臨床營養(yǎng)學(xué)干預(yù)在慢性肝功能衰竭合并糖尿病患者中的應(yīng)用

陳素珍 陳燕瓊 林云萍

（福州市傳染病醫(yī)院，福建 福州 350000）

臨床營養(yǎng)學(xué)干預(yù)在慢性肝功能衰竭合并糖尿病患者中的應(yīng)用

陳素珍 陳燕瓊 林云萍

（福州市傳染病醫(yī)院，福建 福州 350000）

目的探討臨床營養(yǎng)學(xué)在慢性肝功能衰竭合并糖尿病患者中的應(yīng)用。通過飲食干預(yù)，以達到改善肝功能衰竭患者病情及控制血糖的目的。方法采用自身前后對照方法對我院2014年1月至2015年12月收治的32例慢性肝功能衰竭合并糖尿病患者進行臨床營養(yǎng)學(xué)干預(yù)。評估實施前后對患者血糖值的影響。結(jié)果32例患者中，27例患者肝功能衰竭病情得到較好的控制，病情好轉(zhuǎn)出院；4例未愈自動出院；1例死亡。評估前血糖值異常有23例，干預(yù)后血糖異常者有4例，P＜0.05 差別有統(tǒng)計學(xué)意義。患者滿意度為100%。結(jié)論對慢性肝功能衰竭合并糖尿病患者進行臨床營養(yǎng)學(xué)干預(yù)，能夠使患者的病情與血糖值得到較好的控制，優(yōu)化護理服務(wù)質(zhì)量，提高患者的滿意度。

臨床營養(yǎng)學(xué)；慢性肝功能衰竭；糖尿病

慢性肝功能衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退導(dǎo)致的以腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償[1]。隨著人們生活水平的提高，慢性肝炎合并糖尿病的患者明顯增加，據(jù)估計，慢性乙型肝病合并糖尿病或發(fā)生糖尿病概率為20%～30%[2]。肝炎特別是慢性肝功能衰竭與糖尿病二者并存時，相互影響，極大危害患者的健康。肝功能衰竭患者常因代謝紊亂及本身疾病的不適，造成食物攝入減少，合成不足，營養(yǎng)物質(zhì)搭配比例不合理，等造成臨床患者營養(yǎng)不良，不利于疾病恢復(fù)。而臨床營養(yǎng)學(xué)[3]是將疾病的預(yù)防、治療有機統(tǒng)一的載體，在疾病的防治過程中發(fā)揮重要的作用，是臨床危重患者救治的基礎(chǔ)手段之一，是一些慢性病防治的重要因素之一。通過臨床營養(yǎng)學(xué)的指導(dǎo)實現(xiàn)在飲食治療上既有足夠的營養(yǎng)能滿足能量的需求，促進肝功能衰竭患者肝細胞修復(fù)與再生，又能控制血糖。

1 對象與方法

1.1 對象：病例選自我院2014年1月至2015年12月慢性肝功能衰竭合并糖尿病患者32例。納入標準為：意識清楚，語言表達自如，無聽力障礙并且同意參與研究。其中男25例，女7例，年齡40～73歲，平均（51.6±10.2）歲。慢性肝功能衰竭診斷符合2006年中華醫(yī)學(xué)會感染學(xué)分會制定的肝功能衰竭診療指南。排除標準為不愿意接受該研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 統(tǒng)計學(xué)方法：本研究采用自身前后對照設(shè)計，應(yīng)用血糖監(jiān)測指標，患者滿意度為評價指標。選用配對資料的卡方檢驗。

1.2.2 干預(yù)方法：對符合標準的對象進行干預(yù)前血糖的評估、一般資料的收集，并了解患者的飲食習(xí)慣。干預(yù)原則：通過適當?shù)臓I養(yǎng)支持，既要控制和減輕糖尿病病情，又要促進肝細胞功能的恢復(fù)，避免并發(fā)癥的產(chǎn)生。其能量供給原則是減量使用，允許低攝入。采用腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相結(jié)合。能量供給按照正常人為25～35 kcal/（kg?d）計算，病情進展初期提供能量為正常熱卡量的50%，平臺期按正常量的80%～100%供給?；謴?fù)期間按正常需要量的110%供給。每日攝入糖量300～400 g[4]，同時注意維生素，微量元素的補充，益生菌的供給。三餐飲食要求規(guī)律，定時，定量，少量多餐，并實時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測情況隨時進行調(diào)整。將血糖控制在5～8 mmol/L，乳酸水平＜5.0 mmol/L，三酰甘油水平＜3.0 mmol/L，血氨水平＜100 μmmol/L。在食物的選擇上要根據(jù)患者病情的輕重，飲食習(xí)慣，合理搭配食譜，在總能量固定的情況下，參照食物交換份表，等值換算食物。但是有肝性腦病傾向的患者，在蛋白質(zhì)食物的選擇上應(yīng)優(yōu)先考慮產(chǎn)氨量少的食物，其中奶類產(chǎn)氨量小于蛋類，而蛋類又小于肉類。此外還要考慮食物的溫度及烹飪方式，避免使用煎、炸方式。

2 結(jié) 果

2.1 評估前血糖值異常有23例，干預(yù)后血糖異常者有4例，該研究例數(shù)＜40，且有一個理論頻數(shù)＜5，所以應(yīng)用四格表資料的Fisher確切概率法直接計算累計概率。P＜0.05，按a=0.05水準 差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 在32例慢性肝功能衰竭合并糖尿病患者中27例好轉(zhuǎn)出院；4例未愈自動出院；1例患者死亡。

