郭洪峰

（梅河口市中心醫(yī)院，吉林 通化 135000）

老年食管癌賁門癌的外科手術(shù)治療

郭洪峰

（梅河口市中心醫(yī)院，吉林 通化 135000）

目的探討老年食管癌賁門癌手術(shù)及治療。方法對2014年1月至2015年10月我科老年食管賁門癌患者嚴(yán)格的術(shù)前評估，從手術(shù)方案選擇與術(shù)前術(shù)后治療方案進(jìn)行探討。結(jié)果為本組42例患者進(jìn)行了及時的手術(shù)治療，減少手術(shù)期間的危險情況的發(fā)生，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者16例（38%），死亡3例（4.1%）。結(jié)論一般老年食管癌賁門癌患者往往伴隨患有合并其他臟器的病癥，手術(shù)之前必須進(jìn)行針對性的處理方案，手術(shù)中和手術(shù)后需要密切監(jiān)護(hù)、患病能夠得到及時治療，術(shù)后減少并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)成功率。

老年；食管癌賁門癌；手術(shù)

食管癌及賁門癌在我國是常見的惡性腫瘤之一。從性別上，患該病者男性略多于女性，其比例約為1.5∶1。從居住地區(qū)來看，農(nóng)村高于城市，比例約為2.8∶1。發(fā)病年齡常出現(xiàn)于50～69歲。45歲以下患該病者僅占10%，但對年輕患者也不應(yīng)該忽視。其最初的臨床病癥為吞咽食物時胸骨后有疼痛或出現(xiàn)悶脹不適、咽部有異物感或食物磨擦感；吞咽過程困難；中晚期患者會出現(xiàn)脫水、消瘦、賁門癌有貧血等身體狀況。老年食管癌賁門癌對患者生命有著巨大威脅，終其原因為手術(shù)過程風(fēng)險高，術(shù)后護(hù)理難度大。我科統(tǒng)計2014年1月至2015年10月住院老年手術(shù)治療的食管癌患者42例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2014年1月至2015年10月對老年食管癌賁門癌施行手術(shù)切除術(shù)的患者一共42例，其中男性患者34例，女性患者8例，年齡55～81歲，平均62.5歲。臨床表現(xiàn)為吞咽不順暢者26例，胸骨后出現(xiàn)不適感8例；出現(xiàn)腹飽脹患者4例，出現(xiàn)嘔血患者2例，便黑2例。手術(shù)后病理均明確診斷，其中合并高血壓癥24例，冠心病7例，慢性支氣管炎6例，慢性支氣管炎5例。

1.2 手術(shù)途徑的選擇：遵循安全性、根治性和有效性的原則，依據(jù)患者的病變情況制定出不同的手術(shù)方案。如果腫瘤病變范圍較小、外力侵害不嚴(yán)重、無明顯擴(kuò)散情況、術(shù)前體檢各項均在正常范圍內(nèi)，可行根治性手術(shù)治療；如果病變范圍大，患者本身心肺功能差或可預(yù)見術(shù)后會產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，需簡化手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間。

1.3 手術(shù)方式：33例左側(cè)經(jīng)胸，5例右側(cè)經(jīng)胸三切口頸部吻合，4例食管抽剝頸部吻合。根治性切除29例占69.05%，姑息性切除9例占21.43%；全胃切除4例占9.52%。

1.4 麻醉方式：全部患者均采用雙腔管氣管插管全身麻醉，手術(shù)過程中右肺單側(cè)通氣。

2 結(jié) 果

根據(jù)術(shù)后根據(jù)臨床數(shù)據(jù)記錄，26例患者術(shù)后病情得到緩解，16例并發(fā)癥患者，其中包括4例呼吸衰竭，6例肺部感染，3例心律失常，2例應(yīng)激性潰瘍，1例乳糜胸，3例術(shù)后并發(fā)癥死亡。

3 討 論

人口老齡化導(dǎo)致臨床本組患者病例數(shù)逐漸增多，該病癥常常伴隨不同程度的心、肺、腦等疾病[1]，患者往往手術(shù)后身體的抵抗力下降，機體各器官功能代償也都有所降低，對老年食管賁門癌患者的手術(shù)期治療進(jìn)行充分認(rèn)識，同時加強對手術(shù)前方案的制定和手術(shù)前的準(zhǔn)備，有利于提高手術(shù)成功率。以下為總結(jié)的老年食管癌的臨床顯示主要特征：①患者各個主要器官功能降低，且身體免疫功能下降，對外界的應(yīng)激性能差。②術(shù)后臥床以及疼痛患者不敢咳嗽導(dǎo)致咳嗽無力，嚴(yán)重影響肺部功能，造成呼吸道并發(fā)癥或加重[2]。③患者機體新陳代謝較差，早期癥狀的不典型性，容易掩蓋病情，一旦發(fā)現(xiàn)較晚延誤就會造成多器官損壞。④患者術(shù)后并發(fā)癥較多，醫(yī)師手術(shù)前檢查、制定手術(shù)方案以及術(shù)后管理決定手術(shù)成功率。根據(jù)臨床情況統(tǒng)計：吻合口狹窄是食管癌切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，主要原因是吻合口瘢痕狹窄，也有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)外部壓迫使食管狹窄或吻合口處腫瘤復(fù)發(fā)?；颊呤中g(shù)后生命不會因此威脅，但是嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，引起吻合口狹窄發(fā)現(xiàn)一般由于吻合口的發(fā)炎、吻合口大小、黏膜對合不良、吻合瘺、吻合包埋或套入過緊等因素有關(guān)[3]。

