戴靜 尚芬蘭 葛曉琴 徐晶晶 楊濤 何畏

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京 210029

隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥成為了繼心臟病、高血壓和糖尿病后又一威脅人類健康的慢性疾病。2005年全世界預(yù)計(jì)有3.23億人患有骨質(zhì)疏松，至2050年該數(shù)值預(yù)計(jì)會(huì)達(dá)到15.5億[1]。2003年，我國(guó)約有2.0243億老人患有骨質(zhì)疏松癥，2050年預(yù)計(jì)達(dá)到4億人[37]。據(jù)估計(jì)，2010年我國(guó)大約發(fā)生了233萬(wàn)例骨質(zhì)疏松性骨折，花費(fèi)約94.5億美元[6]。骨質(zhì)疏松癥已成為危害公眾健康，增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要問(wèn)題。骨質(zhì)疏松癥易導(dǎo)致脆性骨折的發(fā)生，大量研究顯示，初次骨折后依然存在二次骨折的風(fēng)險(xiǎn),雖然骨質(zhì)疏松會(huì)增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)值，但罹患脆性骨折的最好預(yù)測(cè)因素是先前患有骨折[36]。初次髖部骨折后5年內(nèi)，患者死亡率為45.5%，而二次髖部骨折的一年和五年死亡率分別為24.1%、66.5%[35]。初次骨折后，再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)高，二次骨折者的死亡風(fēng)險(xiǎn)升高55%[8]。在初次骨折病人住院期間，對(duì)其進(jìn)行再次髖部骨折的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的教育有助于預(yù)防再次髖部骨折，預(yù)防再次髖部骨折易于初次骨折。探討二次骨折相關(guān)因素，采取相應(yīng)的干預(yù)措施對(duì)預(yù)防二次髖部骨折、提高人群健康具有重要意義。現(xiàn)將相關(guān)因素研究進(jìn)展予以綜述。

1 二次髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)

不同地區(qū)，不同人群的骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率及分布狀況不同，國(guó)內(nèi)外對(duì)二次髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)展了多項(xiàng)研究。結(jié)果顯示二次骨折中以髖部二次骨折最多見(jiàn)，約占半數(shù)以上。有的研究認(rèn)為初次骨折后一年內(nèi)發(fā)生二次髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)高，但有的研究顯示二次髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)是逐年上升的[38]。

英國(guó)學(xué)者T.M.Lawrance1999年5月至2007年的前瞻性研究中，納入了就診于諾丁漢大學(xué)醫(yī)院的5306例患者，280例發(fā)生二次髖部骨折，235例為女性，其中131例(47%)發(fā)生于初次骨折后的12個(gè)月內(nèi)。初次骨折后8.5年的二次髖部骨折的累積風(fēng)險(xiǎn)為7.8%。而2000至2010年英國(guó)一項(xiàng)在全國(guó)范圍的研究顯示，納入的30516例≥50歲的髖部骨折患者中，一年內(nèi)髖部或非髖部二次骨折的發(fā)生率分別是2.7%和8.4%。5年后分別增加至14.7%和32.5%[38-39]。北歐地區(qū)的Nymark T等[40]在丹麥菲英郡1994年至2004年的回顧性研究中，50歲及以上的9990例初次髖部骨折患者中868例(8.7%)患者發(fā)生了二次骨折，其中700例為女性，168例男性。男女初次骨折的平均年齡分別為75.7歲和80.9歲，再次骨折的平均年齡分別為77.6歲和83.3歲。初次骨折后一年內(nèi)，男性二次骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)從最初3個(gè)月的73/1000(人×年)降至8/1000(人×年)。女性患者由116/1000(人×年)降至15/1000(人×年)。男性50%的二次髖部骨折發(fā)生于骨折后12個(gè)月內(nèi)，女性則是19個(gè)月內(nèi)。美國(guó)最近一項(xiàng)研究表明，2009年全美66歲及以上發(fā)生髖部、肩部或腕部骨折的人群骨折后一年內(nèi)再次骨折率高達(dá)4.3%[2]。在273330例骨折患者中，11885(4.3%)人在一年內(nèi)發(fā)生了髖部、肩部或腕部的二次骨折。無(wú)論初次骨折類型，二次骨折中以髖部最多見(jiàn)，一年內(nèi)發(fā)生率為7386/100000(人×年)。

