微創(chuàng)復(fù)合式冠狀動脈血運重建術(shù)現(xiàn)況及進(jìn)展*

管志遠(yuǎn) 綜述 張 喆 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科，北京 100083)

·文獻(xiàn)綜述·

微創(chuàng)復(fù)合式冠狀動脈血運重建術(shù)現(xiàn)況及進(jìn)展*

管志遠(yuǎn) 綜述 張 喆**審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科，北京 100083)

微創(chuàng)復(fù)合式冠狀動脈血運重建術(shù)是將冠狀動脈旁路移植術(shù)和經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)聯(lián)合，用于解決特定的冠狀動脈多支病變，理論上具有優(yōu)于傳統(tǒng)冠狀動脈旁路移植手術(shù)和經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)的優(yōu)點，但對微創(chuàng)復(fù)合式冠狀動脈血運重建術(shù)的優(yōu)勢缺乏隨機(jī)對照研究證實，本文對微創(chuàng)復(fù)合式冠狀動脈血運重建術(shù)的基本定義和原理，適應(yīng)證，手術(shù)方式選擇，現(xiàn)存的問題進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

微創(chuàng)復(fù)合式冠狀動脈血運重建術(shù)； 小切口冠狀動脈旁路移植手術(shù)； 經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)

微創(chuàng)復(fù)合式冠狀動脈血運重建術(shù)又稱微創(chuàng)雜交血運重建技術(shù)、微創(chuàng)冠狀動脈雜交手術(shù)(minimally invasive hybrid coronary revascularization, MIHCR)，將經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)與小切口冠狀動脈旁路移植手術(shù)(minimally invasive coronary artery bypass graft, MICAB)結(jié)合，為冠狀動脈多支病變的處理提供一個可靠的選擇。MIHCR首次文獻(xiàn)報道見于20世紀(jì)90年代中期[1]。MIHCR有助于減輕手術(shù)痛苦程度和康復(fù)時間。PCI是繼心內(nèi)科藥物治療后出現(xiàn)的治療冠狀動脈硬化性心臟病(冠心病)心肌缺血的主要方法之一。內(nèi)外科發(fā)展的軌跡實際上越來越趨于融合。正是基于外科手術(shù)和內(nèi)科介入在冠狀動脈血運重建方面各自的局限性,作為融合內(nèi)外科最新技術(shù)的MIHCR應(yīng)運而生。本文對MIHCR的基本定義和原理，適應(yīng)證，手術(shù)方式選擇，現(xiàn)存的問題進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

1 MIHCR的定義[2]

MIHCR是將MICAB和PCI按照同期或分期的手術(shù)順序完成病變血管的血運重建。在分期手術(shù)中，若先行MICAB則需要術(shù)后5～7 d再行PCI，如果患者先行PCI，術(shù)后1～2周再行MICAB[3]。

2 MIHCR的優(yōu)勢

MIHCR的優(yōu)勢：①乳內(nèi)動脈血管橋的遠(yuǎn)期通暢率明顯優(yōu)于冠狀動脈支架與其他類型血管橋, 10年內(nèi)血管的通暢率>98%[3]。1986年Loop等[4]將同時接受左前降支-乳內(nèi)動脈(left anterior descending-internal mammary artery，LAD-IMA)、非前降支-靜脈橋移植的患者與只接受靜脈橋旁路移植的患者進(jìn)行比較，10年生存率：對于單支血管病變，IMA移植(93.4%)vs.大隱靜脈(SVG)(88.0%)；對于兩支血管病變,IMA移植(90.0%)vs. SVG(79.5%)；對于三支病變的冠狀動脈血管，IMA移植(82.6%)vs.SVG(71.0%)。 此外，Alexander等[5]通過血管造影觀察大隱靜脈移植中期(1～1.5年)狹窄率≥75%，血流阻滯率高達(dá)46%。②冠狀動脈支架表現(xiàn)較低的血栓形成風(fēng)險[6],最新一代的藥物洗脫支架具有較好抗血栓和抗再狹窄。③隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，諸如MICAB、不停跳冠狀動脈旁路移植(off-pump coronary artery bypass graft,OPCAB)、胸腔鏡輔助下冠狀動脈旁路移植以及機(jī)器人輔助下冠狀動脈旁路移植手術(shù)等有助于減輕圍手術(shù)期疼痛和康復(fù)時間。

