周袁杰 江 泳 楊 林 項(xiàng)相印

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院金匱教研室，四川 成都 610075；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075

張琦教授臨證思維探析

周袁杰1江 泳2*楊 林3項(xiàng)相印1

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院金匱教研室，四川 成都 610075；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075

介紹張琦教授臨證經(jīng)驗(yàn)。張琦教授臨證獨(dú)具特色，思維縝密，辨病明確，四診、辨證周詳細(xì)致，遣方用藥因地因人靈活化裁，以調(diào)理脾胃為第一要?jiǎng)?wù)，注重運(yùn)用不同炮制藥材以提高臨床療效。

張琦；四診；辨證；脾胃

張琦教授為四川省名中醫(yī)，長期從事中醫(yī)臨床基礎(chǔ)專業(yè)仲景雜病證治規(guī)律的教學(xué)、臨床與科研工作，其臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，在臨床上注重保持中醫(yī)特色，擅長運(yùn)用中醫(yī)理法方藥診治婦科月經(jīng)病、帶下病、雜病以及內(nèi)科咳嗽、哮喘、痰飲等病。筆者有幸跟診張琦教授門診，頗感其辨治周詳縝密，特撰此文總結(jié)如下，以饗同道。

1 落實(shí)四診合參，縝密辨證求本

1.1 注重細(xì)節(jié)，確保望診的客觀性 張琦教授門診以女性患者居多，故望面部時(shí)會(huì)先詢問女性患者是否化妝，若有化妝的患者，囑其下次就診時(shí)切記卸妝，以排除假象。望舌時(shí)，先囑患者伸舌時(shí)勿太用力，以免失真，應(yīng)輕輕伸出一部分，置于唇邊，待看清舌質(zhì)及舌體，患者短暫休息后，再囑患者將舌盡量伸長，以觀察舌面完整的舌苔狀況，最后囑患者張口，將舌體向上腭方向翹起，舌尖輕抵上腭，勿用力太過，使舌體自然放松，舌下絡(luò)脈充分顯露以便于觀察。張琦教授臨證周詳細(xì)致，于此可見一斑。

1.2 思維清晰，巧妙問診 朱良春教授強(qiáng)調(diào)，問診要注意問得細(xì)、問得巧、問得準(zhǔn)、問得清。對(duì)于有些疾病如可能的病因、誘因，包括職業(yè)、居住環(huán)境、嗜好等，應(yīng)細(xì)心、耐心詢問[1]。張琦教授問診時(shí)亦是如此，從不催促患者，遇神色焦慮患者，耐心傾聽，據(jù)患者主述，有的放矢進(jìn)行詢問。如問診腰痛患者時(shí)，注意詢問患者：“坐、躺后痛甚，運(yùn)動(dòng)后緩解還是運(yùn)動(dòng)、勞累時(shí)痛甚”，前者多為寒濕等實(shí)邪所致，后者則偏腎虛?！端貑枴っ}要精微論篇第十七》曰：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！钡魹楹疂衲郎考∪?，亦可出現(xiàn)腰痛，如張仲景《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治 》云：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之?！睏l文論述的腰痛即為日久寒濕滯留腰部肌肉所致[2-3]。同為腰痛，虛實(shí)兩端，治法則各異，可見巧妙問診的重要性。

1.3 客觀四診，綜合舉隅

1.3.1 辨濕熱 張琦教授常以面部痤瘡的位置和黃膩舌苔在舌尖、舌中、舌根位置的不同來判斷濕熱留戀三焦的有無及程度。如痤瘡患者，唇周痤瘡明顯、舌根部苔黃膩，可初步判段此患者有“下焦?jié)駸帷敝C(jī)。據(jù)張琦教授多年臨床觀察，有濕熱之機(jī)的患者唇較常人紅，晨起眼眵多且粘、晨起咽干、小便色黃和大便黏膩等癥狀,脈象多見滑數(shù)。

1.3.2 辨脾虛 首望面色，脾虛患者偏黃；張琦教授通過多年臨床觀察，望患者舌苔時(shí)，若發(fā)現(xiàn)舌中部舌苔不明顯甚至無，即認(rèn)為此類患者多有“脾陰虛”的病機(jī)。午雪嶠[5]和徐長輝等[6]醫(yī)者亦認(rèn)為脾陰虛患者舌苔特點(diǎn)多為少苔或花剝。

《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》言：“辨證求本、審因診病，必須對(duì)患者作系統(tǒng)周密調(diào)查，診察致病邪正雙方的情況，知己知彼，百戰(zhàn)不殆。望、聞、問、切就是從四方面調(diào)查研究，在綜合分析的過程中，理法方藥也就自然形成。……辨證是以四診所得為依據(jù)，綜合分析，去粗取精，去偽存真，由表及里，由此及彼，治病求本”。不難看出中醫(yī)界前輩亦極為重視對(duì)于四診的客觀收集及分析，以求精準(zhǔn)辨證，有的放矢遣方用藥，筆者受益匪淺之處亦是張琦教授進(jìn)行”四診”時(shí)的嚴(yán)謹(jǐn)與細(xì)致。