亞洲地區(qū)日本和我國(guó)臺(tái)灣也有相關(guān)研究，Hagino H等[3]在2006年1月至2007年12月對(duì)日本五大地區(qū)25家醫(yī)院就診的2328例65歲及以上髖部骨折女性的調(diào)查顯示153例發(fā)生了二次骨折，77例為二次髖部骨折，二次骨折發(fā)生率為70/1000(人×年)，其中，二次髖部骨折為34/1000(人×年)，66例(43.1%)發(fā)生于6個(gè)月內(nèi)，88例發(fā)生在8個(gè)月內(nèi)。Shen SH等[41]的研究納入了臺(tái)灣2004年至2007年發(fā)生初次脆性髖部骨折的87415例患者。在為期7年的觀察性調(diào)查中，發(fā)生脆性二次髖部骨折8027例(9.18%)，其中女性6317例，男性1710例。每年二次髖部骨折發(fā)生數(shù)從2004年1154例增至2007年3121例。二次髖部骨折人群的死亡風(fēng)險(xiǎn)是一次髖部骨折的1.6～2.2倍。

不同地區(qū)、不同人群的二次髖部骨折的發(fā)生率及好發(fā)時(shí)間存在差異，而我國(guó)大陸地區(qū)尚缺乏對(duì)二次髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)因素的大范圍，多中心，大樣本調(diào)查研究。

2 二次髖部骨折相關(guān)因素

2.1 初次骨折類型

初次骨折主要包括：股骨近端骨折，橈骨遠(yuǎn)端骨折，肱骨近端骨折，椎骨骨折。Bynum等在全美的觀察性隊(duì)列研究表明，無(wú)論哪種類型的初次骨折，其后一年內(nèi)發(fā)生二次骨折的風(fēng)險(xiǎn)相似，273330例患者中11885例發(fā)生二次骨折，初次腕部、肱骨、股骨骨折患者中二次髖部骨折率分別為43%、52%、65%。二次骨折類型分布相似，以髖部骨折最多見(jiàn)，約58%的二次骨折為髖部骨折，161072例初次髖部骨折患者中一年內(nèi)發(fā)生再次髖部骨折者5739例[2]。美國(guó)學(xué)者 Schousboe J T等[42]的前瞻性研究中,7417例≥65歲合并非創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)骨折史的女性在平均10.1年的觀察中有659例發(fā)生二次髖部骨折。校正年齡和骨密度后，二次髖部骨折的的總風(fēng)險(xiǎn)比HR為1.12(95%CI:0.92～1.38)，但發(fā)生在7年內(nèi)的二次髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)比HR為1.39(95%CI:1.08～1.79)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在校正了吸煙、體重指數(shù)、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、健康水平等其他相關(guān)因素后，總風(fēng)險(xiǎn)HR比仍為1.12(95%CI:0.91～1.37)，7年內(nèi)的二次髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)比升至1.42(95%CI:1.09～1.84),腕關(guān)節(jié)骨折史對(duì)預(yù)測(cè)7年后發(fā)生二次髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)不具有意義(HR=0.81 95%CI:0.57, 1.14)。Mitchell P J[33]指出臨床上約68%的錐體骨折漏診，錐體骨折的病人往往伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，發(fā)現(xiàn)潛在的有二次骨折高風(fēng)險(xiǎn)的椎骨骨折的病人，從而早期藥物治療具有重要意義。

