中醫(yī)院心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和實(shí)踐中的誤區(qū)及對(duì)策探討*

楊 石 何文錦劉 凡

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400011）

·急癥教學(xué)研究·

中醫(yī)院心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和實(shí)踐中的誤區(qū)及對(duì)策探討*

楊 石 何文錦△劉 凡

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400011）

我國(guó)各級(jí)中醫(yī)院廣泛開(kāi)展心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和臨床實(shí)踐，但存在下列理論認(rèn)識(shí)和實(shí)踐誤區(qū)：過(guò)分強(qiáng)調(diào)指南版本的更新，忽略舊版本的合理內(nèi)容；多參考國(guó)際指南，不能完全適應(yīng)我國(guó)心肺復(fù)蘇實(shí)踐；規(guī)范的中西醫(yī)結(jié)合心肺復(fù)蘇尚處起步階段，初步體現(xiàn)中醫(yī)特色；執(zhí)行單一的肺復(fù)蘇流程，不能適應(yīng)多種復(fù)蘇環(huán)境；存在培訓(xùn)的形式化，情景真實(shí)性不足；對(duì)醫(yī)護(hù)要求偏低，非醫(yī)護(hù)人員缺乏急救意識(shí)和技能；忽略心肺復(fù)蘇中諸多的細(xì)節(jié)問(wèn)題。中醫(yī)院在心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和實(shí)踐中應(yīng)立足指南，體現(xiàn)一定的中醫(yī)特色，促進(jìn)中醫(yī)院急救水平的提高。

中醫(yī)醫(yī)院 心肺復(fù)蘇

心肺復(fù)蘇是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者必須掌握的技術(shù)，中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)護(hù)人員亦不能除外。目前各級(jí)中醫(yī)院均高度重視心肺復(fù)蘇，危急重癥診療水平不斷提高，但在心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和臨床實(shí)踐中存在一定誤區(qū)，未在心肺復(fù)蘇中體現(xiàn)中醫(yī)藥特色，筆者為此進(jìn)行調(diào)研并探討對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 強(qiáng)調(diào)指南版本的更新，忽略舊版本的合理內(nèi)容

10余年來(lái)，《AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》相繼推出2000版、2005版、2010版和2015指南更新。循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)性、時(shí)效性督促各級(jí)中醫(yī)院主動(dòng)及時(shí)地按照最新版本的流程進(jìn)行培訓(xùn)，這點(diǎn)值得肯定。但學(xué)習(xí)時(shí)存在全盤(pán)接受新版本內(nèi)容，武斷認(rèn)為舊版本內(nèi)容過(guò)時(shí)而排斥的誤區(qū)。需強(qiáng)調(diào)的是新版本部分更新并不能完全替代舊版本相關(guān)內(nèi)容，即使2015指南更新也僅是“更新”而非對(duì)2010版全面修訂。