2.3 患者滿意度為100%。

3 討 論

3.1 臨床營養(yǎng)學(xué)干預(yù)方案的制定

3.1.1 疾病早期飲食：慢性肝功能衰竭患者早期的胃腸道功能減弱，大多數(shù)患者存在食欲較差，乏力，惡心、腹脹、厭油等嚴重的消化道癥狀，消化和吸收功能較差，在腸內(nèi)營養(yǎng)補充的基礎(chǔ)上，可根據(jù)患者的飲食習(xí)慣配置三餐個體性流質(zhì)或半流質(zhì)營養(yǎng)膳食，主要以新鮮、易消化、多維生素及低脂飲食進行混合，如米粥、面條及青菜湯等；選擇粗細合適的吸管；囑患者吸入進食，告之患者不能過于飽脹，通過細致化結(jié)構(gòu)的營養(yǎng)膳食對慢性肝功能衰竭患者早期的營養(yǎng)不良狀況有較好的改善效果[5]。如患者在進食后消化道癥狀加劇，可酌情增減飲食，嚴重者需靜脈補充熱量以及維生素、無機鹽等。少食多餐，定時做好血糖的監(jiān)測以調(diào)節(jié)飲食。責(zé)任護士每日察看患者的食譜，溝通進食情況，告知患者及家屬飲食的重要性。

3.1.2 病情穩(wěn)定期飲食：病情穩(wěn)定期時，患者食欲逐漸恢復(fù)，可適當補充營養(yǎng)促進肝細胞再生，如逐漸增加蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚肉、豆類、雞蛋等，但過多蛋白質(zhì)會導(dǎo)致腸道產(chǎn)氨增加，引起肝性腦病；此外還可以增加西紅柿、黃瓜、菠菜等。攝入富含維生素B1、B2、C、A、K等蔬菜和水果，以增加肝功能衰竭患者的維生素。避免含糖量過多的水果，禁食純糖食物和含糖量高的副食品如土豆、藕、芋頭，多食用含糖量低的食物如青菜、黃瓜、冬瓜等。選用植物油，忌食動物脂肪，由于肝功能衰竭患者常合并脂肪代謝的紊亂，宜低脂肪飲食，避免加重肝臟負擔(dān)。糖尿病合并肝病患者的脂肪供給量應(yīng)有適當?shù)南拗?，控制在每?0～60 g為宜，以植物性脂肪為主[6]。合理調(diào)整飲食，補充足夠的碳水化合物，一般在200～300 g[7]，既可滿足肝細胞對葡萄糖的需要，又可控制血糖。適當控制患者攝入的總能量，對其飲食總熱量進行計算，三餐熱量分配比例一般為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，具體視肝功能衰竭患者病情而定。

3.1.3 有相關(guān)并發(fā)癥時的飲食：對嚴重的上消化道出血患者根據(jù)病情禁食，出血停止后遵醫(yī)囑給予低溫流質(zhì)飲食，逐步過渡到半流質(zhì)，根據(jù)情況可分為米湯、菜湯、稀粥等[8]；有出血傾向或病情嚴重的患者，避免進食刺激性及植物纖維多、堅硬的食物，以免發(fā)生食管靜脈曲張破裂大出血。對有腹水患者應(yīng)根據(jù)腹水情況限制水和鈉鹽飲食：鈉鹽過高既影響腹水，又會使體內(nèi)淀粉酶被激活，促進淀粉消化，加速小腸吸收葡萄糖，直接影響血漿葡萄糖濃度[9]，該類患者應(yīng)定期及時監(jiān)測血糖，根據(jù)病情調(diào)整飲食，一般控制鈉鹽在2 g以內(nèi)，水攝入量＜1200 mL，以免加重肝臟的負擔(dān)使病情惡化。肝性腦病患者應(yīng)嚴格限制蛋白質(zhì)的攝入量，以免氨產(chǎn)生過多而誘發(fā)或加重肝昏迷。清醒患者每日蛋白質(zhì)總量不超過30 g為宜；肝昏迷患者禁止攝入蛋白，可選用米湯等流質(zhì)飲食，飲食量視病情而增減。

3.2 臨床營養(yǎng)學(xué)干預(yù)的意義：糖尿病與肝病之間存在密切的關(guān)系，二者互相影響病情的進展和演變[10]。肝病需要營養(yǎng)，糖尿病需要控制飲食，所以飲食護理是慢性肝功能衰竭合并糖尿病治療的一個重要環(huán)節(jié)，通過合理的臨床營養(yǎng)學(xué)飲食干預(yù)，既使血糖控制在正?；蚝愣ǚ秶?，又能促進肝細胞的恢復(fù)和再生，阻止肝功能衰竭進一步發(fā)展，使患者的生活質(zhì)量得到改善，促進患者的康復(fù)，降低了慢性肝功能衰竭患者的病死率。提高了患者的滿意度。

3.3 研究缺陷：采用臨床營養(yǎng)學(xué)干預(yù)，可減少慢性肝功能衰竭合并糖尿病患者血糖波動，提高護理服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度，但是由于該研究存在一些人力、物力、財力方面的限制，在量性指標方面的評價較少，在今后的研究中應(yīng)采用隨機對照方法分析患者在血液學(xué)指標，體質(zhì)量值方面的影響。并使用NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查表評估，結(jié)合住院天數(shù)等指標分析護理成本。以便于更加精準地分析臨床營養(yǎng)學(xué)干預(yù)的價值，從而更好地服務(wù)于患者。

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R575.3；R587.1

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1671-8194（2017）16-0063-02