曾昭洋 胡文斌 魏學(xué)玲 張華 張本忠 王嘉圖 梁恬 張興璐

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000 2.蘭州市城關(guān)區(qū)疾病控制中心，甘肅 蘭州 730000 3.蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，甘肅 蘭州 730000 4.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(POP)是中老年人罹患的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其診斷多采用雙能X線骨密度測(cè)量?jī)x(dual-energy X-ray absorptiometry, DXA)測(cè)定受試者腰椎和髖部的骨密度(bone mineral density, BMD), 目前國(guó)內(nèi)對(duì)OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要運(yùn)用有3種：1994年國(guó)際衛(wèi)生組織(WHO)用根據(jù)歐美白人女性骨密度數(shù)據(jù)庫(kù)提出的標(biāo)準(zhǔn)差診斷法，1999年中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松委員會(huì)提出的標(biāo)準(zhǔn)差診斷法及骨量丟失百分率(%)診斷法，但由于種族、地區(qū)、營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)等諸多因素會(huì)對(duì)BMD值產(chǎn)生影響，為了比較這3種診斷標(biāo)準(zhǔn)的異同，通過(guò)對(duì)蘭州市城關(guān)區(qū)社區(qū)健康人群進(jìn)行DXA腰椎和髖部BMD測(cè)定, 比較3種診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)該區(qū)人群POP診斷的一致性，為探討本地區(qū)正常骨密度參考值，早期診斷和預(yù)防骨質(zhì)疏松提供部分臨床資料。

1 材料和方法

1.1 對(duì)象

在蘭州市城關(guān)區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，由蘭州市城關(guān)區(qū)疾病控制中心綜合管理和應(yīng)急辦辦公室組織下，于2014年7月到2015年7月采取多階段整群分層隨機(jī)抽樣，把城關(guān)區(qū)所屬18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心75家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站按地理方位“東、西、南、北、中”劃分為5個(gè)群區(qū)，再分別從每個(gè)群區(qū)中隨機(jī)抽取1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，然后從該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站社區(qū)人員信息采集系統(tǒng)中隨機(jī)抽取前500名登記的年齡≥50歲的社區(qū)人員，所得調(diào)查對(duì)象2500人，對(duì)他們進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。在有效問(wèn)卷2450份中通過(guò)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①居住在城關(guān)區(qū)10年以上，②漢族，③50歲以上社區(qū)人員，④無(wú)職業(yè)積聚性，⑤無(wú)疾病影響行走者，⑥能進(jìn)行語(yǔ)言溝通、對(duì)答自如、意識(shí)清楚，⑦對(duì)調(diào)查知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期臥床，②Ⅰ型糖尿病，③甲狀腺功能亢進(jìn)，④甲狀旁腺功能亢進(jìn)，⑤類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，⑥白血病，⑦胃大部切除術(shù)，⑧嚴(yán)重肝腎功能不全，⑨長(zhǎng)期服用激素類(lèi)藥物、免疫抑制劑者等影響骨代謝疾病史或使用影響骨代謝藥物史者。

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共1957人，其中男867人，女1090人，年齡50～91歲，按55以下為1組、55～80(每5歲為1個(gè)年齡組)及80歲以上為1組，共分為7組。

1.2 方法

將調(diào)查對(duì)象的性別、出生日期、身高、體重、絕經(jīng)年齡輸入計(jì)算機(jī)中，采用同一臺(tái)美國(guó)Lunar公司的DPX-L雙能X線骨密度儀〔型號(hào)：IIb(93/42/CEE)〕，測(cè)定腰椎(L2-L4)前后位、左股骨頸和左Ward三角區(qū)骨密度T值和骨量丟失百分率。每日測(cè)量前均進(jìn)行儀器質(zhì)量檢測(cè)校正。

1.3 3種診斷標(biāo)準(zhǔn)

WHO骨密度診斷骨質(zhì)疏松的標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)：T值≥-1.0 SD為正常，T值在-1.0 SD～-2.5 SD為骨量減少，T值≤-2.5 SD為骨質(zhì)疏松。

OCCGS(標(biāo)準(zhǔn)差)診斷骨質(zhì)疏松的標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)：T值≥-1.0 SD為正常，T值在-1.0 SD～-2.0 SD為骨量減少，T值≤-2.0 SD為骨質(zhì)疏松。

OCCGS(百分率)診斷骨質(zhì)疏松的標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)：骨量丟失值≥12%為正常，骨量丟失值在13%～24%(含24%)為骨量減少，骨量丟失值≥25%為骨質(zhì)疏松。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采集后錄入SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，POP檢出率用百分率表示，檢出率的比較用卡方分析，一致性分析用κ檢驗(yàn)和配對(duì)χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 POP的檢出率：