3 手術(shù)適應(yīng)證

①冠狀動脈前降支近端病變鈣化嚴(yán)重不宜放置支架，但血管遠(yuǎn)端無明顯狹窄；②無阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療禁忌證，如凝血障礙、嚴(yán)重消化系統(tǒng)潰瘍等；③對于高齡與高?；颊?，如果合并左心室功能嚴(yán)重受損，慢性腎疾病，嚴(yán)重頸動脈病變等，MIHCR可作為常規(guī)冠狀動脈旁路移植術(shù)的替代，可避免正中開胸感染風(fēng)險[7～9]；④冠狀動脈非前降支病變不適合行冠狀動脈介入手術(shù)或不適合行靜脈血管橋旁路移植術(shù)的患者。

4 手術(shù)順序選擇

MIHCR可以同期或分期進(jìn)行，因其所使用手術(shù)場地的變化也可稱為一站式和分站式。

同期手術(shù)較分期手術(shù)而言，可以一次性解決病人的冠狀動脈病變，即完全再血管化，減少圍手術(shù)期費用，但必須要在雜交手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。同期手術(shù)若先行MICAB，可為心肌提供血液供應(yīng)，對其余冠狀動脈行PCI將較為安全。同時，若乳內(nèi)動脈血管橋效果不佳，可通過介入治療及時發(fā)現(xiàn)并糾正。同期手術(shù)也存在問題：預(yù)防手術(shù)出血與防止支架內(nèi)栓塞的矛盾。現(xiàn)在多采用阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板的治療方式，但是在此基礎(chǔ)上經(jīng)行MICAB存在大出血的風(fēng)險。反之，患者在PCI后存在較高栓塞的風(fēng)險。目前，對于抗血小板藥物與肝素拮抗劑魚精蛋白的使用上尚無明確的治療指南參考。

分期手術(shù)對于醫(yī)院的手術(shù)室無特殊要求。ACCF/AHA指南[10]中推薦先行LAD-LIMA移植術(shù)。這種手術(shù)方式方便在MICAB后進(jìn)行充分的肝素中和來減少圍手術(shù)期出血。術(shù)后對LIMA和LAD造影可明確靶血管和橋血管的通暢情況，但存在非前降支病變血管在圍手術(shù)期發(fā)生缺血的風(fēng)險。此外，若介入手術(shù)失敗后，再次行冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)風(fēng)險將增加。若先行PCI，則可及時開通回旋支與右側(cè)冠狀動脈，減少心臟缺血風(fēng)險，但同樣面臨同期手術(shù)中使用抗血小板藥物的困境，此外，CABG造成的炎癥反應(yīng)及術(shù)前停止抗血小板藥物會增加支架內(nèi)血栓發(fā)生率。楊航等[11]對比研究分站式冠狀動脈血運重建術(shù)和OPCAB，前者在術(shù)后呼吸機(jī)使用時間[(7.9±4.8)h vs.(21.6±35.9)h，P<0.01] 、監(jiān)護(hù)室時間 [(29.6±20.8)h vs.(47.5±38.3)h，P<0.01]、圍手術(shù)期紅細(xì)胞使用量[(0.59±1.48)U vs.(2.82±3.81)U，P<0.01]均顯著短于/低于后者，圍手術(shù)期死亡率、心肌梗死發(fā)生率以及切口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生率與OPCAB相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

5 手術(shù)方式選擇

MIHCR的旁路移植手術(shù)有以下4種基本術(shù)式：①全麻左前外側(cè)切口；②全麻胸腔鏡輔助下左前胸部小切口(left anterior small thoracotomy，LAST) ；③連續(xù)硬膜外麻醉清醒狀態(tài)下LAST；④全麻胸骨中下段小切口[12]。全麻胸骨中下段小切口是第4或第5肋間行前側(cè)小切口或胸側(cè)壁切口，在非停跳的心臟下行LAD-LIMA旁路血管吻合。這種技術(shù)的一個限制是，患者需要能夠忍受單側(cè)肺通氣。對于無法忍受單側(cè)肺通氣和體形較大的患者不適合上述手術(shù)方式。此外，該術(shù)式可能存在廣泛的胸壁內(nèi)陷風(fēng)險，進(jìn)而可導(dǎo)致術(shù)后劇烈疼痛。胸腔鏡小切口不適合較小的心胸比患者，因為他們可能不能耐受心臟位移和心臟充盈壓減少。近年來，隨著手術(shù)機(jī)器人的使用，可在無胸部切口的條件下完成左側(cè)乳內(nèi)動脈的游離并與前降支吻合，但因設(shè)備過于昂貴，該術(shù)式不具備推廣條件，而且這種術(shù)式對患者單側(cè)肺通氣耐受程度相對要求較高。對于回旋支、對角支及右側(cè)冠狀動脈的旁路移植術(shù)，可采用相應(yīng)的胸骨旁正中小切口，劍突下小切口等切口方式，從而避免傳統(tǒng)正中切口的巨大創(chuàng)傷。