心肺復(fù)蘇指南的更替是循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)識(shí)到即使新版本的高級(jí)別證據(jù)仍不多，很多實(shí)踐中亟待回答的問(wèn)題尚無(wú)高級(jí)別循證證據(jù)支持，甚至僅源于專(zhuān)家推薦。2015指南更新中的所有建議也僅1%基于最高證據(jù)水平，25%的建議被認(rèn)定為1級(jí)（強(qiáng)建議），大部分建議（69%）都只有最低證據(jù)水平的支持［1］。一些關(guān)鍵問(wèn)題（如復(fù)蘇的操作順序、胸外心臟按壓的深度和頻率等）出現(xiàn)新的推薦，不能認(rèn)為這是由錯(cuò)誤到正確的質(zhì)變，這是醫(yī)學(xué)螺旋式自我完善的修正過(guò)程。如早期對(duì)胸外心臟按壓的深度要求3～5 cm，后強(qiáng)調(diào)按壓的有效性而在2010版中要求胸外心臟按壓的深度≥5 cm，在隨后的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)存在按壓過(guò)度而導(dǎo)致骨折，故在2015指南更新中要求胸外心臟按壓的深度至少是5 cm，不超過(guò)6 cm。與此類(lèi)似的是電除顫次數(shù)從連續(xù)3次到1次，人工呼吸與胸外心臟按壓比例從15∶2到30∶2，這些關(guān)鍵問(wèn)題在各版本中的變遷是一脈相承的完善過(guò)程，體現(xiàn)了循證證據(jù)在盡可能地接近真實(shí)臨床實(shí)踐，強(qiáng)調(diào)治療有效性和安全性，但不能認(rèn)為既往指南中推薦使用的治療方法不安全或無(wú)效，只是新版本指南不再推薦或不再?gòu)?qiáng)調(diào)而已。實(shí)際上每當(dāng)AHA在推出心肺復(fù)蘇新版本時(shí)都會(huì)強(qiáng)調(diào) “當(dāng)前的推薦并不意味著以往指南中使用的治療方法不安全或無(wú)效”。筆者認(rèn)為明智的方法是緊跟新指南，但不應(yīng)排斥老版本中的合理核心思想，應(yīng)特別關(guān)注老版本中合理的技術(shù)細(xì)節(jié)。中醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)各版本指南全文閱讀和思考能力相對(duì)欠缺，但仍應(yīng)盡可能地加以學(xué)習(xí)提高。

2 實(shí)踐多參考國(guó)際指南，不能完全適應(yīng)我國(guó)心肺復(fù)蘇實(shí)踐

目前我國(guó)中醫(yī)院心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和實(shí)踐多直接參考《AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》，但我國(guó)在急救醫(yī)療體系的完備性、效率性上尚與美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家有較大差距。如我國(guó)缺乏可進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持操作的醫(yī)療急救員，更缺乏經(jīng)過(guò)初步基礎(chǔ)生命支持培訓(xùn)的普通群眾，猝死者難以獲得目擊者早期有效的基礎(chǔ)生命支持。我國(guó)公共場(chǎng)所未強(qiáng)制性配備昂貴的AED（自動(dòng)體外除顫儀），難以進(jìn)行早期電除顫以挽救生命。我國(guó)醫(yī)療資源配置差異很大，不同地區(qū)存在明顯的醫(yī)療技術(shù)水平差異，如某些基層中醫(yī)院全院只有一臺(tái)除顫儀，難以進(jìn)行早期電除顫。指南推薦的血管加壓素、r-tPA在我國(guó)基層中醫(yī)院尚難以推廣?；鶎又嗅t(yī)從業(yè)人員對(duì)指南的理解和掌握程度尚存疑問(wèn)。

2009年《中國(guó)心肺復(fù)蘇指南（初稿）》［2］發(fā)布，體現(xiàn)了AHA心肺復(fù)蘇指南倡導(dǎo)的心肺復(fù)蘇核心策略，但因我國(guó)所能提供的心肺復(fù)蘇證據(jù)不足，難以體現(xiàn)我國(guó)國(guó)情和醫(yī)療實(shí)踐。《2016中國(guó)心肺復(fù)蘇專(zhuān)家共識(shí)》［3］發(fā)布，其“三預(yù)”“三化”和“三生”原則體現(xiàn)了一定中國(guó)特色的心肺復(fù)蘇整體方略與目標(biāo)，其在醫(yī)療條件不足地區(qū)和基層醫(yī)院的適用性尚待觀察。各地中醫(yī)院較同級(jí)西醫(yī)院在人員醫(yī)學(xué)背景、設(shè)備配置和管理理念上尚存一定差距，高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和實(shí)踐存在更大難度，但應(yīng)以此為契機(jī)，增強(qiáng)中醫(yī)院危急重癥處理能力。

