陳蘊(yùn)琪，呂小利

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院超聲科，上海 201204)

[女性生殖健康研究]

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的診治分析

陳蘊(yùn)琪，呂小利

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院超聲科，上海 201204)

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是一種特殊類型的妊娠，可以產(chǎn)生子宮破裂、大出血等嚴(yán)重的母體并發(fā)癥。介于我國高剖宮產(chǎn)率，近年來隨著二胎政策的開放，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的發(fā)生明顯增加。目前剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方式等仍有有很多值得探討研究的地方。該文旨在通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制、診斷及治療進(jìn)行探討及總結(jié)，為臨床工作提供參考。

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠；診斷；治療；超聲

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)指有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠。由于子宮峽部肌層較薄弱，加之剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺乏收縮力，CSP在流產(chǎn)或刮宮時(shí)斷裂的血管不能自然關(guān)閉，可發(fā)生致命的大量出血，最終導(dǎo)致子宮切除，甚至危及生命安全。流行病學(xué)調(diào)查顯示CSP在所有孕婦中的發(fā)生率為1：1 800～1：2 216，而在既往至少有過一次剖宮產(chǎn)的孕婦中，CSP占異位妊娠的6.1%[1]。目前全世界范圍內(nèi)的剖宮產(chǎn)率居高不下，而低收入國家的剖宮產(chǎn)率更高。侯磊等人調(diào)查全國各地區(qū)的112 414名孕婦，發(fā)現(xiàn)目前我國剖宮產(chǎn)率為54.5%，屬于高剖宮產(chǎn)率國家。開放二胎政策后，各地孕婦數(shù)量明顯增加，特別是鑒于之前我國的高剖宮產(chǎn)率，CSP數(shù)量也將相應(yīng)明顯增加,這一問題也將得到廣泛關(guān)注。

1發(fā)病機(jī)制

目前剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的發(fā)生機(jī)制尚不明確，既往研究者們認(rèn)為，CSP的發(fā)生是由于子宮內(nèi)膜受到創(chuàng)傷，例如清宮、宮腔手術(shù)甚至手剝胎盤等等，該部分內(nèi)膜愈合不良導(dǎo)致缺損，囊胚直接種植于子宮肌層引起，也有部分學(xué)者認(rèn)為CSP可能是由于子宮內(nèi)膜炎致使受精卵游走異常，著床于子宮下段而導(dǎo)致CSP的發(fā)生。近期有學(xué)者提出CSP與異常胎盤粘附有相似的組織病理學(xué)基礎(chǔ)以及發(fā)病機(jī)制，考慮可能與絨毛細(xì)胞傾向于附著于瘢痕組織有關(guān)[2]。Reihaneh等人發(fā)現(xiàn)既往有過剖宮產(chǎn)史的孕婦前壁胎盤占大多數(shù)，而既往順產(chǎn)的孕婦胎盤大部分位于后壁，兩者比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明既往剖宮產(chǎn)史能明顯增加胎盤位于前壁的概率，這一結(jié)論一定程度上支持了絨毛細(xì)胞傾向于附著于瘢痕組織這一假設(shè)[3]。

2 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的臨床表現(xiàn)

CSP在臨床上的表現(xiàn)多無特征性，患者既往具有一次或多次剖宮產(chǎn)史，并且停經(jīng)后hCG陽性，可伴有少量陰道出血或腹痛，但也有很多無癥狀者因行早孕超聲檢查而被發(fā)現(xiàn)。

