滕少俠

（河南省漯河市中心醫(yī)院產(chǎn)科，河南 漯河 462000）

某市66例妊娠期糖尿病的病例匯總分析

滕少俠

（河南省漯河市中心醫(yī)院產(chǎn)科，河南 漯河 462000）

目的探討妊娠期糖尿病的篩查、診斷及治療方法，降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生率，提高產(chǎn)科質(zhì)量。方法回顧性分析2013年10月至2015年10月在某地市級(jí)院分娩的66例妊娠期糖尿病的資料，進(jìn)行匯總分析。結(jié)果66例孕婦剖宮產(chǎn)42例，其中巨大兒30例，占45.45%；其中早產(chǎn)12例，占18.18%。其中死胎4例，占6.06%。合并妊娠期高血壓疾病6例，占9.09%。66例住院期間無(wú)酮癥發(fā)生。產(chǎn)后42 d37例患者進(jìn)行產(chǎn)后復(fù)查。結(jié)論早期篩查、診斷和治療GDM對(duì)降低母嬰并發(fā)癥有非常重要的意義，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病并控制血糖，減少母兒并發(fā)癥。地市級(jí)患者產(chǎn)后復(fù)查主動(dòng)性差。

地市級(jí)；妊娠期糖尿病；總結(jié)分析

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）為妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退、妊娠期才出現(xiàn)或確診的糖尿病，在妊娠期首次被診斷[1]。隨著糖尿病發(fā)病率的逐年升高，以及門(mén)診圍生期保健GDM篩查診斷受到廣泛重視，妊娠期糖尿病患者不斷增多。各國(guó)發(fā)生率不同，為1%～14%，且多發(fā)生于妊娠晚期，對(duì)母嬰有較大的危害，近年來(lái)有逐漸增加的趨勢(shì)。通過(guò)對(duì)我院66例妊娠期糖尿病患者病例進(jìn)行總結(jié)分析，進(jìn)一步做好地市級(jí)醫(yī)院妊娠期糖尿病患者的管理，降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2013年10月至2015年10月醫(yī)院共接診分娩孕婦3320例，確診妊娠期糖尿病孕婦66例，發(fā)病率為1.98%；年齡22～50歲，平均32歲；初產(chǎn)婦42例，經(jīng)產(chǎn)婦24例。其中胰島素治療17例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)在地市級(jí)院進(jìn)行圍生期保健的孕婦進(jìn)行妊娠期糖尿病知識(shí)宣教，自愿接受的孕婦在妊娠20～32周進(jìn)行OGTT：OGTT前禁食至少8 h，試驗(yàn)前連續(xù)3 d正常飲食，檢查期間需靜坐、禁煙，空腹血糖需在早9點(diǎn)之前完成。方法：75 g葡萄糖溶入250 mL水中，5 min內(nèi)喝完。喝第一口開(kāi)始計(jì)時(shí)，后分別測(cè)1、2、3 h血糖；以空腹血糖≥5.6 mmol/L、1 h血糖≥10.3mmol/L、2 h血糖≥8.6 mmol/L、3 h血糖≥6.7 mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)，有2項(xiàng)或2項(xiàng)異常者即可確診為妊娠期糖尿病。