3 規(guī)范的中西醫(yī)結(jié)合心肺復(fù)蘇尚處起步階段

目前中醫(yī)院強(qiáng)調(diào)危急重癥中醫(yī)藥的參與，但在心肺復(fù)蘇中如何體現(xiàn)中醫(yī)特色和進(jìn)行臨床研究則是難點(diǎn)。2007年 《心肺復(fù)蘇與中西醫(yī)結(jié)合急救指南 （草案）》［4］發(fā)布，它是在《2005AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》的基礎(chǔ)上融入了中醫(yī)藥內(nèi)容，對(duì)中醫(yī)院心肺復(fù)蘇工作具有指導(dǎo)性。該指南推薦在復(fù)蘇中可使用生脈注射液、參附注射液、清開(kāi)靈注射液、脈絡(luò)靈注射液、安宮牛黃丸。但上述推薦的臨床證據(jù)級(jí)別均不高，僅2篇非嚴(yán)格隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究參附和生脈注射液對(duì)復(fù)蘇成功率的影響［5-6］。部分藥物證據(jù)并非源于心肺復(fù)蘇運(yùn)用的研究，而是源于對(duì)缺血性心臟病、休克、心衰研究結(jié)論的擴(kuò)展［7-9］。2010年廣東省中醫(yī)院報(bào)道99例心肺復(fù)蘇病例中有29例應(yīng)用中成藥，占29.2%，其中應(yīng)用最多的中成藥為參附注射液24例（24.2%），其次為參麥注射液3例（3%），另外還有生脈注射液和醒腦凈注射液各1例，各占1%［10］，提示心肺復(fù)蘇中的中醫(yī)辨證多為厥脫，需益氣回陽(yáng)固脫為主。筆者認(rèn)為中藥注射液應(yīng)用是中醫(yī)院心肺復(fù)蘇搶救的一大特色，但亟待高質(zhì)量循證證據(jù)支持。筆者還認(rèn)為，中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)可能是在自主呼吸循環(huán)恢復(fù)后的腦功能恢復(fù)、多器官功能衰竭防治方面。目前已有研究提示中醫(yī)藥對(duì)復(fù)蘇后多器官功能障礙綜合征具有多層次、多靶點(diǎn)影響［11］。早期針刺治療可改善心肺復(fù)蘇后患者的神經(jīng)功能狀況，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量［12］。應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展基礎(chǔ)和臨床研究，以證明中藥、針灸等在心肺復(fù)蘇中的有效性，以獲得國(guó)內(nèi)和國(guó)際認(rèn)可。

4 單一心肺復(fù)蘇流程，不能適應(yīng)多種復(fù)蘇環(huán)境

《2010AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》提供通用的心肺復(fù)蘇核心策略［13］：立即識(shí)別心臟驟停和啟動(dòng)緊急醫(yī)療救援系統(tǒng)；強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓的早期CPR；如有指征就迅速除顫；有效的高級(jí)生命支持；整合的心臟驟停后處理，但核心策略難以涉及各具體情況。2010年指南也指出推薦的方法并不適于各種場(chǎng)合下的所有搶救人員和全部患者。

筆者認(rèn)為心臟驟停發(fā)生有多種病因 （心臟或非心臟因素）、各種情況（目擊或非目擊）、各樣環(huán)境（院內(nèi)或院外、院內(nèi)不同科室）。因此心肺復(fù)蘇流程就必然存在明顯的差異，這使得應(yīng)用指南推薦的單一復(fù)蘇流程是不夠的。應(yīng)該結(jié)合醫(yī)院、科室的具體情況而編寫(xiě)本院，不同科室的心肺復(fù)蘇操作流程。如對(duì)大部分普通科室強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)生命支持流程的掌握，對(duì)急診、心內(nèi)等科室進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)高級(jí)生命支持技能，對(duì)監(jiān)護(hù)室還需強(qiáng)調(diào)心臟驟停后系統(tǒng)化管理能力。筆者在院內(nèi)培育課題資助下編寫(xiě)出具有自己醫(yī)院特色的院前急救、院內(nèi)公共環(huán)境、院內(nèi)普通病房、院內(nèi)心內(nèi)科病房、ICU病房的成人生命支持操作流程，體現(xiàn)了不同環(huán)境下心肺復(fù)蘇的差異性、針對(duì)性。