根據(jù)患者的輔助檢查，嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)前的評估，綜合分析腫瘤的長度、局部外侵及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等決定手術(shù)的可行性，根據(jù)患者各系統(tǒng)、器官的不同功能狀況，全面了解患者對手術(shù)的承受性[4]。不要盲目安排手術(shù)，手術(shù)小組討論評估患者各項指標(biāo)良好，無心絞痛和心力衰竭，心功能若在Ⅱ級以上，方可給患者制定手術(shù)治療方案，心功能不良者可建議先在內(nèi)科治療，調(diào)整機體各項指標(biāo)，食管上、中段癌需行頸部或主動脈弓上吻合者更需慎重，心律失?；颊咴谀軌虺惺芘R時啟用心臟起搏器和除顫裝置的身體狀況下可手術(shù)；手術(shù)前患者的肺功能是老年食管癌賁門癌患者手術(shù)前測評的主要指標(biāo)，可以采用肺活量＞60%、最大通氣量和首秒呼氣量占用力肺活量百分率減少＞40%作為評測標(biāo)準(zhǔn)，若條件滿足方可進(jìn)行手術(shù)治療；由于手術(shù)創(chuàng)傷大，需要對于食管上、中段癌需行頸胸切口、食管胃頸部吻合者的狀況，對患者適應(yīng)證狀進(jìn)行整體把控，方能更好進(jìn)行治療[5]。

術(shù)者要在術(shù)中與麻醉師及時溝通，了解保持麻醉程度，以免術(shù)中出現(xiàn)缺氧、通氣不暢及患者血壓偏低，雙腔管單側(cè)通氣時，左側(cè)肺葉萎縮，應(yīng)盡快操作，及時溝通告知麻醉師，當(dāng)氧飽和度低于93%時，盡快改為雙側(cè)通氣以調(diào)整氧飽和度。術(shù)中要緊密配合，要盡量縮短手術(shù)時間，動作嫻熟敏捷，禁止粗暴，助手要充分暴露手術(shù)野，但是拉鉤避免因用力過大，減少組織損傷，避免引起肺臟層胸膜的腫脹，肺表面活性物質(zhì)減少，導(dǎo)致肺部萎縮[6]。手術(shù)中膈肌切口避免距離膈神經(jīng)過近，以免術(shù)后造成影響膈肌運動，管狀胃固定在食管床內(nèi)，減少術(shù)后胃部腫脹擴(kuò)張而產(chǎn)生對肺的壓迫。關(guān)胸腔前及時修補即將側(cè)破裂的縱隔胸膜，無法修補時，可以將縱隔胸膜裂口擴(kuò)大，以便進(jìn)行胸腔引流[7]。

手術(shù)結(jié)束后，等患者的麻醉藥物完全代謝，肌力恢復(fù)、意識完全清醒后，才能拔除患者身體上輔助呼吸的插管。拔管后觀察血氧維持正常方可離室，不要急于出手術(shù)室，以免老年患者突然發(fā)生意外。

手術(shù)后進(jìn)行常規(guī)性心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律變化，出現(xiàn)竇速、心房或心室早博，需加量止痛劑和低流量充足氧氣，多數(shù)心律失?；颊呖勺孕谢謴?fù)正常；若患者手術(shù)前存在心血管供血不足或心電圖明顯缺血患者應(yīng)及時給予藥物治療，術(shù)后對于心率過快患者需注意每分鐘輸液量和速度，并給予心衰的患者使有強心利尿藥物。且注意麻醉、手術(shù)過程，術(shù)中迷走神經(jīng)切斷，術(shù)后血容量不足缺氧及切口疼痛均能對心率造成一定影響。術(shù)后重視呼吸道分泌物，由于麻醉、疼痛、胸帶固定，使患者不敢咳嗽，定期進(jìn)行超聲霧化、叩背等，痰不易咳出的者可采用支氣管纖維鏡吸痰，能夠使氣道通暢，恢復(fù)肺功能，使抗生素能夠充分發(fā)揮作用，同時也可達(dá)到控制感染的作用[8]，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，對老年食管賁門癌進(jìn)行外科手術(shù)需手術(shù)者嚴(yán)格掌握手術(shù)程序，從而使用食管胃頸部吻合術(shù)，預(yù)防吻合口狹窄情況的發(fā)生；手術(shù)過程中也要注意采用應(yīng)對意外事件發(fā)生的對策；手術(shù)結(jié)束之后進(jìn)行有效的綜合護(hù)理措施，從而提高患者術(shù)后的生命質(zhì)量。

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[8] 邱社祥,朱曙生,柳蔭江,等.高齡食管癌、賁門癌術(shù)后并發(fā)肺部感染的臨床分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2014,18(23):154-156.

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