1.3 治療方法

1.3.1 飲食指導(dǎo)：住院檢查地市級(jí)醫(yī)院對(duì)確診的糖尿病孕婦制定個(gè)體化治療方案，根據(jù)身高、體質(zhì)量，孕周制定出適合每個(gè)人的飲食方案，詳細(xì)根據(jù)熱量譜指導(dǎo)飲食，并要求孕婦詳細(xì)記錄攝入量和進(jìn)餐時(shí)間、次數(shù)。住院期間均由醫(yī)院護(hù)士測(cè)指尖血糖。飲食方案按江明禮等[2]制定的計(jì)算方法推薦GDM熱卡供應(yīng)方案，按照（25～30 kcal）ד理想體質(zhì)量”為基礎(chǔ)日攝入熱卡量，每天總熱量不少于1 600 kcal，妊娠前半期的所需熱量為基礎(chǔ)日攝人熱卡量加上150 kcal/d，妊娠后半期所需熱量為基礎(chǔ)日攝入量加350 kcal/d，并結(jié)合孕婦的體形酌情增減。每日總熱量中食物營(yíng)養(yǎng)比例為碳水化合物占50%～60%，脂肪占20%～30%，蛋白占15%～20%。將總熱量分為3大餐供應(yīng)，每餐供應(yīng)量依次為早餐1/5，午餐2/5，晚餐2/5。連測(cè)3 d測(cè)七點(diǎn)血糖（測(cè)空腹、三餐前、三餐后2 h及夜間血糖），根據(jù)血糖酌情調(diào)節(jié)飲食。為防止低血糖，可從主餐中分出5%，當(dāng)做點(diǎn)心。若血糖控制平穩(wěn)，可間斷停測(cè)血糖，減輕孕婦痛苦。66例中22例因依從性差，意識(shí)差，飲食控制血糖不平穩(wěn)，波動(dòng)性較大，需反復(fù)勸說(shuō)及進(jìn)一步指導(dǎo)。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：運(yùn)動(dòng)能降低體內(nèi)胰島素水平，改善胰島素抵抗，進(jìn)一步增加組織對(duì)胰島素的敏感性，從而防止孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)度和高脂血癥的發(fā)生。對(duì)于需臥床治療的孕婦，建議適當(dāng)上抬上肢的運(yùn)動(dòng)。

1.3.3 胰島素治療：66例妊娠期糖尿病孕婦中有17例因飲食控制欠佳，按劉東巖等[3]制定的方案加用了胰島素，根據(jù)血糖的監(jiān)測(cè)結(jié)果趨勢(shì)計(jì)算胰島素用量，因個(gè)體對(duì)藥物的敏感度差異，一般建議從小劑量開(kāi)始（計(jì)算用量的1/3～1/2），并根據(jù)使用的血糖值加以調(diào)整，力求血糖控制滿(mǎn)意及平穩(wěn)。三餐前使用短效胰島素（諾和靈R），夜間用中效胰島素（諾和靈N）。餐前30 min皮下注射胰島素，根據(jù)晨起空腹血糖值決定22時(shí)中效胰島素的使用。孕期胰島素盡量為人胰島素，因其胰島素抗體較少。血糖控制標(biāo)：空腹血糖＜5.8 mmol/L、餐后2 h血糖＜6.7 mmol/L。監(jiān)測(cè)血糖輪廓，以后則每周監(jiān)測(cè)七點(diǎn)血糖值，并隨時(shí)調(diào)整胰島素用量。

1.3.4 產(chǎn)科方面：住院期間由護(hù)士測(cè)血糖、注射胰島素，住院監(jiān)測(cè)血糖控制穩(wěn)定且無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生者可以出院，指導(dǎo)孕婦出院后自測(cè)血糖，并隨訪(fǎng)。加強(qiáng)圍生期保健，適當(dāng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦體質(zhì)量增長(zhǎng)情況，建議控制每周增長(zhǎng)300～500 g。入院時(shí)檢測(cè)糖化血紅蛋白，定期復(fù)查彩超，尿常規(guī)。每月腎功能化驗(yàn)。34周后每周2次胎心監(jiān)測(cè)，若病情平穩(wěn)可37周再次入院，作分娩前準(zhǔn)備。其中5例依從性差，未遵醫(yī)囑入院。因妊娠期糖尿病胎兒肺發(fā)育較同孕周非糖尿病晚1～2周，在母嬰安全情況下盡量延長(zhǎng)孕周至39周。34周前終止妊娠者給予地塞米松6毫克/次肌內(nèi)注射，Q12 h，治療2 d。妊娠期糖尿病不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。陰道分娩者，總產(chǎn)程應(yīng)控制在12 h內(nèi)。

2 結(jié) 果

2.1 終止妊娠方式：66例妊娠期糖尿病病例中剖宮產(chǎn)42例，孕周選擇在38～40周，剖宮產(chǎn)率為63.4%。剖宮產(chǎn)42例中巨大兒30例，社會(huì)因素14例，瘢痕子宮9例。胎兒宮內(nèi)窘迫7例，產(chǎn)程異常2例，臀位2例。巨大兒30例，占45.45%；其中早產(chǎn)12例，占18.18%。其中死胎4例，占6.06%。合并妊娠期高血壓疾病6例，占9.09%。66例住院期間無(wú)酮癥發(fā)生。

