全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中骨缺損的處理及原因分析

石秀峰(山西省大同煤礦集團(tuán)有限責(zé)任公司二醫(yī)院，山西 大同 037031)

全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中骨缺損的處理及原因分析

石秀峰
(山西省大同煤礦集團(tuán)有限責(zé)任公司二醫(yī)院，山西 大同 037031)

人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)；骨缺損；假體；原因分析

隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，新技術(shù)、新材料的應(yīng)用以及臨床手術(shù)技術(shù)水平的提高，接受全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)(THA)的患者數(shù)量逐年增多，THA能很大程度改善患者的生活質(zhì)量。但早期受人工假體材料及醫(yī)療水平等條件的限制，近年來(lái)陸續(xù)出現(xiàn)假體松動(dòng)、假體周圍骨折、術(shù)后感染、人工髖關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位等問(wèn)題，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限，尤其是年輕患者關(guān)節(jié)置換后翻修問(wèn)題更為突出。對(duì)這類失去正常功能的人工髖關(guān)節(jié)有必要進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)(RTHA)以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。筆者對(duì)本科室2008年2月—2013年7月行RTHA的28例患者進(jìn)行隨訪，對(duì)人工全髖關(guān)節(jié)翻修的原因及術(shù)中骨缺損的處理進(jìn)行分析。

一般資料

本組患者28例，其中男12例，女16例；年齡61～85歲，平均67.5歲；左側(cè)15例，右側(cè)13例；初次髖關(guān)節(jié)置換原因：股骨頸骨折10例，股骨粗隆間骨折9例，骨性關(guān)節(jié)炎6例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2例，強(qiáng)直性脊柱炎1例；初次置換的假體類型：骨水泥型9例，生物型19例；翻修原因：無(wú)菌性松動(dòng)19例，假體周圍骨折5例，感染性松動(dòng)3例，習(xí)慣性脫位1例。初次置換距翻修時(shí)間4～16年，平均8.5年。

本組28例患者均有不同程度的骨缺損，其中髖臼側(cè)骨缺損14例，按照Paprosky分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型2例；股骨側(cè)骨缺損14例，按照Paprosky分類標(biāo)準(zhǔn)分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型5例，Ⅲ型1例。

治療方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備。①術(shù)前充分評(píng)估患者身體狀況，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查項(xiàng)目，所有患者術(shù)前拍攝雙髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，對(duì)骨缺損較為明顯或存在畸形的患者行CT掃描，必要時(shí)行三維重建，進(jìn)一步評(píng)估骨缺損情況及分型。②測(cè)量雙下肢長(zhǎng)度差距，制訂翻修手術(shù)方案，并評(píng)估原假體型號(hào)、松動(dòng)情況、骨質(zhì)情況，充分準(zhǔn)備置換假體、骨水泥、捆綁帶、鋼板、螺釘、骨源等。③評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并將手術(shù)困難與風(fēng)險(xiǎn)告知家屬，簽署同意書；同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，避免患者產(chǎn)生恐懼和抵觸情緒；給患者講解手術(shù)的必要性及手術(shù)方式，使患者能夠接受和配合再次手術(shù)。④術(shù)前0.5 h給予抗生素，預(yù)防感染。

2.假體取出

腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉生效后，采用后外側(cè)手術(shù)切口，術(shù)中盡量切除不利于愈合的瘢痕組織，充分暴露人工髖關(guān)節(jié)，使髖關(guān)節(jié)脫位，注意動(dòng)作輕柔、緩慢，防止假體周圍骨折的發(fā)生。

(1)髖臼假體:如果髖臼假體已松動(dòng)，則容易取出。①骨水泥假體：沿骨水泥和假體邊緣用薄的弧形骨鑿將假體鑿出，然后清除髖臼內(nèi)殘留的骨水泥。②非骨水泥假體：可先取出聚乙烯內(nèi)襯，然后用髖臼假體的打入桿旋進(jìn)假體，試著搖松并取出假體。假體取出過(guò)程中應(yīng)特別注意不要加重對(duì)髖臼周圍骨質(zhì)的破壞。

(2)股骨假體:①骨水泥型股骨柄假體：沿骨水泥和假體之間進(jìn)行分離，敲出假體，并勾出髓腔內(nèi)的骨水泥。②非骨水泥型股骨柄假體：沿金屬假體表面以薄片骨刀進(jìn)行分離，直至敲出假體。注意不要損傷骨皮質(zhì)。

