薛真真 安頌歌 魏 方

(安徽省宿州市第一人民醫(yī)院，安徽 宿州 234000)

從氣虛痰瘀論治老年性胸痹心痛經(jīng)驗總結(jié)

薛真真 安頌歌 魏 方

(安徽省宿州市第一人民醫(yī)院，安徽 宿州 234000)

氣虛痰瘀；胸痹心痛；經(jīng)驗；冠心病心絞痛

胸痹心痛相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的“冠心病心絞痛”，臨床以膻中或左胸部發(fā)作性胸悶、疼痛為主要表現(xiàn)，是中老年人群的常見病及多發(fā)病，嚴(yán)重危害中老年患者的健康及生存質(zhì)量。宿州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)老年病科在長期的中醫(yī)藥臨床實踐中總結(jié)歸納了中老年胸痹心痛患者的發(fā)病特點、診療思路、用藥特點，現(xiàn)總結(jié)如下。

病因病機(jī)

胸痹心痛，簡稱心痛，又稱“卒心痛”“厥心痛”等，是指因胸陽不振，陰寒、痰濁留居胸廓，或心氣不足，鼓動乏力，使氣血痹阻，心失所養(yǎng)致病，是以發(fā)作性或持續(xù)性心胸悶痛為主要表現(xiàn)的內(nèi)臟痹證類疾病[1]。病位在心，涉及肺、脾、肝、腎等臟。最早見于馬王堆古漢墓出土的《五十二病方》，但其明確描述見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·標(biāo)本病傳論》有“心病先心痛”之謂，而《靈樞·厥論》把病情嚴(yán)重，并能迅速造成死亡者稱之為“真心痛”，并指出本病因“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留則血凝泣，凝則脈不通”而致。漢代張仲景首先明確提出“胸痹”這個病名，并在《金匱要略》一書中以“胸痹心痛短氣病脈論治”進(jìn)行了專門的論述，此論述比《黃帝內(nèi)經(jīng)》具體明確，且把病因病機(jī)歸納為“陽微陰弦”?！瓣栁ⅰ笔巧辖龟枤獠蛔?、胸陽不振之象，“陰弦”是陰寒太盛、水飲內(nèi)停之征，“陽微”與“陰弦”同時并見，說明胸痹心痛的病機(jī)是上焦陽虛，陰邪上乘，邪正相搏而成[2]。

后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，對胸痹心痛的病因病機(jī)多有發(fā)展。隋朝《諸病源候論》認(rèn)為心痛有虛實兩大類，多為“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間，則胸痹”，并指出胸痹心痛者可有“不得俯仰”的表現(xiàn)，觀察頗為細(xì)致。宋元時期有關(guān)其病因病機(jī)論述更多，例如《圣濟(jì)總錄》指出本病的發(fā)病“從于外風(fēng)，中臟既虛”，認(rèn)為本病先有外風(fēng)侵襲，中臟至虛所致?！短绞セ莘健犯鶕?jù)治療本證的眾多方劑把病因歸為臟腑虛弱，風(fēng)邪冷熱之氣所客。楊士瀛則認(rèn)為心痛也可由“氣血痰水所犯”而起，而陳無擇則重視情志因素在本病病因中的重要作用，認(rèn)為“皆臟氣不平，喜怒憂郁所致”。至明清時期，對心痛的辨證更為細(xì)致，在前人的因于寒、氣、血、痰、水之論的基礎(chǔ)上增加了“污血沖心”(即瘀血)、“火邪犯心”等病因，豐富了本病的病因?qū)W，并且首次把心痛與胃脘痛區(qū)分。至近代醫(yī)家，多認(rèn)為胸痹心痛為虛實夾雜之證，臟腑氣血陰陽為本病致病之本，水飲、痰濁等邪氣壅滯則為發(fā)病之標(biāo)[3]。