WHO標(biāo)準(zhǔn)：1957人中共有272人診斷為POP，檢出率為13.89%；OCCGS(標(biāo)準(zhǔn)差)標(biāo)準(zhǔn)：1957人中共有502人診斷為POP，檢出率為25.65%；OCCGS(百分率)標(biāo)準(zhǔn)：1957人中共有887人診斷為POP，檢出率為45.32%，如表1。

2.2 3種標(biāo)準(zhǔn)診斷POP的一致性

三種診斷標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果兩兩間的一致性不同，WHO標(biāo)準(zhǔn)差和OCCGS標(biāo)準(zhǔn)差、WHO標(biāo)準(zhǔn)差和OCCGS百分率以及OCCGS標(biāo)準(zhǔn)差和OCCGS百分率的檢出POP一致率分別為13.89%、13.69%和25.44%。WHO標(biāo)準(zhǔn)差和OCCGS標(biāo)準(zhǔn)差診斷法呈高度一致，κ=0.806；OCCGS標(biāo)準(zhǔn)差和OCCGS百分率診斷法呈中度一致，κ=0.541；WHO標(biāo)準(zhǔn)差和OCCGS百分率診斷法呈低度一致，κ=0.386，見(jiàn)表2。

表1 1957名被調(diào)查者3種診斷標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果及百分率Table 1 Results and percentage of osteoporosis in 1957 subjects by the three diagnostic criteria

表2 1957名被調(diào)查者使用3種標(biāo)準(zhǔn)診斷POP檢出率的一致性比較Table 2 The consistency of the osteoporosis detection rate in 1957 subjects diagnosed with WHO criteria, OCCGS (SD) criteria, and OCCGS (percentage) criteria

注：P<0.01；(+)表示診斷為POP，(-)表示未診斷為POP

2.3 3種標(biāo)準(zhǔn)診斷POP男女檢出率(%)

3種診斷標(biāo)準(zhǔn)在男女骨質(zhì)疏松檢出率情況略微不同，男性POP檢出率較女性高，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析后，P=0.199>0.05，顯示無(wú)差異，即3種診斷標(biāo)準(zhǔn)可應(yīng)用于男性和女性，見(jiàn)表3。

表3 3種標(biāo)準(zhǔn)診斷POP男女檢出率(%)Table 3 The detection rate of osteoporosis in men and women by the three criteria (%)

注：Pearsonχ2=6，P=0.199>0.05

3 討論

我國(guó)早在2000年就進(jìn)入“老年型”社會(huì)，人口老齡化有顯著的地域差異和性別差異，不同省區(qū)其老齡化程度不同，女性老齡化程度高于男性，且速度快于男性。據(jù)報(bào)道全國(guó)60歲及以上人口占總?cè)丝诘?3.26%，其中65歲及以上人口占8.87%。2010年甘肅省65歲及以上人口比例由2000年的全國(guó)排名第27名上升到了第20名[3,4]。全省常住人口中，65歲及以上人口占8.23%[5]。蘭州市是甘肅省省會(huì)，其常住人口數(shù)量為全省第一位，數(shù)據(jù)顯示，蘭州市3616163名常住人口中，60歲及以上人口占12.67%，其中65歲及以上人口占8.77%，是典型的老齡化社會(huì)。蘭州是典型河谷型城市，東西兩區(qū)發(fā)展不均衡，人口分布呈“東密西疏”形態(tài)。城關(guān)區(qū)常住人口 1278745人，密度是蘭州市五區(qū)三縣中最高的，每平方公里達(dá)到5760人[6,7]。故調(diào)查蘭州市城關(guān)區(qū)社區(qū)人員的骨密度值對(duì)于研究蘭州市人群骨密度具有較好的代表性。

WHO公布的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)是參照1994年英國(guó)Sheffield大學(xué)醫(yī)學(xué)院Kanis教授為代表提出的以白人婦女骨礦含量數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并明確指出此標(biāo)準(zhǔn)僅適用于歐美白人婦女[9]。由于黃種人不同部位峰值骨量均比白種人低5%～15%，故WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)并不適合中國(guó)人[10]。中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松委員會(huì)(OCCGS)基于國(guó)家1986年到1999年對(duì)全國(guó)13省市40000正常人群前臂1/3處的尺橈骨BMD調(diào)查資料及其中1500人腰椎、股骨近端BMD用XR-26DEXA檢測(cè)資料，參照WHO標(biāo)準(zhǔn)及日本1996年改動(dòng)版的標(biāo)準(zhǔn)，于1999年提出了OCCGS標(biāo)準(zhǔn)差診斷標(biāo)準(zhǔn)和OCCGS百分率診斷標(biāo)準(zhǔn)，并指出此兩標(biāo)準(zhǔn)主要適用于中國(guó)女性成人，男性參照?qǐng)?zhí)行[11,12]。且指出標(biāo)準(zhǔn)差診斷法適合于腰椎，判定腰椎以外的部位(如股骨近端、橈骨、跟骨等)則需要變動(dòng)。用百分率診斷法表示時(shí)，各部位標(biāo)準(zhǔn)一樣[13]。