2.2 性別與年齡

日本研究發(fā)現(xiàn)65歲及以上髖部骨折的女性發(fā)生再次髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的4倍，而65～74歲年齡組的老年女性的相對(duì)危險(xiǎn)度RR高達(dá)18.6，75～84歲組、85～94歲組和≥95歲組的RR分別為3.3、1.5和1.9[3]。挪威的NOREPOS回顧性研究中，1998～2008年共有93123例≥50歲的髖部骨折患者，女性占71%。2006～2008年間，約15%的女性和10%的男性病例發(fā)生了二次髖部骨折，年齡校正后的女性的二次髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)比HR為2.5(95%CI:2.5～2.6)，而男性則是4.6(95%CI:4.5～4.7)，該研究中男性發(fā)生二次髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)更高，也許與初次骨折后醫(yī)生更重視女性的抗骨質(zhì)疏松治療有關(guān)[49]。但2014年的一項(xiàng)Meta分析中納入22項(xiàng)研究、2154例病例、24859例對(duì)照，涵蓋美國(guó)、英國(guó)、韓國(guó)、日本、香港等11個(gè)國(guó)家或地區(qū)，分析得出女性是二次髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素(OR,1.46;95%CI%,1.29～1.66)[43]。

由于男性與女性發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的差異，骨質(zhì)疏松患者多見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女及老年男性[7]。國(guó)內(nèi)研究中初次骨折人群女性樣本含量往往多于男性，然而無(wú)論男性還是女性，高齡髖部骨折后再骨折的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有顯著性差異[4]。這與國(guó)外大樣本調(diào)查最新研究結(jié)果一致，粗分析時(shí)女性比男性的二次骨折發(fā)生率高，應(yīng)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型后，85歲以下男性及女性的風(fēng)險(xiǎn)概率區(qū)間有部分重疊，二次骨折的風(fēng)險(xiǎn)相似[2]。

時(shí)間上，日本研究表明再次骨折多發(fā)生在初次骨折后的一年內(nèi)，51.9%的髖部二次骨折發(fā)生在初次髖部骨折后6個(gè)月內(nèi)，而62.3%發(fā)生在8個(gè)月內(nèi)[3]。丹麥一項(xiàng)研究中50%的再次骨折男性發(fā)生在初次骨折后12個(gè)月內(nèi)，女性則在19個(gè)月內(nèi)[10]。美國(guó)對(duì)65歲以上老人調(diào)查顯示，除了初次髖部或肱骨近端骨折的85歲以上男性，再次骨折風(fēng)險(xiǎn)均隨年齡增高[2]。任延輝等人報(bào)道年齡>70歲組再次骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著高于年齡≤70歲組[9]。年齡上，日本報(bào)道65～75歲的老年女性二次髖部骨折相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高(RR=18.6)[3]，而英國(guó)一項(xiàng)研究顯示55～64歲的男性和女性的二次髖部骨折相對(duì)危險(xiǎn)度RR分別為26.5(95%CI:3.5～201.5)和45.3(95%CI:13～154.7)，較初次髖部骨折不同的是，二次髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)不隨年齡增長(zhǎng)而增加[38]。

2.3 骨密度及骨代謝指標(biāo)

骨密度(bone mineral density,BMD)是公認(rèn)的骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)測(cè)指標(biāo)，其在預(yù)測(cè)二次骨折中也是有意義的，國(guó)內(nèi)韋永民等人研究用雙能X線測(cè)定骨折婦女腰椎及髖部的BMD發(fā)現(xiàn)中老年婦女橈骨骨折時(shí)BMD可不下降，而肱骨近端骨折、腰椎骨折、髖部骨折患者的BMD顯著低于橈骨骨折患者。再次骨折時(shí)BMD均下降，再次髖部骨折時(shí)患者往往伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松[11]。美國(guó)一項(xiàng)對(duì)≥65歲白人女性的研究中，632例女性入組時(shí)均采用單光子吸收法測(cè)量跟骨BMD，第二次隨訪時(shí)488例采用雙能X線吸收法測(cè)量髖部BMD。二次髖部骨折的女性有69%的總髖部骨密度T值小于-2.5，一側(cè)髖部骨折組的跟骨BMD為0.361±0.095 g/cm2，髖部BMD為0.674±0.108 g/cm2，發(fā)生二次髖部骨折組的跟骨和髖部BMD分別為0.316±0.077 g/cm2，0.589±0.111 g/cm2。兩組的跟骨及髖部骨密度存在差異(P<0.001)。.跟骨BMD預(yù)測(cè)二次髖部骨折的相對(duì)危險(xiǎn)度為RR1.6(95%CI:1.0～2.6)，髖部BMD的相對(duì)危險(xiǎn)度RR為2.1(95%CI:1.5～2.9)[12]。由于跟骨BMD的測(cè)量較易進(jìn)行，臨床更值得推廣。