本科室在診治老年性胸痹心痛的過程中，根據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”的理論，發(fā)現(xiàn)老年人正氣漸衰，心氣不足，無力鼓動血行，血運遲滯而成瘀，瘀血阻滯心脈，心失所養(yǎng)，絡(luò)脈絀急，則產(chǎn)生胸痹心痛。此外胸痹一證多遷延日久，久病則正氣必虛。因此其主要病機(jī)在于氣虛血瘀。隨著生活水平及方式的改變，多數(shù)胸痹心痛老年患者因嗜食肥甘厚膩，傷及脾胃，而使脾胃運化無力，濕邪內(nèi)停積聚；肺失宣降則輸布津液障礙；日久腎陽衰微，不能主水液氣化調(diào)節(jié)津液代謝；膀胱及三焦化氣不利，水濕不化，生成水飲痰濁，痹阻于心脈，故使心陽不展，氣機(jī)不暢，遂發(fā)為本病。正如《景岳全書·脅痛》中指出“凡人之氣血，猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者?！币虼藲馓撌抢夏晷孕乇孕耐吹母静C(jī)，血瘀、痰濁是附帶的病理產(chǎn)物，益氣活血祛痰是治療本病的基本法則。

用藥特點

本科室在治療老年性胸痹心痛的過程中發(fā)現(xiàn)氣虛痰盛血瘀為本病的基本特點，因此在治療上多以經(jīng)典方瓜蔞薤白半夏湯為基本方加減應(yīng)用。本方首見于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》。文中言：“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之?！标U明本方有寬胸理氣、蕩滌痰濁之效。方中瓜蔞可清肺胃之熱而化痰，理氣散結(jié)以寬胸。清代王璞莊曰：“瓜蔞最清胸中之熱，平人服之，能使心氣內(nèi)洞?！弊憧梢姽鲜V開胸動心之神效。薤白味辛苦，辛能行滯，苦可泄?jié)?，能散陰寒而通陽，另薤白質(zhì)厚味雄，不可大量使用，少少既可見效?，F(xiàn)代藥理研究亦證明，瓜蔞與薤白同用可明顯擴(kuò)張冠脈，抗心肌缺氧，抑制血小板凝集，降低血液黏稠度，從而改善心肌供血[4]。半夏辛散消痞，化痰散結(jié)，為燥濕化痰、溫化寒痰之要藥?！队駲C(jī)微義·心痛》：“然亦有病久氣血虛損及素作勞羸弱之人患心痛者，皆虛痛者?！彼旒又攸S芪以“補胸中之大氣”，助心氣充裕。黃芪味甘，歸脾經(jīng)，張錫純謂其“補氣之功最優(yōu)”“小便不利而腫脹者，可用之以利小便”，因此本品有益氣之功而無壅閉之憂，健脾且有利水濕的作用，為治療氣虛胸痹首選藥物。丹參味苦，性微寒，歸肝經(jīng)，可活血化瘀，養(yǎng)心安神，有“一味丹參飲，功同四物湯”之稱，補血而不壅塞，活血而不傷正?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，丹參具有抗血栓、改善微循環(huán)等作用。二藥合用，大補中焦之氣，氣為血之帥，氣足則血運通暢。《薛氏醫(yī)案》認(rèn)為肝氣通于心氣，肝氣滯則心氣乏，因此方中加少量柴胡、郁金疏肝解郁。桂枝入心經(jīng)走營血而溫經(jīng)通陽。以上為本科室治療老年性胸痹心痛的主要用藥，但在臨床實踐中應(yīng)辨證論治，隨癥加減。痰濁氣滯較重者，可加天竺黃、竹茹、枳殼清泄痰熱；痰火為患者，可加海浮石、海蛤殼化痰火之膠結(jié)；心煩不寐者，可加柏子仁、龍骨等安神；血瘀疼痛較重者，可加九香蟲、水蛭等破血行氣止痛；胸前不適、食欲欠佳者，可加甘松少量“醒脾如神”；大便秘結(jié)者，可加少量大黃通便泄熱。