由表1和表2可知，WHO標(biāo)準(zhǔn)差和OCCGS標(biāo)準(zhǔn)差診斷法在判斷被檢測(cè)者骨量正常與否時(shí)，得到的結(jié)果基本是一樣的，但若要診斷骨質(zhì)疏松時(shí)，則OCCGS標(biāo)準(zhǔn)差診斷法比WHO標(biāo)準(zhǔn)差診斷法得到的結(jié)果要高，即OCCGS標(biāo)準(zhǔn)差診斷法更容易診斷為骨質(zhì)疏松。這與顧華等[14]研究結(jié)果一致。本次調(diào)查顯示OCCGS百分率診斷法診斷出骨量減少率和骨質(zhì)疏松率最高。比較此三種標(biāo)準(zhǔn)診斷骨質(zhì)疏松率時(shí)，OCCGS百分率診斷法>OCCGS標(biāo)準(zhǔn)差診斷法>WHO標(biāo)準(zhǔn)差診斷法。應(yīng)用OCCGS百分率診斷法和OCCGS標(biāo)準(zhǔn)差診斷法診斷可以減少骨質(zhì)疏松的漏診，何濤等[15]認(rèn)為OCCGS診斷法對(duì)于流行病學(xué)調(diào)查及進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析和對(duì)骨質(zhì)疏松高危人群進(jìn)行干預(yù)實(shí)驗(yàn)尤為重要。筆者認(rèn)為WHO標(biāo)準(zhǔn)差診斷法與OCCGS標(biāo)準(zhǔn)差診斷法呈高度一致，但是在OP檢出率時(shí)，OCCGS標(biāo)準(zhǔn)差診斷法要高于WHO標(biāo)準(zhǔn)差診斷法。WHO標(biāo)準(zhǔn)差診斷法是根據(jù)白人婦女骨礦含量制定的，OCCGS標(biāo)準(zhǔn)差診斷法是根據(jù)中國(guó)人群骨礦含量制定的，故OCCGS標(biāo)準(zhǔn)差診斷法更適合作為蘭州人群臨床骨密度檢測(cè)判定標(biāo)準(zhǔn)，OCCGS百分率診斷法由于OP檢出率較大，故可以用于骨質(zhì)疏松高危人群的篩查。

由表3可知，經(jīng)Pearson卡方分析后，P>0.05，3種診斷標(biāo)準(zhǔn)在性別中應(yīng)用無(wú)差別。雖然3種診斷標(biāo)準(zhǔn)是以成年女性骨密度值為基數(shù)制定的，但是男性也可以參照此標(biāo)準(zhǔn)。同樣本調(diào)查也顯示男女性POP發(fā)病率無(wú)明顯差異，這與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)檢測(cè)結(jié)果不同，比如劉翔等[16]對(duì)重慶市1424例市民進(jìn)行BMD檢測(cè)調(diào)查，結(jié)果女性骨質(zhì)疏松檢出率為29.08%;男性骨質(zhì)疏松檢出率為12.29%。周久貿(mào)等[17]對(duì)沈陽(yáng)地區(qū)2288例市民進(jìn)行BMD檢查調(diào)查，結(jié)果女性腰椎骨質(zhì)疏松率為32.9%，男性腰椎骨質(zhì)疏松率20.7%。其原因可能是地域不同導(dǎo)致的，亦或是研究對(duì)象及方法不同所導(dǎo)致。

本次調(diào)查由于樣本量不大，得出的結(jié)果可能有偏差，需要進(jìn)一步大樣本的調(diào)查論證WHO標(biāo)準(zhǔn)差診斷法對(duì)中國(guó)人群骨質(zhì)疏松癥診斷的適宜性。隨著中國(guó)老齡化的加快，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率將越來(lái)越高，早診斷，早干預(yù)極其重要，我們推薦在蘭州市中老年人群中對(duì)骨質(zhì)疏松的診斷應(yīng)采用OCCGS提出的兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)，OCCGS標(biāo)準(zhǔn)差診斷法可在臨床診斷時(shí)應(yīng)用，OCCGS百分率診斷法則更適合應(yīng)用于流行病學(xué)調(diào)查。