骨代謝指標(biāo)包括骨形成指標(biāo)和骨吸收指標(biāo)，前者包含血清骨源性堿性磷酸酶、骨鈣素和1型膠原羧基前肽等，后者包含尿鈣/尿肌酐比值、吡啶啉、脫氫吡啶啉和抗酒石酸酸性磷酸酶等。女性骨折后骨轉(zhuǎn)換高于男性，加重骨質(zhì)疏松，不利于骨折愈合。女性應(yīng)長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)骨代謝指標(biāo)并進(jìn)行抗骨吸收治療[13]。國(guó)內(nèi)張孜君等[14]的研究指出老年女性髖部骨折患者傷后6個(gè)月時(shí)骨代謝指標(biāo)：堿性磷酸酶、骨鈣素、I型膠原交聯(lián)C末端肽、血清抗酒石酸酸性磷酸酶5b水平顯著高于基線值，傷后12月時(shí)，骨鈣素水平明顯高于基線值，余3項(xiàng)骨代謝指標(biāo)與基線值無(wú)顯著性差異。雖然傷后6個(gè)月，患者已達(dá)到臨床及影像學(xué)愈合標(biāo)準(zhǔn)，但骨代謝依然活躍，骨代謝指標(biāo)高于基線值，與患側(cè)髖部BMD降低一致，骨折達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)后依然需要檢測(cè)骨代謝指標(biāo)，可以提高BMD的準(zhǔn)確性。預(yù)測(cè)二次骨折風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 抗骨質(zhì)疏松癥的治療

骨質(zhì)疏松癥的患者易發(fā)生骨折，BMD值下降，骨形成進(jìn)程受影響，林婕等[23]對(duì)482例骨質(zhì)疏松性骨折患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)第一次骨折至第二次骨折之間平均間隔時(shí)間為23.89個(gè)月，其中第一次骨折后堅(jiān)持服藥的患者發(fā)生第二次骨折的間隔時(shí)間為36.50±1.64月，第一次骨折后不堅(jiān)持服藥的患者發(fā)生第二次骨折的間隔時(shí)間為22.31±4.60月,抗骨質(zhì)疏松藥物治療延長(zhǎng)了二次骨折發(fā)生時(shí)間。韓國(guó)的LeeYK 等[18,44]對(duì)59782例≥50歲的初次髖部骨折患者的研究中，2007～2011年間發(fā)生二次髖部骨折1336例(2.234%)，4017例在初次骨折后一年內(nèi)能夠依從(定義為藥物持有率≥80%)接受雙膦酸鹽治療(6.7%)，而持續(xù)治療(定義為骨折后一年內(nèi)取藥時(shí)間間隔小于30天者)的患者有7344例，依從性治療患者的二次髖部骨折率(0.8%,32/4017)顯著低于非依從者(2.3%,1270/52438)(P<0.001)。堅(jiān)持持續(xù)治療者(0.9%,66/7344)也低于非堅(jiān)持治療者(2.4%,1270/52438)。雙膦酸鹽依從性治療可以使二次髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)由10.9%下降至4.2%。骨折后雙膦酸鹽的依從性和持續(xù)性治療對(duì)預(yù)防二次髖部骨折的發(fā)生有保護(hù)作用(HR,0.595;95%CI：0.400～0.885；HR,0.433;95%CI：0.327～0.573)。

