閆秋芳 閆守月 呂 輝

（濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院肛腸科，河南 濮陽(yáng) 457001）

一期根治術(shù)治療直腸肛管周圍膿腫186例臨床療效觀察

閆秋芳 閆守月 呂 輝

（濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院肛腸科，河南 濮陽(yáng) 457001）

目的為探討一期根治術(shù)治療直腸肛管周圍膿腫臨床療效。方法回顧分析2012年2月至2014年8月濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院一期根治術(shù)治療直腸肛管周圍膿腫186患者資料。結(jié)果183例治愈，治愈率98%，住院時(shí)間7～18 d，平均9 d。術(shù)后隨訪6個(gè)月，肛瘺3例，成瘺率2%，再次手術(shù)治愈；治愈患者無(wú)感染及肛門(mén)失禁等并發(fā)癥及后遺癥。結(jié)論一期根治術(shù)是治療直腸肛管周圍膿腫的較好方法，治愈率高，并發(fā)癥少，療效滿意。

根治術(shù)；肛周膿腫；臨床療效

直腸肛管周圍膿腫（perianorectal abscess，PA）是指直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫[1]?；仡櫸铱茟?yīng)用一期根治術(shù)治療186例，取得了較好臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年2月至2014年8月濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院收入住院的PA 186例，均采用一期根治術(shù)治療。男104例，女82例，年齡16～68歲，平均（32.56±6.06）歲。其中肛周皮下膿腫82例，坐骨直腸間隙膿腫68例，直腸黏膜下膿腫16例，直腸后間隙膿腫12例，骨盆直腸間隙膿腫8例。所有患者均排除：①心腦血管、肝腎及血液系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。②各系統(tǒng)惡性腫瘤及惡病質(zhì)狀態(tài)。③妊娠孕婦。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)進(jìn)行血細(xì)胞分析及血型、血凝常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖檢查、輸血常規(guī)檢查；40歲以上患者腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)；心電圖、胸部拍片檢查。必要時(shí)進(jìn)行直腸腔內(nèi)彩超及骨盆MRI及強(qiáng)化造影，明確膿腫大小及膿腔蔓延高度。根據(jù)膿腫分類及程度，采用不同麻醉；局麻患者術(shù)前晚、術(shù)晨流質(zhì)飲食，鞍麻患者術(shù)晨禁食水；術(shù)前晚均進(jìn)行清潔腸道。

1.2.2 手術(shù)步驟：根據(jù)膿腫位置，患者取左或右側(cè)臥位。①局麻患者：常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾單，局麻滿意后，指檢有無(wú)硬結(jié)，再進(jìn)行喇叭形肛門(mén)鏡進(jìn)行鏡檢，觀察膿腫對(duì)應(yīng)肛竇有無(wú)紅腫、擠壓膿腫肛竇有無(wú)滲膿，確定膿腫內(nèi)口位置。在膿腫中心梭形切口，長(zhǎng)度大于膿腫邊緣約0.5 cm，寬度小于膿腫邊緣，切開(kāi)皮膚皮下至膿腔，右手手指探入膿腔，分離纖維間隔，放出膿液；右手持探針，左手伸入肛門(mén)直腸腔，探尋到內(nèi)口后，切開(kāi)內(nèi)口與膿腫間組織，切口向內(nèi)口上延長(zhǎng)約0.5 cm，組織鉗分別提起內(nèi)口兩邊黏膜組織，彎鉗在組織鉗下鉗夾，10號(hào)絲線結(jié)扎。①鞍麻患者：麻醉滿意后，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾單。與局麻患者不同點(diǎn)歸結(jié)如下：a.探查膿腔內(nèi)口在直腸環(huán)以上，是為高位膿腫，采取橡皮筋掛線，從膿腔主切口與內(nèi)口間導(dǎo)入橡皮筋勒緊；內(nèi)口較深者，在膿腔最頂端直腸黏膜最薄弱處，導(dǎo)入橡皮筋勒緊。b.如膿腔范圍大，可進(jìn)行肛緣多個(gè)放射形切口，也就是對(duì)膿腔分段，各段之間進(jìn)行橡皮條或多股10號(hào)絲線相互引流。c.如果是馬蹄形坐骨直腸間隙膿腫，肛緣雙側(cè)根據(jù)膿腫范圍進(jìn)行切口，主切口與支切口之間進(jìn)行橡皮條或多股10號(hào)絲線引流。d.直腸黏膜下膿腫的切口選擇膿腫相對(duì)應(yīng)的肛緣外，膿腫腔與切口間的肌肉進(jìn)行橡皮筋切掛。手術(shù)最后，對(duì)創(chuàng)口徹底止血，雙氧水、生理鹽水沖洗膿腔，明膠海綿、凡士林油紗布填塞創(chuàng)口，無(wú)菌包扎。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后應(yīng)用抗生素靜滴5～7 d，口服地奧司明片消腫；術(shù)后第2天換藥，創(chuàng)面消毒徹底，痔瘡膏栓納肛，康復(fù)新紗條引流，引流要通暢，必要時(shí)應(yīng)用雙氧水、生理鹽水沖洗，每天1次；本院自制中藥洗劑坐浴，每天2次，1次10～15 min；每日創(chuàng)面微波照射2次，每次10 min。引流橡皮條或10號(hào)絲線一般7～10 d去除；切掛橡皮筋10～14 d脫掉，根據(jù)情況，7～8 d緊縮1次。出院后，家中藥坐浴，保持創(chuàng)面清潔，3～5 d來(lái)院復(fù)查換藥。

