劉海艷 陳磊 馬瑤 趙璐 賈紅梅

北京市海淀區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，北京 100080

孕婦在妊娠期間受各種因素的影響會(huì)有不同程度的骨密度(body mineral density, BMD)減低，骨質(zhì)變脆，使得孕期及產(chǎn)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率有所增加，影響孕婦以后的健康生活。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常，是妊娠期間特有的疾病，屬于高危妊娠。關(guān)于GDM對(duì)孕期骨密度的影響，文獻(xiàn)報(bào)道不一[1-2]。妊娠期糖尿病是一個(gè)妊娠相關(guān)疾病，產(chǎn)褥期后血糖可恢復(fù)正常。那么，GDM產(chǎn)婦的產(chǎn)褥期骨密度如何，GDM病史的婦女再次妊娠的骨密度情況如何？本文研究如下。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年2月至2016年8月在北京市海淀區(qū)婦幼保健院建檔并住院分娩的單胎經(jīng)產(chǎn)婦200人，入組產(chǎn)婦2次初次妊娠及再次妊娠均在我院有詳細(xì)病例資料，初次妊娠診斷GDM者100人，為GDM組，初次妊娠血糖正常者100人，為對(duì)照組。入組患者無(wú)骨折史，骨代謝性疾病史及特殊職業(yè)史，6個(gè)月內(nèi)未服用激素等影響骨代謝藥物，無(wú)妊娠期高血壓疾病、甲狀腺功能異常等疾病。所有孕婦在孕20周補(bǔ)鈣，每日口服維D鈣600 mg。

1.2 觀察指標(biāo)

查找兩組產(chǎn)婦的病例，記錄其年齡、孕前體重指數(shù)(body mass index, BMI)、血糖、早孕期骨密度值、產(chǎn)后42天復(fù)查時(shí)骨密度值。

骨密度檢測(cè)方法：采用以色列SUNLIGHT OMNISENSE陽(yáng)光超聲骨密度儀7000P，按操作常規(guī)進(jìn)行規(guī)范操作，專人進(jìn)行骨密度測(cè)量。測(cè)量部位為橈骨近腕部三分之一段，檢測(cè)橈骨超聲波傳播速率(speed of sound,SOS)，以超聲傳播速度SOS反映骨骼強(qiáng)度。骨量減少、骨質(zhì)疏松判斷標(biāo)準(zhǔn)源于儀器自動(dòng)掃描成像后自動(dòng)計(jì)算出的T值(與健康成年人群的平均值比較)，定義如下：T值>-1為骨質(zhì)正常，-2.5

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2010年國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group，IADPSG)的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。75g糖耐量試驗(yàn)3 次血糖值低于5.1、10.0、8.5 mmol /L 為正常；任何1 項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)正常值，即可診斷為GDM。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 初次妊娠早孕期BMD比較

GDM組及對(duì)照組年齡、孕前BMI、早孕期BMD，兩組結(jié)果比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 初次妊娠早孕期骨密度比較Table 1 Comparison of primigravida early pregnancy BMD

2.2 初次妊娠產(chǎn)褥期BMD比較

GDM組及對(duì)照組產(chǎn)褥期BMD情況，兩組結(jié)果比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 初次妊娠產(chǎn)褥期骨密度比較Table 2 Comparison of primigravida puerperium BMD

2.3 再次妊娠早孕期BMD比較

GDM組及對(duì)照組年齡、孕前BMI、早孕期BMD，兩組結(jié)果比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0.05)。見表3。

表3 再次妊娠早孕期骨密度比較Table 3 Comparison of multipara early pregnancy BMD

2.4 初次妊娠早孕期與產(chǎn)褥期BMD及再次妊娠早孕期BMD比較

GDM產(chǎn)婦初次妊娠產(chǎn)褥期BMD與早孕期相比下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而初次妊娠早孕期BMD與再次妊娠BMD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組產(chǎn)婦初次妊娠早孕期、產(chǎn)褥期BMD及再次妊娠BMD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 初次妊娠早孕期與產(chǎn)褥期BMD和再次妊娠早孕期BMD比較Table 4 Comparison of primigravida early pregnancy and puerperium BMD and multipara early pregnancy BMD