3 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的診斷

因CSP會(huì)造成嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥，早期診斷和治療是減少不良結(jié)局的關(guān)鍵因素。CSP的發(fā)現(xiàn)一般是通過既往剖宮產(chǎn)孕婦的早孕期超聲檢查或者是出現(xiàn)停經(jīng)后陰道出血或腹痛而被發(fā)現(xiàn)。目前CSP的診斷，主要還是依靠傳統(tǒng)的經(jīng)陰道二維超聲及彩色多普勒超聲，超聲能很好的顯示孕囊的位置，大小，血流情況及孕囊種植處子宮切口厚度和周圍組織的關(guān)系。相關(guān)文獻(xiàn)提示經(jīng)陰道超聲早孕期診斷CSP的靈敏度約為85%，CSP的平均診斷孕周為7.5周左右。根據(jù)傳統(tǒng)超聲，Vial等[4]將CSP分為內(nèi)生型和外生型，內(nèi)生型指孕囊種植于剖宮產(chǎn)瘢痕處，向子宮頸或?qū)m腔生長，這一型的CSP若孕囊向?qū)m腔方向生長，可以期待至足月分娩。外生型指孕囊種植于先前的剖宮產(chǎn)瘢痕內(nèi)，位置較深，并向子宮肌層浸潤生長，甚至有可能向膀胱侵襲，若不及時(shí)處理，最終將造成子宮破裂，大出血等風(fēng)險(xiǎn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組在2016年提出的專家共識(shí)中根據(jù)超聲檢查下子宮前壁瘢痕處妊娠囊的生長方向及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度將CSP分為3種類型，這種分型方法更有利于指導(dǎo)臨床治療。Ⅰ型和Ⅱ型類似于內(nèi)生型，不同的是Ⅰ型妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度>3mm，而Ⅱ型<3mm；Ⅲ型類似于外生型。另外在Ⅲ型中還有一種特殊類型，即包塊型。這種類型在超聲下多顯示為混合性回聲，周邊可呈少血流，甚至無血流信號(hào)，這種類型多為CSP流產(chǎn)后，妊娠物殘留或出血所致。

目前國際上對(duì)于CSP的目前超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及經(jīng)驗(yàn)，大致有以下幾條：①宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊，或僅見部分妊娠囊；②胎盤或妊娠囊嵌入子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處，有的文獻(xiàn)提出在小于8周時(shí)，妊娠囊因嵌入瘢痕處，可見嵌入處的妊娠囊呈三角形；③妊娠囊與膀胱壁之間子宮肌層明顯變薄甚至缺損，有的文獻(xiàn)認(rèn)為該部分子宮肌層應(yīng)小于或等于3mm；④子宮切口瘢痕處的妊娠囊血供豐富，可探及高速低阻的血流信號(hào)[5]。另外有的學(xué)者提出孕囊滑動(dòng)征陰性也應(yīng)作為CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，孕囊滑動(dòng)征即陰道探頭在宮頸內(nèi)口水平輕壓時(shí)，孕囊不發(fā)生移動(dòng)。

超聲造影在診斷CSP方面具有很好的價(jià)值。Xiong等[6]利用血池造影劑SonoVue對(duì)92例子宮下段妊娠的孕婦進(jìn)行超聲造影檢查和傳統(tǒng)經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)比，發(fā)現(xiàn)超聲造影相對(duì)于傳統(tǒng)超聲在CSP的診斷上具有更高的診斷率、靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值。超聲造影可以更好的顯示絨毛種植部位，妊娠囊是否侵犯肌層等重要信息，但是由于造影劑導(dǎo)入人體有一定的風(fēng)險(xiǎn)，有些患者對(duì)造影劑屬于異物有一定顧慮，然而目前并沒有文獻(xiàn)表明造影劑會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生影響，并且SonoVue等新型造影劑能很好的顯示病灶部位的血流灌注情況，并且縮短檢查時(shí)間，在診斷CSP方面有良好的應(yīng)用前景。

三維多普勒超聲在CSP的診斷方面，也有自己的優(yōu)勢(shì)。三維超聲相較于傳統(tǒng)二維超聲，我們可以觀察到妊娠囊的全貌，判斷妊娠囊是否有塌陷或者扭曲變形，并且妊娠囊與膀胱間的子宮肌層可以觀察的更加細(xì)致，而且三維多普勒超聲還能觀察到妊娠囊周圍的新生血管情況。為傳統(tǒng)超聲對(duì)CSP的診斷提供一定的幫助。