1.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：按《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]判定療效。

2 結(jié) 果

186例患者治愈183例，治愈率98%；住院時(shí)間最短7 d，最長(zhǎng)18 d，平均9 d；術(shù)后隨訪6個(gè)月，3例形成肛瘺，成瘺率2%，直腸黏膜下膿腫、直腸后間隙膿腫、馬蹄形膿腫各1例，均再次手術(shù)治愈；手術(shù)時(shí)間均距第1次手術(shù)6個(gè)月以上。

3 討 論

根據(jù)直腸下端及肛門(mén)局部解剖學(xué)，直腸肛門(mén)周圍有多種肌肉存在，正是這些肌肉的協(xié)同作用，保證了人類排便和控便的基礎(chǔ)；在這些肌肉之間交織著韌帶及縱肌纖維形成了直腸肛門(mén)周圍間隙，間隙內(nèi)有疏松組織，脂肪多，血運(yùn)差，神經(jīng)少，有的間隙容量較大，并有大量肌性纖維將這些間隙隔成許多網(wǎng)格，這些間隙既獨(dú)立又互相交通[3]。一旦肛竇發(fā)生炎癥，得不到及時(shí)處理及控制，肛腺感染后，突破肛腺管侵入直腸肛門(mén)周圍間隙就會(huì)形成直腸肛管周圍膿腫。直腸肛管周圍膿腫發(fā)生于各種人群，男多于女，以青壯年為多，可能是青壯年飲食偏向辛辣刺激食物及飲酒多有發(fā)生，容易造成肛竇充血、水腫、感染有關(guān)。直腸肛管周圍膿腫形成后，僅有很小部分通過(guò)抗生素應(yīng)用得到控制，大部分都需要手術(shù)才能治愈。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是切開(kāi)引流術(shù)，切開(kāi)膿腔將膿液引流干凈，但是形成肛瘺高達(dá)90%以上；形成肛瘺后再進(jìn)行第2次手術(shù)治療，患者痛苦大，疾病的總愈合時(shí)間大大延長(zhǎng)，給患者的生活質(zhì)量及幸福指數(shù)造成了嚴(yán)重影響；不但經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，而且影響了患者進(jìn)行工作創(chuàng)造價(jià)值的時(shí)間。我們采用一期根治術(shù)治療直腸肛管周圍膿腫，避免了患者第2次手術(shù)，縮短了患者疾病治愈時(shí)間，治愈率高，患者心理及生活質(zhì)量相對(duì)于傳統(tǒng)療法得到了提高。進(jìn)行一期肛周膿腫手術(shù)必須注意下例6個(gè)問(wèn)題：①確定內(nèi)口和正確處理內(nèi)口是一期治愈肛周膿腫的關(guān)鍵：原發(fā)感染的肛竇是引起肛周膿腫始發(fā)部位，稱為肛周膿腫內(nèi)口；確定內(nèi)口的方法有觸摸法、直視法、染色法以及探針?lè)?；確定內(nèi)口后，根據(jù)內(nèi)口和直腸環(huán)的位置，確定對(duì)內(nèi)口切除或掛線。②內(nèi)口切除要徹底，切除范圍要高于內(nèi)口0.5～1.0 cm，炎性組織要徹底切除。③膿腫范圍廣時(shí)，切口要足夠大和數(shù)量多，膿腔不要留有死腔，各切口之間引流通暢。④膿腔腐爛組織及炎性組織盡量清楚徹底，尤其是阻礙膿液流出的炎性組織及纖維結(jié)蹄組織要清楚；如果包含血管切斷后不容易止血的組織，進(jìn)行掛線切割。⑤術(shù)后換藥不徹底也是肛周膿腫復(fù)發(fā)成瘺的關(guān)鍵因素，每次換藥消毒要嚴(yán)格，將膿腔內(nèi)分泌物沖洗干凈，引流條要放到膿腔底部，保證創(chuàng)口由內(nèi)向外愈合，防止創(chuàng)口假性愈合。⑥術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素：肛周膿腫往往由肛隱窩感染所致，多為需氧菌和厭氧菌混合感染[4]；一般采用頭孢類、沙星類抗生素和奧硝唑聯(lián)合應(yīng)用，再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素。

[1]趙寶明,張書(shū)信,芮洪順.實(shí)用肛門(mén)直腸病治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:107.

[2]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社,1994:132-133.

[3]黃乃健主編.中國(guó)肛腸病學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1996: 121-125.

[4]胡伯虎,李寧漢.實(shí)用痔瘺學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1988: 315.

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1671-8194（2017）04-0127-02