. J Minim Access Surg,2016,12(1):22-25.

9 Mathevet P, Nessah K, Dargent D, et al. Laparoscopic management of adnexal masses in pregnancy: a case series. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2003,108(2):217-222.

10 張 斌, 郭 艷,李靜靜.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)保留卵巢腹腔鏡手術(shù)62例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014,14(7):600-602.

11 Ogul H, Havan N, Pirimoglu B, et al. Prenatal and postnatal ultrasonographic findings of the torsioned ovarian cyst: a case report and brief literature review. Int Surg,2015,100(3):514-517.

Experienceof26CasesofLaparoscopicSurgeryforPedicleTorsionofOvarianCystwithPregnancy

SunYuanyuan,TangLirong.

DepartmentofGynecology,BeijingObstetricsandGynecologyHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100006,China

TangLirong,E-mail:tlr1225@sina.com

ObjectiveTo investigate the experience of laparoscopic surgery for pedicle torsion of ovarian cyst with pregnancy.MethodsA retrospective analysis was made on 26 cases of pregnancy complicated with pedicle torsion of ovarian cyst receiving emergency laparoscopic surgery from January 2009 to December 2016 in our hospital. After the establishment of pneumoperitoneum, laparoscopic cyst dissection or accessory resection of the affected side was performed according to intraoperative conditions. Patients with early pregnancy were given progesterone 20-40 mg intramuscular injection, once a day for 3 days. Patients with late pregnancy were given intravenous drip of magnesium sulfate, 5 g daily for 3 days. The pregnancy outcome was recorded by readmission records, outpatient visits, or telephone follow-ups.ResultsLaparoscopic surgery was performed in all the 26 patients. During operation, 11 patients with ovarian necrosis underwent affected side resection, and the remaining 15 patients underwent enucleation of the affected ovary. The operation time was 20-60 min (average, 47.8 min). The intraoperative bleeding was 10-400 ml (average, 88.8 ml). The hospitalization time was 2-16 d (average, 5.8 d). There were 21 cases of postoperative tocolytic therapy (80.8%). All the 26 patients had no symptoms of miscarriage or premature delivery. They continued to term delivery, including 13 cases of spontaneous labor and 13 cases of caesarean section. The newborns were healthy, with 1- and 5-min Apgar scores of 8-10 points.ConclusionsIt is safe to treat the pregnancy complicated with pedicle torsion of ovarian cyst by laparoscopic surgery. Surgery is difficult for large cysts and late pregnancy.

Pregnancy; Pedicle torsion of ovarian cyst; Pregnancy outcome

A

1009-6604(2017)12-1091-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.12.011

*通訊作者，E-mail：tlr1225@sina.com

2017-09-28)

2017-10-17)

李賀瓊)