MRI具有很好的軟組織分辨率，相較于超聲能更好的評(píng)估切口周圍組織與孕囊的關(guān)系，胎盤有無植入，植入部位等等。Huang等[7]研究發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)MRI在診斷CSP的靈敏度為95.5%，并且造影劑并未對(duì)患者產(chǎn)生副作用。但是鑒于經(jīng)濟(jì)因素、技術(shù)操作等方面的因素，目前MRI尚未推薦用作為CSP的常規(guī)診斷方法，但是可以作為輔助方式應(yīng)用于臨床。

相對(duì)于超聲檢查，CT掃描受主觀及檢查醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)影響小，增強(qiáng)掃描對(duì)于孕囊的供血及植入判定更為直觀，孕囊植入肌層處可見強(qiáng)化征。但是由于CT操作時(shí)間更長，且具有放射性，目前臨床上的應(yīng)用仍有局限性。另外三維CT血管造影相較于三維多普勒超聲可以更準(zhǔn)確的的顯示子宮胎盤間的新生血管情況，當(dāng)CSP的孕囊出血而未完全失去活性時(shí)，超聲或MRI等影像學(xué)工具只能提示混合性回聲的增大，但是三維CT血管造影通過前后對(duì)比可以很好的顯示出子宮胎盤間新生血管的退化，為臨床的治療方案提供參考價(jià)值。Taakeda等[8]通過使用三維CT造影，在避免使用子宮動(dòng)脈栓的情況下安全地進(jìn)行了宮腔鏡手術(shù)。但鑒于三維CT造影操作繁瑣，并且不能很好的顯示妊娠囊大小及植入情況等等，并未常規(guī)使用。

4 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的治療

在對(duì)CSP治療之前，通過影像學(xué)檢查，可以了解妊娠囊的大小，周圍血供情況，胚芽的活性，以及膀胱與妊娠囊之間子宮肌層的厚度，從而針對(duì)每個(gè)患者選擇合適的治療方法。臨床上針對(duì)CSP的治療方法多種多樣，目前常用的有藥物治療和手術(shù)治療，包括甲氨喋呤(methotrexate，MTX)治療、子宮動(dòng)脈栓塞、宮腔鏡或超聲監(jiān)護(hù)下清宮、宮腹腔鏡下孕囊切除及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)等等，這些方法或單獨(dú)或聯(lián)合，均在臨床上得到了一定的應(yīng)用。

4.1藥物治療

主要為MTX治療。MTX具有抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛的作用，可以使胚胎組織壞死、脫落、吸收。常用于影像學(xué)提示妊娠囊不大的輸卵管妊娠等異位妊娠的治療，對(duì)于CSP的治療作用也得到了肯定。對(duì)于孕周較小，B超提示妊娠囊不大的患者可以嘗試藥物治療，另外對(duì)于Ⅱ型或Ⅲ型行手術(shù)治療的CSP患者，藥物治療可以作為術(shù)前準(zhǔn)備。Han等通過對(duì)19例病人在經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下向妊娠囊和全身分次注射15mg MTX，19例病人均在未采用其他侵入性治療的前提下痊愈。Kong等[9]通過對(duì)12例CSP孕婦在超聲引導(dǎo)下向妊娠囊內(nèi)注射40～60mg MTX，同時(shí)向子宮肌層注射血凝酶和垂體后葉素以達(dá)到止血的目的，12例病人都得到了很好的治療。MTX作為化療藥物，可能導(dǎo)致惡心嘔吐、骨髓抑制、肝腎損害等副反應(yīng)，局部注射MTX較全身注射發(fā)生藥物副作用幾率低，但是何為適宜計(jì)量，是否需要聯(lián)合解毒劑的使用，還需進(jìn)一步研究。