心肺復(fù)蘇指南的實(shí)踐就是將指南本土化、本院化的過(guò)程，而不是不加區(qū)別地照搬。已有根據(jù)《2015AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》制定院內(nèi)心肺復(fù)蘇流程，從而提高院內(nèi)心肺復(fù)蘇搶救成功率的報(bào)道［14］。筆者建議應(yīng)結(jié)合各個(gè)科室的病種特點(diǎn)、現(xiàn)有的急救水平、設(shè)備和藥物，編寫(xiě)出屬于自己科室的心肺復(fù)蘇流程，這樣的流程才最有效。如CCU病房患者被發(fā)現(xiàn)室顫導(dǎo)致猝死，醫(yī)護(hù)心肺復(fù)蘇第一步是識(shí)別室顫后手動(dòng)除顫，而常規(guī)的胸外心臟按壓。在心內(nèi)科處理室顫、室速藥物治療應(yīng)是指南優(yōu)先推薦的胺碘酮，而非處于二線地位的利多卡因。溶栓時(shí)間窗內(nèi)的急性心肌梗死或腦梗死，適宜指南推薦的溶栓藥物r-tPA，而非證據(jù)不足的尿激酶。在急診科烏頭堿中毒致猝死患者在復(fù)蘇后可考慮大劑量甘草免煎顆粒經(jīng)胃管鼻飼運(yùn)用以解毒。實(shí)踐中應(yīng)該將指南個(gè)性化地運(yùn)用到每一例心肺復(fù)蘇搶救中去，盡可能結(jié)合中醫(yī)藥及針灸治療。

5 存在培訓(xùn)的形式化，情景真實(shí)性不足

目前各種心肺復(fù)蘇技能競(jìng)賽受到各級(jí)中醫(yī)院關(guān)注，但技能競(jìng)賽具有一定的“表演性質(zhì)”，與臨床實(shí)際心肺復(fù)蘇差異甚大，絕不能以競(jìng)賽成績(jī)代表心肺復(fù)蘇培訓(xùn)與實(shí)踐水平。此外，培訓(xùn)主管部門(mén)多注重心肺復(fù)蘇培訓(xùn)人員數(shù)量，但對(duì)培訓(xùn)質(zhì)量重視尚不夠，受訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員仍難以真正進(jìn)行臨床心肺復(fù)蘇搶救。

目前有條件的中醫(yī)院心肺復(fù)蘇培訓(xùn)采取視聽(tīng)培訓(xùn)、高仿真模擬人方式，這值得推薦。但常規(guī)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)最大的缺陷是情景性差，未真正模擬出真實(shí)搶救環(huán)境。多數(shù)中醫(yī)院心肺復(fù)蘇培訓(xùn)只涉及雙人基礎(chǔ)生命支持操作，實(shí)際培訓(xùn)中存在背誦復(fù)蘇指令、機(jī)械進(jìn)行流程、例行公式化的缺陷，對(duì)更復(fù)雜，但更重要的多人團(tuán)隊(duì)高級(jí)復(fù)蘇重視不夠，人為將基礎(chǔ)生命支持和高級(jí)生命支持培訓(xùn)割裂，其培訓(xùn)效果堪憂(yōu)。有鑒于此，筆者所在的心內(nèi)科將心肺復(fù)蘇培訓(xùn)設(shè)置在真實(shí)病房，以高仿真模擬人安置在病床模擬患者，醫(yī)護(hù)人員從識(shí)別心臟驟停開(kāi)始，即以多人團(tuán)隊(duì)形式，在基礎(chǔ)生命支持基礎(chǔ)上（盡量減少中斷的持續(xù)高質(zhì)量胸外心臟按壓、氣道開(kāi)放和球囊面罩輔助呼吸），高級(jí)生命支持早期介入和多環(huán)節(jié)同時(shí)協(xié)同進(jìn)行（早期手動(dòng)除顫、高級(jí)氣道建立、急救藥物早期應(yīng)用），盡可能地模擬出真實(shí)的病房搶救環(huán)境。已有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)急診科醫(yī)護(hù)以團(tuán)隊(duì)形式（4人）實(shí)施心肺復(fù)蘇培訓(xùn)能提高復(fù)蘇時(shí)效性，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的急救意愿比例及其急救知識(shí)與技能評(píng)分［15］，值得效仿。