我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)Y.K.Soong等[45]的一項(xiàng)包含32604例骨折后患者(4774例男性，27830例女性)的回顧性隊(duì)列研究中，平均年齡72.44±9.51歲，30298例(92.9%)患者每周服用阿侖膦酸鈉70mg,，每日服用10mg有1269例(3.9%)，觀察至12月后僅有27.5%的病人依從性好，即藥物占用率(medical possession ratio, MPR)≥80%。該研究認(rèn)為持續(xù)性MPR可以作為二次骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素，在Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型中二次骨折的風(fēng)險(xiǎn)隨MPR的增加而下降(校正HR=0.92,95%CI=0.89～0.96,P≤0.001)。Chapurlat R D[12]的研究指出53例二次髖部骨折女性中初次骨折后規(guī)律服用鈣劑的僅有19%，未發(fā)生二次髖部骨折組有33%。但規(guī)律服用鈣劑對(duì)于老年女性預(yù)防二次髖部骨折的保護(hù)作用在多因素分析時(shí)不再有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR0.4;95%CI0.2～1.03;P=0.06)。

2.5 Singh指數(shù)

Singh指數(shù)即股骨近端骨小梁類型指數(shù)，是一種根據(jù)股骨近端骨小梁吸收消失規(guī)律，測(cè)量X線片的方法。根據(jù)壓力及張力骨小梁的分布和骨質(zhì)疏松時(shí)兩種骨小梁消失的先后順序進(jìn)行分級(jí)，骨質(zhì)疏松程度越重，級(jí)數(shù)越低。Singh指數(shù)共分VII級(jí)，Singh指數(shù)IV級(jí)者：股骨上端皮質(zhì)變薄，次壓力和次張力骨小梁吸收。Singh指數(shù)III級(jí)者：主張力骨小梁開(kāi)始吸收，其在大粗隆部呈蜂窩狀。一般認(rèn)為IV級(jí)是診斷骨質(zhì)疏松的閾值。Singh指數(shù)是了解股骨近端骨質(zhì)疏松程度較好的方法之一，相比于骨密度，Singh指數(shù)不是診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但可依靠骨盆平片測(cè)量，方便實(shí)用易行，適用于大規(guī)模普查及基層醫(yī)院。張文波指出再次骨折人群中Singh指數(shù)≤III級(jí)的患者(185例)比例高于未發(fā)生再次骨折人群(17例)(P=0.011)[19]。荷蘭的一項(xiàng)為期16年的研究中共有1604例髖部骨折患者，32例(2%)發(fā)生對(duì)側(cè)髖部二次骨折，一次髖部骨折組32例中Singh指數(shù)≤III級(jí)者有15例，而對(duì)側(cè)股骨骨折時(shí)Singh指數(shù)≤III級(jí)者為18例，初次骨折時(shí)骨折側(cè)股骨Singh指數(shù)同對(duì)側(cè)未骨折側(cè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)，再骨折的股骨同初次骨折股骨singh指數(shù)差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008),初次骨折時(shí)半數(shù)以上的患者的Singh指數(shù)提示骨質(zhì)疏松，并可以反映骨質(zhì)疏松的程度[20]。然而日本的一項(xiàng)前瞻性研究中714例初次髖部骨折后的患者發(fā)生45例二次髖部骨折，再次骨折組的Singh指數(shù)都≤IV級(jí)。研究中發(fā)生二次髖部骨折者和未發(fā)生二次骨折者，初次骨折時(shí)的兩側(cè)髖部singh指數(shù)沒(méi)有顯著性差異(P=0.1)[21]。2015年一項(xiàng)Meta分析中納入了Chayanin(2009)及Yamanashi(2005)的研究，結(jié)果顯示髖部骨折者Singh指數(shù)≤III級(jí)的二次髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)高(OR=10.02,95%CI:5.41～18.57)[50]。