3.骨缺損的分類處理

髖臼側(cè)：①Ⅰ、Ⅱ型采用非骨水泥假體，臼杯直徑應(yīng)較初次置換稍大。須保證至少臼底50%以上的骨質(zhì)面積與臼杯接觸，如達(dá)不到以上接觸面積，須采用結(jié)構(gòu)性植骨。②Ⅲ型采用水泥假體，并使用鈦網(wǎng)或網(wǎng)杯鋪墊至髖臼骨缺損部位，配合顆粒打壓植骨以恢復(fù)缺損的松質(zhì)骨，保證松質(zhì)骨骨床的厚度，網(wǎng)杯內(nèi)可用水泥臼杯固定。

股骨側(cè)：①Ⅰ型、Ⅱ型干骺端松質(zhì)骨缺損較廣泛，股骨距缺損，但骨干連續(xù)性較好，仍可采用生物型柄進(jìn)行翻修。②Ⅲ型干骺端松質(zhì)骨廣泛缺損，股骨距缺損，骨連續(xù)性缺失，可采用生物型翻修柄組配式假體，長(zhǎng)柄遠(yuǎn)端固定。翻修難度較大，以上方法不能翻修時(shí)，可酌情采用組配式全股骨系統(tǒng)進(jìn)行翻修。假體柄長(zhǎng)度的選擇標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)超過(guò)初次THA股骨柄假體末端3倍股骨直徑長(zhǎng)度以外處。

4.術(shù)后處理

術(shù)后保持引流管通暢，觀察引流管引流量，當(dāng)24 h引流量小于100 mL時(shí)可以拔除引流管。術(shù)后當(dāng)天即可指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，以股四頭肌功能鍛煉為主。常規(guī)使用抗凝藥物，防止深靜脈血栓形成。對(duì)于有感染可能的患者，術(shù)后應(yīng)用抗生素不少于2周。術(shù)后行皮膚牽引4周(有大量植骨者需行骨牽引6～12周)，防止翻修術(shù)后軟組織創(chuàng)傷對(duì)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響。術(shù)后禁止髖內(nèi)收、內(nèi)旋活動(dòng)，禁止蹺腿、極度屈髖屈膝等動(dòng)作。術(shù)后6周可以下地行走并逐漸負(fù)重，12周后可酌情完全負(fù)重。定期復(fù)查骨盆平片，觀察術(shù)后有無(wú)假體位置變化以及骨缺損、骨吸收等情況的發(fā)生。

治療結(jié)果

28例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均隨訪20個(gè)月。采用Harris評(píng)分，該評(píng)分是目前國(guó)內(nèi)外最常用的髖部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。Harris評(píng)分由術(shù)前的(50.12±11.0)分提高至術(shù)后12個(gè)月的(91.23±2.34)分。假體周圍植骨處骨性愈合，髖部疼痛消失，可下地適當(dāng)負(fù)重行走，生活可以自理，未見假體再次發(fā)生松動(dòng)征象。

討論

RTHA的目的是解除疼痛和恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，通過(guò)手術(shù)重建解剖結(jié)構(gòu)和假體更換翻修實(shí)現(xiàn)。在翻修時(shí)，假體的取出、徹底清除髓腔殘留的骨水泥、術(shù)中造成的骨質(zhì)破壞、骨缺損都成為手術(shù)中的難點(diǎn)[2]，尤其是術(shù)中解決骨缺損是翻修術(shù)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。老年患者常常合并骨質(zhì)疏松，自體骨量較差，翻修效果或許更差。在翻修術(shù)中為保證假體的長(zhǎng)期穩(wěn)定，必須針對(duì)不同類型的骨缺損進(jìn)行合理骨重建[3]。