還需注意的是，部分中醫(yī)院由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部分別對(duì)醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，這不符合臨床復(fù)蘇實(shí)踐中醫(yī)護(hù)協(xié)作的真實(shí)情況。筆者在醫(yī)院推行心肺復(fù)蘇規(guī)培時(shí)以科室為單位對(duì)醫(yī)護(hù)同時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，避免了這一不足。指南還認(rèn)為對(duì)醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇定期考核和再培訓(xùn)很重要，但不加區(qū)別、不分層次地在新入職人員培訓(xùn)、年度三基考核、職稱(chēng)晉升、工資升級(jí)中單純考核教條化的基礎(chǔ)生命支持，以心肺復(fù)蘇技能代替被考核者的臨床技能也是不恰當(dāng)?shù)?，?yīng)盡可能地去除考核中行政化、例行公事化的缺點(diǎn)。

6 對(duì)醫(yī)護(hù)要求偏低，非醫(yī)護(hù)人員缺乏急救意識(shí)和技能

2010版《AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》［13］基礎(chǔ)生命支持兼顧醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士、非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士，導(dǎo)致內(nèi)容編排較混亂，易造成誤解而降低對(duì)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士要求。如通過(guò)呼吸、動(dòng)脈搏動(dòng)情況判斷心臟驟停的描述易讓醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士造成誤解。需注意的是2010版對(duì)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士仍要求對(duì)呼吸進(jìn)行評(píng)估，但刪除“看、聽(tīng)和感覺(jué)”方法。這就產(chǎn)生一個(gè)疑問(wèn)，該采用何種方法進(jìn)行呼吸狀況判斷？指南并未建議一種新的呼吸狀況判斷方法，這無(wú)疑造成實(shí)踐的疑惑。而且指南對(duì)動(dòng)脈搏動(dòng)判斷僅是“弱化”，并非取消，切莫誤解。2015指南更新的一大進(jìn)步是將基礎(chǔ)生命支持的內(nèi)容分為醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士、非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士?jī)刹糠?，條理更清晰而減少誤解。筆者認(rèn)為對(duì)專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員仍宜強(qiáng)調(diào)對(duì)呼吸、動(dòng)脈搏動(dòng)的判斷。筆者在心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和實(shí)踐中同時(shí)檢查呼吸和動(dòng)脈搏動(dòng)以節(jié)約寶貴時(shí)間，這恰好在2015指南更新中也得到體現(xiàn)和推薦。

筆者認(rèn)為所有醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)掌握基礎(chǔ)生命支持操作技術(shù)，猝死發(fā)生率高的科室醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)主動(dòng)地或強(qiáng)制地進(jìn)一步掌握可除顫心電圖識(shí)別、手動(dòng)電除顫、高級(jí)氣道建立、急救藥物運(yùn)用等技能，能隨時(shí)、隨地進(jìn)行團(tuán)隊(duì)形式的復(fù)蘇。

筆者發(fā)現(xiàn)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和實(shí)踐中存在對(duì)醫(yī)生要求較高，但對(duì)護(hù)士要求偏低的現(xiàn)象，但指南并不認(rèn)為心肺復(fù)蘇中醫(yī)護(hù)職責(zé)存在差異，這是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)地位差異使然?；A(chǔ)生命支持主要依靠施救者的雙手行胸外心臟按壓、氣道開(kāi)放、人工呼吸等簡(jiǎn)單的動(dòng)作即可救命，并無(wú)高深的醫(yī)學(xué)理論，無(wú)論醫(yī)生或護(hù)士均可達(dá)到相同的復(fù)蘇效果。經(jīng)長(zhǎng)期嚴(yán)格培訓(xùn)的ICU護(hù)理人員同樣能掌握高級(jí)生命支持操作技能，有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員同樣能成為心肺復(fù)蘇搶救的指揮者。