2.2 產(chǎn)后處理：胎盤(pán)排出后，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，大部分GDM患者分娩后即不再需要使用胰島素，僅少數(shù)患者仍需胰島素治療。分娩期均進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，陰道分娩第2天正常飲食后測(cè)定血糖，手術(shù)后Q2h監(jiān)測(cè)血糖。根據(jù)血糖情況加用胰島素，血糖維持在4.4～6.7 mmol/L[4]。有6例產(chǎn)婦因產(chǎn)后血糖＞13.9 mmol/L，用0.9%氯化鈉注射液加胰島素4～8 U靜滴，Q1～2 h監(jiān)測(cè)血糖，滴速依據(jù)血糖調(diào)整。

2.3 新生兒的處理：患有糖尿病孕婦的新生兒均按高危兒對(duì)待，轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室。

2.4 產(chǎn)后隨訪(fǎng)：產(chǎn)后66例中，僅37例于產(chǎn)后復(fù)查OGTT試驗(yàn)，均正常，進(jìn)一步確診妊娠期糖尿病，2例仍異常，因有糖尿病家族史，建議內(nèi)分泌科就診。

3 討 論

WHO在1979年將GDM列為糖尿病的一種獨(dú)立類(lèi)型，各國(guó)報(bào)道不同，發(fā)生率為1%～14%。我國(guó)目前GDM的發(fā)病率為1.0%～5.0%，因其常無(wú)明顯臨床癥狀而被醫(yī)師所忽視、漏診。我們加強(qiáng)對(duì)孕婦的圍生期保健管理，對(duì)妊娠期糖尿病進(jìn)行篩查，了解了本地區(qū)妊娠婦女糖尿病的發(fā)病情況，做到早期診斷和治療。近年來(lái)由于物質(zhì)生活水平的提高，產(chǎn)前檢查的普及，OGTT的開(kāi)展，妊娠期糖尿病的發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)。妊娠期糖尿病通常發(fā)生妊娠中晚期，原因是孕婦體內(nèi)抗胰島素樣激素水平升高，使孕婦對(duì)胰島素的敏感性降低?？偨Y(jié)機(jī)制主要是胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏。血糖升高使孕婦容易發(fā)生妊高征、剖宮產(chǎn)率升高。母體大量的糖可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)人胎兒循環(huán)，導(dǎo)致胎兒窘迫、早產(chǎn)、巨大兒、新生兒窒息、新生兒低血糖、紅細(xì)胞增多癥、新生兒高膽紅索血癥；胎兒血糖增高，可使胎兒多尿，引起羊水過(guò)多；妊娠期糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征絕對(duì)指征，除非有產(chǎn)科指征。

早期診斷及治療GDM及產(chǎn)時(shí)的正確處理可在一定程度上避免酮癥酸中毒的發(fā)生，提供母胎安全系數(shù)。早期正規(guī)的檢查治療方法可以降低孕婦并發(fā)癥的發(fā)生，做好圍生期保健，減少巨大兒的發(fā)生。早期治療妊娠期糖尿病最主要的方法是飲食與運(yùn)動(dòng)，而且絕大多數(shù)孕婦就能夠?qū)⒀强刂圃跐M(mǎn)意范圍。目前不推薦使用口服降糖藥，因在妊娠期應(yīng)用的安全性、有效性未得到足夠證實(shí)。對(duì)于使用胰島素的孕婦，雖然經(jīng)過(guò)正規(guī)的治療，但是發(fā)生新生兒高膽紅素血癥和低血糖的仍高于正常，因此建議新生兒轉(zhuǎn)入NICU，要重點(diǎn)預(yù)防新生兒低血糖，積極治療新生兒黃疸。本地區(qū)GDM患者大部分經(jīng)飲食治療可達(dá)到理想血糖水平，可能與本地區(qū)飲食習(xí)慣有一定關(guān)系。因地市級(jí)城市，產(chǎn)后復(fù)查依從性及主動(dòng)性差，需積極開(kāi)展孕婦課堂，住院期間做好出院指導(dǎo)。

[1] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:150.

[2] 江明禮,李林霞,董玉英,等.妊娠期糖篩查異常的飲食治療[J].中國(guó)優(yōu)生優(yōu)育,1999,5(1):1-4.

[3] 劉冬巖,吳連方,李光輝.妊娠糖尿病胰島素治療與圍生兒預(yù)后[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(5):283.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(2014)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-569.

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1671-8194（2017）16-0073-02