翻修原因分析：①無(wú)菌性的假體松動(dòng)(19例)：是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修最主要的原因。無(wú)菌性假體松動(dòng)的患者常伴有假體周圍骨溶解，導(dǎo)致髖臼及股骨出現(xiàn)不同程度的骨缺損。②假體脫位(1例)：影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的因素包括手術(shù)入路、假體位置、股骨頭及髖臼大小、術(shù)者手術(shù)技巧及患者的配合，其中假體位置安放不正確是引起假體術(shù)后脫位的主要原因。③假體周圍骨折(5例)：骨質(zhì)疏松、骨溶解、外部暴力等是假體周圍骨折的常見原因。其中，假體周圍骨折主要是由于受到巨大的外部暴力造成的，而且股骨側(cè)骨折發(fā)生率明顯高于髖臼側(cè)。④感染(3例)：是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。人工髖關(guān)節(jié)感染常見3種危險(xiǎn)因素:一是患者自身因素，如糖尿病、皮膚條件不好、泌尿系統(tǒng)感染等；二是醫(yī)療行為因素，如髖部手術(shù)史、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、傷口愈合不良、竇道形成、持續(xù)引流等；三是手術(shù)室和病房環(huán)境，如手術(shù)室人員流動(dòng)大、手術(shù)室無(wú)層流、備皮不充分等。對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的患者，一般都是一期清創(chuàng)，二期翻修處理[4]。在手術(shù)前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的藥敏試驗(yàn)，需要全程、足量、規(guī)范化應(yīng)用抗生素治療。⑤人工假體斷裂的影響因素:假體本身的材質(zhì)、制造加工工藝和假體的使用者，當(dāng)假體過(guò)度磨損或疲勞，在承受較強(qiáng)外來(lái)沖擊時(shí)，可導(dǎo)致假體發(fā)生斷裂。

目前，常用的骨缺損評(píng)估方法有Paprosky、AAOS、Gross及Engh分型等，其中以Paprosky、AAOS分型應(yīng)用最廣泛。骨缺損分型可以幫助術(shù)者評(píng)估骨缺損程度、設(shè)計(jì)植骨方案、準(zhǔn)備植骨器材，進(jìn)而提高植骨愈合和手術(shù)療效[5]。骨缺損重建的原則是恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的解剖學(xué)中心及下肢長(zhǎng)度，盡量恢復(fù)髖臼及股骨骨量，根據(jù)缺損的類型和程度選擇重建方法。常采用的重建方式有自體或異體骨移植，生物型或骨水泥型臼杯固定，鈦網(wǎng)、加強(qiáng)環(huán)、重建鋼板固定輔助重建等。而植骨的方法主要有結(jié)構(gòu)性植骨和顆粒性植骨?，F(xiàn)在術(shù)者普遍認(rèn)為，髖臼假體至少與宿主骨組織接觸50%以上，不足處采用顆粒性植骨或結(jié)構(gòu)性植骨[2]。

選擇正確的假體是翻修手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。髖關(guān)節(jié)假體的選擇首先考慮患者的病情，其次應(yīng)當(dāng)兼顧患者的預(yù)期壽命、活動(dòng)量、骨量、術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等，并備齊相關(guān)假體和手術(shù)器械。骨缺損較小的患者，可選擇生物型假體，髖臼側(cè)可選用大號(hào)假體，股骨側(cè)可選用加長(zhǎng)柄股骨假體;骨缺損較大，可選擇生物型翻修假體加填充式或結(jié)構(gòu)性植骨，亦可選擇鈦合金墊塊，根據(jù)術(shù)中情況選用鈦網(wǎng)、髖臼鋼板、克氏針做組合式支撐髖臼，用大量抗生素骨水泥固定聚乙烯髖臼。

在髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中解決髖臼骨缺損時(shí)，充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)順利進(jìn)行并獲得良好效果的一個(gè)重要前提，對(duì)植骨的方式和翻修假體的選擇還需結(jié)合術(shù)中對(duì)骨缺損的評(píng)估，術(shù)前正確的判斷與設(shè)計(jì)、手術(shù)方法的正確選擇也是解決髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中骨缺損的關(guān)鍵。

[1]陳述祥,劉彥,區(qū)文歡，等.全髖關(guān)節(jié)翻修中股骨側(cè)骨缺損的處理及其療效分析[J].中國(guó)矯形外科雜志,2014,22(3):274-276.

[2]王迪凡,喻飛,楊波，等.髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中髖臼側(cè)骨缺損的處理與重建[J].實(shí)用骨科雜志,2011，17(1):20-23.

[3]王永勝,喬治,張弛，等.人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)臨床療效48例觀察[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2014，23(2):59-61.

[4]陳燁,王大偉,鐘群華，等.人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)25例療效分析[J].大眾科技,2014，16(11):148-150.

[5]李志丹,吳春輝,肖俊楓.全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)髖臼骨缺損的處理體會(huì)[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010，25(6):521-522.

2016-11-16)