2.6 合并癥

老年人常伴有許多基礎(chǔ)疾病，而不同的合并癥對(duì)初次骨折后死亡率、二次骨折的風(fēng)險(xiǎn)往往有不同的影響。目前研究的合并癥主要包括：心血管疾病(高血壓、冠心病、心肌梗死、心律失常和外周動(dòng)脈閉塞性疾病等)、代謝綜合征(肥胖、糖尿病、高脂血癥等)、腦血管病(腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作)、帕金森病、癡呆、視力低下、慢性阻塞性肺疾病和關(guān)節(jié)炎等。大部分研究顯示腦血管疾病、視力低下、癡呆和帕金森病是二次髖部骨折的危險(xiǎn)因素[43]。臺(tái)灣的一項(xiàng)研究中對(duì)8027例二次髖部骨折患者的合并癥進(jìn)行分析結(jié)果顯示，肥胖(AOR:2.89,95%CI:1.81～3.01)、糖尿病(AOR:3.85,95%CI:2.54～4.05)、高血壓(AOR:2.45,95%CI:1.83～2.62)、高脂血癥(AOR:2.77,95%CI:1.27～3.19)、腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(AOR2.85,95%CI:2.20～3.23)和盲/視力低下(AOR:3.09,95%CI:2.54～3.73)是二次髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)因素。該研究顯示腦血管病及代謝綜合征(Metabolic Syndrome,MetS)是危險(xiǎn)因素[41]。Zhou J 等[47]的meta分析顯示MetS可以增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)[46]。美國(guó)Tapan Mehta的研究顯示男性血清尿酸≥8mg/dL者髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)增高，但現(xiàn)有研究尚未涉及高尿酸血癥與二次骨折的關(guān)系。

日本學(xué)者M(jìn)itani S[22]的回顧性研究中提示老年癡呆(HR:1.87,95%CI:1.02～3.41)及呼吸系統(tǒng)疾病(HR:4.41,95%CI:2.33～8.34)也是二次髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)蔣雷生等[4]的研究中除老年性癡呆、帕金森病、白內(nèi)障、腦血管障礙、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥及慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等合并癥的持有率雙側(cè)群明顯高于單側(cè)群，影響行走功能的合并疾病是再次股骨近端骨折的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素,動(dòng)作轉(zhuǎn)化間隔時(shí)間是根據(jù)患者從平臥至站立的體位轉(zhuǎn)換時(shí)間來(lái)判定運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力，間隔時(shí)間≥20s是骨質(zhì)疏松患者再骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素[9]。血糖控制欠佳也是再次骨折風(fēng)險(xiǎn)因素[26]。相關(guān)文獻(xiàn)中一般采用Charlson合并癥指數(shù)評(píng)估，穆秉強(qiáng)[25]、劉建平[24]研究中再次骨折組與未發(fā)生再次骨折組的Charlson合并癥指數(shù)沒(méi)有顯著性差異。美國(guó)的一項(xiàng)大樣本研究中觀察到除了初次髖部骨折和肩部骨折的≥85歲老年男性，其他組的再次骨折風(fēng)險(xiǎn)均隨Charlson合并癥指數(shù)增高而增大[2]。

2.7 體重指數(shù)

體重指數(shù)(body mass index,BMI)的下降已被證實(shí)是骨質(zhì)疏松性髖部骨折的危險(xiǎn)因素[27-28]。挪威學(xué)者Emaus N等[5]對(duì)挪威北部2580例女性和2084例男性的調(diào)查顯示髖部骨密度在40歲達(dá)到高峰，至80歲時(shí)BMI≤18 kg/m2的女性預(yù)計(jì)骨密度將下降超過(guò)30%。新加坡一項(xiàng)對(duì)華人的研究顯示體重下降≥10%，髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)上升39%[6]。但國(guó)內(nèi)外BMI和二次髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)的研究尚較少，在日本學(xué)者 Mitani S等[22]的研究中單側(cè)髖部骨折組BMI值(19.7±3.5)與二次髖部骨折組BMI值(20.4±4.0)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.28)。國(guó)內(nèi)朱曉東等[26]報(bào)道BMI值增高是再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素，他認(rèn)為體重指數(shù)高的骨質(zhì)疏松癥患者體內(nèi)脂肪細(xì)胞明顯增加，脂肪細(xì)胞分泌的瘦素參與成骨細(xì)胞和骨量調(diào)節(jié)，影響患者骨的質(zhì)量，增加骨質(zhì)疏松性骨折患者再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)。Mutoh Y等[30]指出高BMI值與跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，而跌倒增加了再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