4.2雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞

針對(duì)影像學(xué)提示周圍血供豐富、出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高的Ⅱ型或Ⅲ型以及膀胱及妊娠囊間肌層厚度<3mm的CSP患者，子宮動(dòng)脈栓塞有實(shí)施的必要性。子宮大部分的血液由子宮動(dòng)脈供應(yīng)，行子宮動(dòng)脈栓塞后，子宮血供減少，再行清宮術(shù)能使手術(shù)時(shí)發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)減少。Yang 等[10]通過對(duì)Ⅱ型切CSP的病人進(jìn)行研究，證實(shí)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮組的失血量明顯少于單獨(dú)清宮組。Cao等[11]研究了2007至2012年北京大學(xué)人民醫(yī)院就診的54例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的孕婦，所有的患者均得到痊愈，除了短期的發(fā)熱、下腹部疼痛等一些不適，并未對(duì)病人產(chǎn)生長期不良影響。二者研究均證實(shí)子宮動(dòng)脈栓塞對(duì)CSP治療的安全性及有效性。子宮動(dòng)脈栓塞能有效止血，是針對(duì)CSP的一種重要的治療方式，但是也有可能存在栓塞不全，栓塞劑脫落等風(fēng)險(xiǎn)。

4.3手術(shù)治療

手術(shù)治療CSP的方法多種多樣，有直接清宮術(shù)、宮腔鏡下清宮術(shù)、經(jīng)陰道或腹腔鏡孕囊切除加切口修補(bǔ)術(shù)等。首先根據(jù)超聲檢查，判斷孕囊的大小、血供及肌層厚度等情況，再選擇合適的手術(shù)方式。清宮術(shù)一般在超聲或?qū)m腔鏡引導(dǎo)下進(jìn)行，較直接清宮的患者能明顯減少出血、子宮穿孔、流產(chǎn)不全等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。清宮術(shù)或?qū)m腔鏡手術(shù)相對(duì)來說創(chuàng)傷較小，但是并不能修補(bǔ)剖宮產(chǎn)瘢痕組織。針對(duì)膀胱及妊娠囊間肌層菲薄，或有生育要求的孕婦，經(jīng)陰道或腹腔鏡下孕囊切除加瘢痕修補(bǔ)術(shù)不僅能有效清除妊娠囊，還能修補(bǔ)剖宮產(chǎn)切口處瘢痕。Li等[13]對(duì)30例CSP孕婦行經(jīng)陰道手術(shù)，成功率為100%，他們還對(duì)19例經(jīng)其他方法治療但是有持續(xù)陰道出血或胚胎仍有活性的的CSP孕婦行該手術(shù)，均能有效止血及清除胚囊。Wang等[14-15]均通過腹腔鏡手術(shù)或腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對(duì)CSP孕婦進(jìn)行有效的治療，隨訪患者術(shù)后均恢復(fù)良好。相比其他手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)對(duì)于手術(shù)醫(yī)師及設(shè)備要求更高，但是在可視范圍下，能很好的避免對(duì)于膀胱的損傷，并且更有利于患者的再次妊娠。另外值得注意的是對(duì)于孕周大于10周或者包塊直徑大于6cm者不宜進(jìn)行經(jīng)陰道手術(shù)。

除了上述常規(guī)方法，還有一些新的治療方法不斷被提出。Timor 等[16]提出了一種新的微創(chuàng)治療，他們通過在超聲指導(dǎo)下往宮腔中放置雙氣囊導(dǎo)管，一個(gè)球囊用于宮腔中固定，較低的球囊放置在發(fā)生CSP的妊娠囊旁邊，達(dá)到使孕囊失去活力以及止血的目的，平均放置3天后再將球囊取出，之后隨訪β-HCG的水平并且等待孕囊自然縮小排出直至痊愈，這種方法起到了很好的治療作用。