此外,血管吻合方式包括連續(xù)、間斷或聯(lián)合縫合方式，關(guān)鍵是動脈內(nèi)皮的準(zhǔn)確對合，避免血管橋兩個邊緣誤縫入吻合口內(nèi)?？p合過程注意縫線張力適中，過低會出現(xiàn)吻合口漏，過高會縮小吻合口。

MICAB進(jìn)展有以下幾個方面。①手術(shù)徑路微創(chuàng)化：1996年美國人Cosgrove完成第1例胸骨旁徑路微創(chuàng)主動脈瓣手術(shù)，通過切除第3、4根肋軟骨有效避免胸骨正中劈開，現(xiàn)在MICAB一般采用左前外側(cè)小切口，該術(shù)式經(jīng)第4或第5肋間進(jìn)胸(必要時切除相應(yīng)的肋軟骨)，利用特殊的胸壁撐開器，直視下完成左側(cè)胸廓內(nèi)動脈的獲取，經(jīng)肋間切口置入心臟穩(wěn)定器固定心臟，完成冠狀動脈和橋路血管的吻合。該術(shù)式優(yōu)點是胸壁創(chuàng)傷小，不需要體外循環(huán)，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后早期LAD-LIMA血管橋通暢率95%～97%[6～8]；缺點是顯露較差，為便于取橋，胸壁撐開的幅度往往較大，胸壁牽拉較重，患者術(shù)后切口疼痛程度較傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)明顯更重。②體外循環(huán)的微創(chuàng)化:微創(chuàng)小切口旁路移植一般是在跳動的心臟上進(jìn)行，減少出血及神經(jīng)系統(tǒng)和肺部并發(fā)癥等，但是心臟停搏技術(shù)的發(fā)展，為術(shù)者提供靜止、無血的術(shù)野，為精確吻合創(chuàng)造良好的條件，所以更多的外科醫(yī)生選擇體外循環(huán)下停搏冠狀動脈旁路移植作為冠狀動脈血運重建的常規(guī)術(shù)式，而且兩者對患者遠(yuǎn)期通暢率無明顯差異。

6 抗血小板及抗凝治療方案

6.1 抗血小板方案

MIHCR主要是由MICAB和PCI兩部分組成，兩部分需要凝血狀態(tài)不同。對于分期手術(shù)患者，通常是先行MICAB[13]后使用阿司匹林后，在確認(rèn)沒有明顯圍手術(shù)期出血的風(fēng)險后，術(shù)后4 h使用氯吡格雷。如果先行PCI，雙聯(lián)抗血小板藥物一般要先在PCI術(shù)前服用，并在術(shù)后持續(xù)使用直至MICAB。同期手術(shù)患者一般在MICAB完成后即給予1次負(fù)荷劑量氯吡格雷[14]。另外一種方式是在誘導(dǎo)麻醉或手術(shù)中給予一次負(fù)荷劑量的氯吡格雷。

6.2 抗凝方案

在MICAB中，肝素抗凝劑使用劑量為1.5～2.0 mg/kg,肝素一般注射后3 min起效，維持活化凝血時間(activated coagulation time,ACT)>300 s，ACT數(shù)值偏低可能與肝素用量不足或抗凝血酶水平低下有關(guān)。若肝素劑量>500 U/kg而患者ACT依然偏低，需要輸入新鮮冰凍血漿提高抗凝血酶水平，以克服肝素耐受。此外,30 min檢查一次ACT，ACT在正常范圍內(nèi),每小時追加起始劑量的1/3。手術(shù)結(jié)束使用魚精蛋白中和肝素，每100 U起始量的肝素給予1 mg魚精蛋白(總劑量≤3 mg/kg),肝素-魚精蛋白復(fù)合物激活補體可能會導(dǎo)致低血壓，需要使用鈣拮抗劑，魚精蛋白使用根據(jù)ACT，若ACT延遲或出血過多可能發(fā)生肝素反跳，需要增加魚精蛋白劑量。此外，Kon等[15]在一站式復(fù)合式冠狀動脈血運重建術(shù)中并未使用魚精蛋白逆轉(zhuǎn)患者凝血狀態(tài)，可能與微創(chuàng)小切口有關(guān)。