2 方藥靈活化裁，務(wù)求不傷脾胃

2.1 盆地潮濕，濕易困脾 張琦教授認(rèn)為疾病與地理氣候環(huán)境的影響密不可分?！鹅`樞·邪客》云：“善療疾病者，必先別方土?！彼拇ㄅ璧貙賮啛釒Ъ撅L(fēng)氣候，而地處四川盆地西部的成都地區(qū)具有“春早、夏熱、秋涼、冬濕冷”的氣候特點(diǎn)，成都一年中陰雨天多達(dá)250～300天，形成了陰雨多、陽光少的氣候特點(diǎn)。因該地四面環(huán)山，所產(chǎn)生的濕氣彌漫，又不易消散，致使當(dāng)?shù)鼐用裨谝荒曛袣鉁剌^高的夏秋季節(jié)很容易感受濕熱病邪[7]，而濕邪留戀又極易困脾。因此即便患者無明顯脾虛表現(xiàn)，張琦教授在遣方用藥時(shí)亦注意顧護(hù)脾胃。

2.2 先治其實(shí)，后治其虛 張琦教授治病講究分部治療，“先治其實(shí)，后治其虛”。張子和言：“人身不過表里，氣血不過虛實(shí)，良工先治其實(shí)，后治其虛”如針對(duì)肝腎不足有兼濕熱之機(jī)的患者，先用健脾芳化之品，在實(shí)證漸消后，再投丸劑緩補(bǔ)之法，且據(jù)患者服用之后的反應(yīng)判斷實(shí)證是否消除，比如有患者服用五子衍宗丸后困倦，提示濕邪依然留戀未去，暫不宜峻補(bǔ)以免痰濕困阻脾胃。

2.3 顧護(hù)脾胃，靈活化裁 張琦教授根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)及調(diào)理脾胃為第一要?jiǎng)?wù)的理念，自擬“茵陳四妙散”治療濕熱下注所致的相關(guān)疾病，且常將方中黃柏改為茵陳，或重用茵陳佐以少量黃柏。黃柏雖寒以勝熱，苦以燥濕，善除下焦?jié)駸幔黄淇嗪晕兑讛∑⑽?。茵陳不僅走下焦清利濕熱，同時(shí)可兼顧中焦?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“茵陳，味苦、平。主風(fēng)、濕、寒、熱邪氣，熱結(jié)黃疸……”；《本草經(jīng)解》注：“茵陳”時(shí)提到“太陰乃濕土之經(jīng)，所以蒸土色于皮毛而成黃疸也……”，間接說明茵陳走中焦；《長沙藥解》云：“茵陳……入足太陰、足太陽膀胱經(jīng)。利水道而瀉濕淫，消淤熱而退黃疸?！敝毖砸痍惾胱闾幤⒔?jīng)，走中焦?！侗静菪戮帯吩疲骸耙痍?，味苦、辛，氣微寒，陰中微陽，無毒?！睆堢淌谝蔡岬揭痍愇缎粒聊苄猩?，可略通陽氣。

李東垣云:“百病皆由脾胃衰而生”；蒲輔舟老先生在《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》也提到：“驅(qū)邪勿傷正，扶正亦能逐邪，虛實(shí)互見，攻補(bǔ)兼施。同時(shí)特別注意治病勿傷胃氣，胃為后天之本，有胃氣者生，無胃氣者死”，可見古今醫(yī)家皆重視調(diào)理脾胃，張琦教授臨證時(shí)同樣以顧護(hù)脾胃為第一要?jiǎng)?wù)。

3 運(yùn)用炮制藥材，提高臨床療效

對(duì)于婦科出血相關(guān)疾病，如崩漏，張琦教授常用炒炭藥，如茜草炭，血余炭；調(diào)經(jīng)入血藥，用酒炒：如酒當(dāng)歸、酒白芍；調(diào)肝藥用醋炒：如醋柴胡；入腎藥用鹽炒：如鹽車前子，鹽炒杜仲；健脾藥用土炒：如炒白術(shù)等。各種炮制方法不僅可增強(qiáng)藥效，且引藥入經(jīng)，達(dá)到了更好的療效。