筆者還發(fā)現(xiàn)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)總遺忘特檢放、藥房、導(dǎo)醫(yī)等醫(yī)、藥、護(hù)人員，所有醫(yī)護(hù)人員均為猝死患者的搶救者。故筆者在在醫(yī)院推行心肺復(fù)蘇規(guī)培時(shí)對(duì)輔助科室部分醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持培訓(xùn)。還需注意在醫(yī)院的每個(gè)地點(diǎn)均可能發(fā)生猝死事件，筆者建議在二級(jí)以上中醫(yī)院公共場(chǎng)所（門(mén)診大廳、輔助科室、藥房等）應(yīng)放置球囊面罩和除顫儀，準(zhǔn)備猝死急救預(yù)案。對(duì)醫(yī)院行政后勤人員也應(yīng)進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)對(duì)猝死的識(shí)別、呼救、心臟胸外按壓、氣道開(kāi)放、球囊面罩人工呼吸，為進(jìn)一步生命支持贏得時(shí)間。筆者還對(duì)所在科室的專(zhuān)業(yè)陪護(hù)人員、保潔人員進(jìn)行簡(jiǎn)化版基礎(chǔ)生命支持培訓(xùn)，包括猝死的識(shí)別、呼救和力所能及的心臟胸外按壓，因?yàn)樗麄兛赡苁氢赖牡谝荒繐粽吆褪┚日??？傊?，醫(yī)院的各類(lèi)、各級(jí)人員均應(yīng)是心肺復(fù)蘇的積極參與者和實(shí)踐者，而非不具備能力的旁觀者。

7 忽略心肺復(fù)蘇中的細(xì)節(jié)問(wèn)題

目前中醫(yī)院從業(yè)人員以中醫(yī)類(lèi)別為主，部分醫(yī)護(hù)人員西醫(yī)知識(shí)欠缺且老化，仍停留在指南前時(shí)代，如忽略高質(zhì)量持續(xù)胸外心臟按壓、早期電除顫的重要性，反而本末倒置地過(guò)早建立靜脈通道或藥物治療。在搶救藥物使用方面，部分醫(yī)護(hù)人員仍習(xí)慣性靜推“心三聯(lián)”進(jìn)行粗糙的藥物搶救，難以在復(fù)蘇中分析心律失常并針對(duì)性用藥或電除顫。對(duì)無(wú)自主呼吸的患者反復(fù)使用呼吸興奮劑，卻未開(kāi)放氣道和人工呼吸，缺乏熟練使用球囊面罩輔助呼吸的能力。這說(shuō)明中醫(yī)院定期規(guī)范化培訓(xùn)心肺復(fù)蘇，強(qiáng)化中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)護(hù)人員急救能力的重要性。

持續(xù)高質(zhì)量的胸外心臟按壓是最需要貫徹但又是最被忽略的環(huán)節(jié)，筆者發(fā)現(xiàn)胸外心臟按壓往往被不必要的干擾多次中斷，導(dǎo)致復(fù)蘇成功率明顯降低。干擾因素如下：過(guò)早建立靜脈通路，反復(fù)檢查心律/動(dòng)脈搏動(dòng)，不順利的氣管插管，連續(xù)多次電除顫，過(guò)長(zhǎng)的胸外心臟按壓輪換等，筆者認(rèn)為應(yīng)通過(guò)反饋機(jī)制和事后分析方法盡可能減少上述不必要干擾。

值得關(guān)注的是某些科室對(duì)人工胸外心臟按壓操作尚待提高，卻跨越式地使用機(jī)械活塞裝置行胸外心臟按壓，但這并不能改善心臟驟停患者的預(yù)后。部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)氣道開(kāi)放關(guān)注不夠，低估球囊面罩的呼吸輔助作用，未掌握其使用技巧，或過(guò)早建立高級(jí)氣道和過(guò)度依賴(lài)機(jī)械通氣，這并不利于心肺復(fù)蘇成功率改善。