7 術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果

Hu等[16]報道術(shù)后平均隨訪18個月,MIHCR相對于體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)表現(xiàn)出更低的主要心腦血管不良事件發(fā)生率(99.0% vs. 90.4%，P=0.03)。Shen等[14]研究術(shù)后3年內(nèi)主要心血管不良事件發(fā)生率，MIHCR明顯低于CABG(6.4% vs. 22.7%,P<0.001),在心肌梗死、神經(jīng)損傷、死亡等方面表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(0 vs. 2.13%，P=0.062 1.42% vs. 6.38%,P=0.083；0.71% vs. 2.84%P=0.344)。Modrau等[17]對87例MIHCR術(shù)后1年行冠狀動脈造影，符合FitzGibbon 血管通暢評分A級占84%(75/89),B級占13%(12/89 )，0級占 2%(2/89)。高卿等[18]對比分站式冠狀動脈血運重建術(shù)與OPCAB圍手術(shù)期和術(shù)后3個月情況，其中分站式冠狀動脈血運重建術(shù)的手術(shù)時間、出血量、使用呼吸機(jī)時間、監(jiān)護(hù)室時間[(124.8±22.2) min vs. (211.8±28.2) min,P=0.000；(144.5 ± 117.1) ml vs. (480.0±261.3) ml，P=0.000；(8.3±4.6) h vs．(13.6±9.3) h,P=0.007, (26.4±15.6) h vs．(51.0±40.0) h，P=0.003)]均優(yōu)于OPCAB，且隨訪3個月無再發(fā)腦梗死、心肌梗死、腎功能衰竭，也無明顯心絞痛癥狀。

此外，近些年出現(xiàn)的機(jī)器人復(fù)合式冠狀動脈血運重建術(shù)表現(xiàn)出良好的前景，楊明等[19]隨訪一站式機(jī)器人手術(shù)后35例，術(shù)后動脈橋血流量為(36.0±22.5)ml/min，支架植入時動脈橋血管造影檢查通暢率為100%，隨訪6～62個月，34例橋血管和支架保持通暢，無心絞痛和主要心腦血管不良事件發(fā)生。

8 存在問題

①生存率問題：現(xiàn)有的臨床研究認(rèn)為CABG與MIHCR生存率無明顯差異。Gasior等[20]對MIHCR和CABG進(jìn)行隨機(jī)對照研究：200例通過血管造影證實多支冠狀動脈病變，包括前降支近端和非前降支至少1支明顯(>70%)血管病變，這些患者分別行MICHR和CABG,在術(shù)后1年的隨訪中，2組具有相似的全因死亡率。②住院費用：MICHR與CABG在住院費用方面無明顯差異。因MICHR患者術(shù)后在重癥監(jiān)護(hù)室時間、住院時間較傳統(tǒng)旁路移植術(shù)短，所以術(shù)后費用低于CABG，但因術(shù)中費用明顯高于CABG，所以總體上兩者費用無明顯差別。③MIHCR依然缺乏充分的臨床隨機(jī)對照研究證實其手術(shù)的效果及預(yù)后情況。④MIHCR相對于CABG手術(shù)難度較高，因此，對于心臟外科醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線相應(yīng)增長。

9 總結(jié)

MIHCR作為一種新穎的手術(shù)技術(shù)，將MICAB和PCI兩者優(yōu)勢結(jié)合在一起，且已經(jīng)被證實可以降低患者病死率及1年內(nèi)主要心血管不良事件發(fā)生率[21]，特別是對心臟內(nèi)、外科均為高風(fēng)險的冠心病患者，如高齡、左心功能不良、腎功能不全、慢性阻塞性肺病等，依然存在手術(shù)費用較高，生存率與CABG無差異等問題。此外，因為新一代支架在遠(yuǎn)期通暢率不斷提高使傳統(tǒng)外科治療受到很大沖擊，所以如何使MIHCR被患者了解并認(rèn)同還值得進(jìn)一步思考。

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(修回日期：2016-09-12)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

The Current Situation and Progress of Minimally Invasive Integrated Coronary Revascularization

GuanZhiyuan,ZhangZhe.

DepartmentofCardiacSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

ZhangZhe,E-mail:zhangzhe@bjmu.edu.cn

Minimally invasive hybrid coronary revascularization; Minimally invasive coronary artery bypass graft; Percutaneous coronary intervention

Indentifying smooth muscle specific proteins as biomarkers for early diagnosis of acute aortic dissection(項目編號：A75510-03)

A

1009-6604(2017)01-0076-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.01.021

2016-04-19)

**通訊作者，E-mail:zhangzhe@bjmu.edu.cn

【Summary】 Minimally invasive hybrid coronary revascularization (MIHCR) represents a minimally invasive revascularization strategy that combines coronary artery bypass graft (CABG) surgery with percutaneous coronary intervention (PCI). Although MIHCR is better than coronary artery bypass graft surgery in theory, there is no useful randomized controlled trial to prove the advantage of MIHCR in recent medical papers. In this paper, we reviewed different aspects of MIHCR, such as basic definitions, basic rationale, indications, operation selection and current problems.