2.8 其他因素

老年人往往合并其他基礎(chǔ)疾病，某些藥物治療可能會(huì)增加二次髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)有報(bào)道使用糖皮質(zhì)激素是二次骨折的次要危險(xiǎn)因素[31]。曾經(jīng)有兩項(xiàng)研究中非甾體類抗炎藥(Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)被認(rèn)為可以增加骨密度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防脆性骨折[15-16]。但van Staa T P等[48]在英國(guó)的研究顯示規(guī)律服用NSAIDs藥物可以增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)。臺(tái)灣一項(xiàng)包含87415例髖部骨折患者的研究指出髖部骨折后服用非甾體類抗炎藥會(huì)增高二次髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)(AOR=4.12)。另外，該研究中服用類固醇(AOR=4.17)，對(duì)乙酰氨基酚(AOR=3.45)，COX-2抑制劑(AOR=3.05)也是二次髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素，值得注意的是COX-2抑制劑的AOR值小于NSAIDs。我國(guó)臺(tái)灣的另一項(xiàng)研究中二次髖部骨折組患者服用對(duì)乙酰氨基酚(paracetamol)平均每日劑量(mean daily dose，MDD)為605.6mg顯著高于對(duì)照(MDD=496.0mg),也見(jiàn)于雙氯芬酸鈉(diclofenac)、布洛芬(ibuprofen)、塞來(lái)昔布(celecoxib)以及地塞米松(dexamethasone)。但阿司匹林(aspirin)、萘普生(naproxen)、萘丁美酮(nabumetone)、依托度酸(etodolac)、羅菲昔布(rofecoxib)在二次髖部骨折組與對(duì)照組間的平均每日劑量沒(méi)有差異，二次髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)與平均每日劑量呈正相關(guān)(Pearson’sr=-0.920,P=0.003)[32,41]。抑郁及缺乏相關(guān)預(yù)防知識(shí)的患者，尤其是農(nóng)村患者也面臨著二次骨折的高風(fēng)險(xiǎn)[26]。

3 二次髖部骨折相關(guān)因素的討論及展望

2006年，我國(guó)髖部骨折的治療花費(fèi)高達(dá)16億美元，預(yù)計(jì)2020年將達(dá)到125億美元。隨著人口老齡化和醫(yī)療保健意識(shí)的提高，對(duì)二次骨折高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行評(píng)估和預(yù)防再次骨折有助于提高我國(guó)人民健康水平，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。許多國(guó)家開(kāi)展“fracture liaison service，F(xiàn)LS”,即“骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)”來(lái)減少二次骨折的發(fā)生[33]。FLS首先確定骨折的病人，然后評(píng)估病人骨代謝情況，開(kāi)始抗骨質(zhì)疏松藥物治療等。美國(guó)骨礦物鹽研究學(xué)會(huì)(American Society For Bone And Mineral Research，ASBMR)2012年的一項(xiàng)報(bào)道中指出“FLS”是預(yù)防二次骨折最有效的措施[17]。澳大利亞學(xué)者Nakayama A報(bào)道[34]“FLS”可以有效降低二次骨折發(fā)生率，然而他指出目前尚未證實(shí)FLS中哪一項(xiàng)措施在降低二次骨折風(fēng)險(xiǎn)中發(fā)揮最大作用。日本學(xué)者Suzuki N等[29]指出日本地區(qū)預(yù)防二次髖部骨折存在兩個(gè)主要挑戰(zhàn)：第一，合理的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，包括藥師記錄病人用藥史，術(shù)后外科醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療并告知病人其重要性以及護(hù)理人員評(píng)估病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)干預(yù)；第二，如何提高出院后病人抗骨質(zhì)疏松治療的依從性。

綜上所述，可以發(fā)現(xiàn)初次骨折,尤其是發(fā)生髖部及椎體骨折的病人，應(yīng)積極行骨密度、骨代謝指標(biāo)等檢查，明確是否患有骨質(zhì)疏松癥，對(duì)于65歲及以上的老人無(wú)論男性、女性均應(yīng)在骨折后進(jìn)行再次骨折的評(píng)估和抗骨質(zhì)疏松的治療。對(duì)于有合并癥的患者，加強(qiáng)護(hù)理、積極治療基礎(chǔ)疾病和防止跌倒的發(fā)生。然而，如何高效又節(jié)約醫(yī)療資源、個(gè)體化地預(yù)防二次骨折的醫(yī)療措施依然有待探索。