3 討論

孕婦由于鈣需要量增加、鈣攝入不足等原因常導(dǎo)致缺鈣，而母體為滿足胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，自身需要進(jìn)行生理的調(diào)節(jié)，主要是甲狀旁腺素分泌增加，降鈣素分泌減少，破骨細(xì)胞數(shù)目增多，活性增強(qiáng)，從而使骨鹽溶解，骨鈣進(jìn)入血中供給胎兒生長(zhǎng)所需，導(dǎo)致孕婦的骨密度下降[4]。而GDM孕婦肩負(fù)著妊娠和糖代謝異常兩大負(fù)擔(dān)，GDM孕婦骨代謝受兩者影響，因此，GDM孕婦骨量減少、骨質(zhì)疏松發(fā)病率較高[5]。

本研究顯示，GDM孕婦早孕期骨密度與血糖正常孕婦無(wú)差異，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。究其原因，GDM是由于中晚孕期胎盤分泌激素導(dǎo)致胰島素抵抗和胰島素分泌功能不足[7]，而早孕期尚未出現(xiàn)胰島素抵抗。因此，GMD與正常孕婦早孕期骨密度無(wú)差異。

本研究顯示，不論是GDM孕婦還是血糖正常孕婦，產(chǎn)褥期骨密度均低于早孕期骨密度。文獻(xiàn)報(bào)道，產(chǎn)后早期婦女存在不同程度的骨量降低現(xiàn)象, 骨量減少發(fā)生率明顯高于非孕正常婦女[8]。Dimov 等[9]的前瞻性研究也表明骨密度在妊娠期間整體下降。本研究報(bào)道與文獻(xiàn)報(bào)道相符。而在GDM對(duì)產(chǎn)褥期婦女骨密度影響方面，本研究發(fā)現(xiàn)，GDM婦女與血糖正常婦女相比，產(chǎn)褥期骨密度明顯下降。

本研究顯示，不論GDM婦女還是血糖正常婦女，再次妊娠時(shí)早孕期骨密度與初次妊娠無(wú)差別。究其原因，再次妊娠時(shí)，婦女仍處于30～39歲的北京市婦女峰值骨量時(shí)期[10]。有研究認(rèn)為，哺乳會(huì)影響骨密度。Akesson等[11]研究表明，骨吸收從早孕期開始增加并持續(xù)整個(gè)哺乳期，停止哺乳后逐漸恢復(fù)，這是妊娠期和哺乳期發(fā)生骨量減少、骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)軟化癥的重要原因和基礎(chǔ)。而對(duì)于分娩次數(shù)對(duì)骨密度的影響，因?yàn)槲覀內(nèi)虢M的都是一次分娩史的經(jīng)產(chǎn)婦，對(duì)于多次分娩史對(duì)骨密度的影響，目前國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。一項(xiàng)對(duì)日本婦女的研究表明，連續(xù)妊娠對(duì)孕婦腰椎骨密度并未降低[12]。我們還需要更大樣本的研究，建立自己的數(shù)據(jù)。

GDM對(duì)母兒近期和遠(yuǎn)期都會(huì)造成很多不良影響，其對(duì)母親遠(yuǎn)期影響之一是影響母親產(chǎn)后血糖，文獻(xiàn)報(bào)道GDM是產(chǎn)后發(fā)生糖尿病最顯著的風(fēng)險(xiǎn)[13]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)GDM產(chǎn)婦從產(chǎn)后6 周隨訪至產(chǎn)后28 年，隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)GDM產(chǎn)婦發(fā)展為2型糖尿病的發(fā)生率從2.6%升高至70%以上[14]。而糖尿病及其所致代謝紊亂可影響骨代謝過(guò)程，導(dǎo)致代謝性骨病如糖尿病性骨質(zhì)疏松。因此，對(duì)于前次妊娠診斷GDM的經(jīng)產(chǎn)婦，我們不僅應(yīng)該關(guān)心她們的血糖情況，也要關(guān)注她們的骨健康狀況，以此，才能進(jìn)一步提高GDM產(chǎn)婦的骨健康情況，減少骨質(zhì)疏松的發(fā)生。