還有許多細(xì)節(jié)問(wèn)題值得關(guān)注，如復(fù)蘇時(shí)氣墊床是否放氣？當(dāng)有床墊時(shí)是否放置復(fù)蘇板？如何快速有效更換已疲勞的胸外心臟按壓操作人員？病床床頭板是否拆除以方便多人復(fù)蘇操作、氣道管理？心肺復(fù)蘇時(shí)患者衣著厚衣物怎么辦？胸外心臟按壓的深度如何達(dá)到至少是5 cm，不超過(guò)6 cm的苛刻要求？未建立高級(jí)氣道情況下多人（≥3人）進(jìn)行成人心肺復(fù)蘇，是否必須遵循胸外按壓∶通氣比例30∶2？諸如此類(lèi)的細(xì)節(jié)問(wèn)題還有很多值得關(guān)注，但指南的確無(wú)法回答心肺復(fù)蘇中諸多細(xì)節(jié)問(wèn)題，這需要中醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員在實(shí)踐中運(yùn)用已有知識(shí)合理擴(kuò)展，從而較好地解決上述問(wèn)題。

8 結(jié) 語(yǔ)

心肺復(fù)蘇成功要素之一在于心肺復(fù)蘇的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)和自信心。筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管醫(yī)護(hù)人員均多次參加心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，但技能掌握仍不足。筆者調(diào)查還發(fā)現(xiàn)中醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)心肺復(fù)蘇掌握情況是：醫(yī)生強(qiáng)于護(hù)士，二線醫(yī)師并不明顯強(qiáng)于一線醫(yī)師，非內(nèi)科醫(yī)生普遍弱于內(nèi)科醫(yī)師。一些國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇技能掌握令人堪憂(yōu)。僅少數(shù)科室能完成基礎(chǔ)和高級(jí)生命支持，建立了急救團(tuán)隊(duì)。各級(jí)中醫(yī)院廣大醫(yī)護(hù)人員迫切希望真正掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)，希望各級(jí)中醫(yī)院在心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和實(shí)踐中避免上述誤區(qū)，盡可能體現(xiàn)中醫(yī)藥特色，促進(jìn)中醫(yī)院急救水平的提高。

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M isunderstandings and Countermeasures of Cardiopulmonary Resuscitation Training and Practice in Chinese M edicine Hospital

YANG Shi，HE Wenjin，LIU Fan. Chongqing Hospital of Traditional ChineseMedicine，Chongqing 400011，China.

The training and clinical practice of cardiopulmonary resuscitation（CPR）have been widely carried out in hospitals of traditional Chinesemedicine at various levels，but there are followingmisunderstandings in the theory and practice：overemphasis on the update of the guide version，and ignoring the reasonable content of the old version；multi reference of international guidelines can't fully adapt to cardiopulmonary resuscitation practice in China；standardized traditional Chinese and Western medicine combined with cardiopulmonary resuscitation is still in its infancy，and initially reflects the characteristics of traditional Chinesemedicine；the implementation of a single lung recovery process can't adapt to a variety of recovery environment；formal training，and lack of situational authenticity；the demand for doctors and nurses is low，and non-medical staff lack the awareness and skills of emergency treatment；ignoremany details of CPR.In the training and practice of cardiopulmonary resuscitation，based on guidelines，TCM hospitals should reflect certain characteristics of traditional Chinesemedicine，and promote the improvementof first-aid level in TCM hospitals.

Traditional Chinesemedicine hospital；Cardiopulmonary resuscitation

R278

A

1004-745X（2017）07-1207-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.024

2017-04-09）

重慶市中醫(yī)院院內(nèi)培育課題資助項(xiàng)目（2012-3-4）

△通信作者（電子郵箱：13883993050@163.com）