高強(qiáng)度聚焦超聲治療(high-intensity focused ultrasound，HIFU)是通過超聲在焦點(diǎn)部位將聲能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮?，使得目?biāo)溫度提高，組織凝固壞死。HIFU具有無創(chuàng)、無需麻醉、無需住院監(jiān)護(hù)等優(yōu)點(diǎn)，但是針對(duì)孕囊較大者，HIFU并不適用，而且HIFU會(huì)對(duì)目標(biāo)周圍的組織產(chǎn)生損傷，如果孕囊與膀胱間肌層太薄，可能會(huì)造成膀胱壁的損傷。Xiao等[17]對(duì)31例CSP患者進(jìn)行CSP治療均得到成功，但是也發(fā)生了下腹痛、腿痛等不適。HIFU在CSP的治療還有待進(jìn)一步探討研究與臨床試驗(yàn)。

5討論

隨著二胎政策的開放，介于既往的高剖宮產(chǎn)率，CSP的發(fā)生率必將大幅度上升。CSP一旦誤診或漏診，都有可能造成子宮破裂或大出血等風(fēng)險(xiǎn)，所以正確診斷CSP至關(guān)重要。目前臨床上主要還是通過經(jīng)陰道傳統(tǒng)超聲的檢測(cè)對(duì)CSP進(jìn)行診斷，在情況允許的條件下，根據(jù)患者的個(gè)人情況，可以進(jìn)一步行超聲造影或MRI等影像學(xué)檢查來確定診斷，同時(shí)了解孕囊植入子宮肌層的情況等等，為患者的個(gè)體化治療，提供很好的參考價(jià)值。目前臨床上針對(duì)CSP的方法多種多樣，但尚未形成統(tǒng)一指南，Birch Petersen等[18]對(duì)世界范圍內(nèi)的針對(duì)CSP孕婦的治療文獻(xiàn)，進(jìn)行了分析與總結(jié)，最終納入了2037名孕婦的治療，推薦了經(jīng)陰道CSP切除，腹腔鏡手術(shù)，子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡下清宮，子宮動(dòng)脈聯(lián)合清宮，宮腔鏡手術(shù)等五種治療方式。當(dāng)然，這些方法是否是真正用于治療CSP的最優(yōu)方法，還有待于進(jìn)一步的大樣本試驗(yàn)與臨床經(jīng)驗(yàn)的證實(shí)。值得強(qiáng)調(diào)的是每種治療方式的順利實(shí)施都離不開影像學(xué)的密切監(jiān)測(cè)。剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠一旦發(fā)生，即需要終止妊娠。另外CSP不但會(huì)引起孕婦身體機(jī)能上嚴(yán)重的并發(fā)癥，而且會(huì)對(duì)孕婦的心理產(chǎn)生影響。Wang 等[19]隨訪了189例CSP術(shù)后的育齡期婦女，發(fā)現(xiàn)CSP的發(fā)生會(huì)對(duì)孕婦本人產(chǎn)生一定的心理影響，減少再次妊娠的發(fā)生。針對(duì)CSP，我們還有很多值得探討的地方。

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[專業(yè)責(zé)任編輯： 王慰敏]

Diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy

CHEN Yun-qi, LYU Xiao-li

(DepartmentofUltrasound,ShanghaiFirstMaternityandInfantHospitalofTongjiUniversity,Shanghai201204,China)

Cesarean scar pregnancy is a special form of pregnancy, which may lead to serious maternal morbidity such as uterine rupture and hemorrhage. With the implementation of second child policy, the incidence of cesarean scar pregnancy increases in recent years. There is still no uniform standard of etiology, diagnosis and treatment. By reviewing the relevant literature, the article tried to provide new ideas and reference in diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy.

cesarean scar pregnancy; diagnosis; treatment; ultrasound

2017-01-27

陳蘊(yùn)琪(1991—)，女，住院醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科超聲相關(guān)工作。

呂小利，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.036

R719.8

A

1673-5293(2017)08-0995-03