4 病案舉例

李某，女，44歲，2015年12月22日初診。主述：月經(jīng)干凈后第6日，突然陰道下血，12月21日吃火鍋后量增，色紅質(zhì)稠。望其體瘦，唇淡，舌質(zhì)紅略黯，舌苔淡黃膩，舌下絡(luò)脈略紫，納可，二便調(diào)，小便略黃，脈：右滑數(shù)，左沉滑。診斷為崩漏。證屬瘀熱互結(jié)兼有濕熱，治宜清利濕熱、清熱涼血兼以活血祛瘀、固沖止血。處方：茵陳四妙散、失笑散合四草湯[8]化裁。方藥如下：茵陳20g，蒼術(shù)15g，車前仁(包煎)30g，土茯苓30g，鹿銜草15g，益母草18g，茜草碳15g，馬鞭草15g，炒蒲黃(包煎)15g，血余炭12g，炒藕節(jié)15g，砂仁15g，炮姜碳6g。2015年12月29日二診，自述服上藥四劑后漏止，主述：白帶較多，略黃，近日寐差，常晨起痰中帶血；觀其舌黯紅，雙側(cè)苔膩，脈：右滑數(shù)，左沉滑。處方：完帶湯合失笑散、四妙散加減。處方如下：蒼術(shù)15g，白術(shù)20g，黨參15g，陳皮15g，炙甘草6g，車前仁(包煎)30g，土茯苓30g，茵陳20g，薏苡仁30g，懷牛膝15g，側(cè)柏葉10g，黑荊棘6g，醋柴胡6g，椿根皮30g，蓮須6g，炒蒲黃(包煎)12g，血余炭12g。

2016年1月5日三診，自述服上方四劑后，諸癥未作，觀其舌苔變薄，再投完帶湯合失笑散3劑，以期鞏固療效。

按語：患者經(jīng)凈6日后突然出血，食火鍋此燥熱之品后量增，舌質(zhì)紅，下血色紅，質(zhì)稠，此乃血熱內(nèi)蘊(yùn)損傷沖任，經(jīng)血猝然非時(shí)而下，患者舌質(zhì)略黯，舌下雙側(cè)絡(luò)脈略紫，苔黃膩，脈滑，又兼濕熱和血瘀的病機(jī)，因此張琦教授認(rèn)為此乃血熱、血瘀和濕熱膠著內(nèi)蘊(yùn)，損傷沖任，血海沸溢，迫血妄行，治宜清利濕熱、清熱涼血兼以活血祛瘀、固沖止血。處以茵陳四妙散、失笑散合四草湯化裁。血止后，注重理脾以復(fù)其舊。崩漏病機(jī)繁雜，該患者兼具三個(gè)病機(jī)，張琦教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)縝密辯證，取得了滿意療效。在診療過程中詳細(xì)詢問患者陰道下血誘因，找出其關(guān)鍵病機(jī)為血熱，并觀察舌質(zhì)、舌苔辨出兼有濕熱和血瘀病機(jī)；而此患者體瘦，唇淡，苔膩，帶多，雖無明顯脾虛表現(xiàn)，實(shí)則暗含脾不運(yùn)濕之病機(jī)，又因成都地理環(huán)境特點(diǎn)及其崩漏發(fā)病本身的特點(diǎn)提示調(diào)理脾胃的重要性；從用藥上亦不難看出，張琦教授注重藥物的炮制，將完帶湯中的柴胡一藥改為醋柴胡，醋柴胡重養(yǎng)肝柔肝，可緩和升散之性，降低解表退熱作用，取其引藥入肝和養(yǎng)肝柔肝之功，可加強(qiáng)其調(diào)肝之效[9]，患者舌苔雙側(cè)較膩，亦正好引藥至肝經(jīng)，可謂細(xì)致入微。

5 結(jié)語

諸多名老中醫(yī)都有自己的經(jīng)驗(yàn)用藥及用方，張琦教授亦不例外。但作為后輩學(xué)習(xí)者，囿于自身學(xué)識(shí)，筆者受益匪淺之處是張琦教授爐火純青的中醫(yī)基本功以及臨證四診、辨證、遣方用藥時(shí)的周詳細(xì)致。

[1]于麗珊.朱良春強(qiáng)調(diào)中醫(yī)基本功的重要性[N].中國中醫(yī)藥報(bào),2007-6-11(4).

[2]丁紅平.馮世綸運(yùn)用腎著湯臨床經(jīng)驗(yàn)[J].上海中醫(yī)藥雜志,2016,50(4):24-26.

[3]曹建建,黃再慶,劉正風(fēng).腎著湯治療腰痛100例療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療,2015,26(5):990-991.

[4]王琦.9種基本中醫(yī)體質(zhì)類型的分類及其診斷表述依據(jù)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2005,28(4):1-8.

[5]武長春.午雪嶠對(duì)脾陰虛的辨證論治經(jīng)驗(yàn)[J].陜西中醫(yī),1983,4(1):18-20.

[6]徐長輝,高洪波,史耀勛,等.脾陰虛證治的探討[J] .世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,3(10):611-612.

[7]徐強(qiáng),尹立智,吳美玉.成都地區(qū)外感疾病中濕熱因素分析與對(duì)策[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2016,12(1):70-71.

[8]夏桂成.實(shí)用婦科方劑學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1997：208-300.

[9]王麗娜,汪巍,徐馳,等.柴胡醋制前后抗炎作用比較研究[J].中成藥,2013,35(5):1079-1081.

周袁杰(1990-)，女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)獒樉挠⒄Z。E-mail：361618095@qq.com

江泳(1976-)，女，漢族，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)榻?jīng)方診治雜病證治規(guī)律和金匱中情志疾病的深入研究。E-mail:710931179@qq.com

R249

A

1007-8517(2017)03-0069-03

2016-11-22 編輯：陶希睿)