典型病例

患者，男，54歲，2014年1月5日就診。主訴：間斷心前區(qū)疼痛4年，加重伴心慌2 d。就診時癥見：心前區(qū)疼痛，痛有定處，心慌，頭暈，氣短，倦怠乏力，納呆，眠差，小便尚可，大便黏膩，每日1次。查體：形體肥胖，血壓：135/80 mmHg，脈搏74次/min，舌體胖大，舌質(zhì)暗紅有瘀斑，苔黃膩，脈弦滑，心肺聽診未見異常。輔助檢查：心電圖(ECG)示ST-T改變；動態(tài)心電圖示偶發(fā)室性期前收縮；心肌酶學(xué)、心肌標(biāo)志物無異常。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。中醫(yī)診斷：胸痹(痰瘀交阻)。治則：祛痰通絡(luò)，益氣活血。處方：瓜蔞薤白半夏湯(《金匱要略》)加減。組成：瓜蔞30 g，薤白9 g，半夏9 g，枳實9 g，丹參20 g，黃芪30 g，柴胡15 g，赤芍10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，九香蟲6 g，甘松6 g，甘草3 g。上方7劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，早晚分服，囑患者避免過勞，低鹽低脂飲食。2014年1月15日復(fù)診，患者自訴心前區(qū)疼痛明顯減輕，仍有乏力，睡眠差，大便調(diào)，每日1次。方中去九香蟲，加黃連10 g，桂枝6 g，柏子仁20 g，龍骨30 g，共7劑，煎服法同上。2014年1月25日三診，諸癥悉除，效不更方，繼服7劑。后隨訪，至今未發(fā)。

按語：《證因脈治》謂“心痹之因……痰凝血滯”。方中瓜蔞滌痰導(dǎo)滯，寬中下氣，開胸散結(jié)；薤白辛散苦降，溫通滑利，散陰濁，通胸陽；半夏燥濕化痰，和胃消痞降逆；枳實有破氣行痰、散結(jié)消痞之功，為治胸痹之要藥；川芎為血中氣藥，可助心行血；赤芍入血分，活血化瘀；柴胡疏肝解郁，升達(dá)清陽；胸痹心痛為本虛標(biāo)實之證，故用黃芪補心氣，氣旺則血行，血行則痰瘀自消，實為補氣化瘀的代表藥物；甘草調(diào)和諸藥，溫補心陽，溫通血脈；九香蟲破血通瘀，止心痛。二診患者心痛已止，故去九香蟲以防破血不養(yǎng)之虞；加少量桂枝溫通心陽，與黃連合用交通心腎，去心中浮火；柏子仁養(yǎng)心安神，龍骨重鎮(zhèn)安神。諸藥合用，可使血流瘀散，氣行郁解，經(jīng)脈調(diào)達(dá)，共奏活血化瘀、通絡(luò)止痛、通陽行氣、豁痰開結(jié)之功，使痰濁可祛，瘀血可散，氣機(jī)舒暢，則胸痹心痛諸癥可愈。

結(jié)語

本科室在長期中醫(yī)藥臨床實踐中，認(rèn)為氣虛是老年性胸痹心痛的根本病因，而痰濁、血瘀為其主要病理產(chǎn)物，并常相兼出現(xiàn)。痰瘀同源，痰可致瘀，瘀亦可致痰，痰瘀互相影響，交結(jié)難化，故痰瘀必須同治，即治痰必治瘀，瘀去則痰易化，治瘀必治痰，痰化則瘀易除，痰瘀同治則二者均易清除，有利于疾病康復(fù)。與此同時，兼顧氣虛之根本，往往可取得事半功倍的功效。老年性胸痹心痛病程較長，本虛往往貫穿整個病程，在用藥的過程中切忌重劑活血化瘀，以防傷正，應(yīng)中病即止。心脈位于上焦，為陽中之陽之臟腑，而藥“非輕不舉”，因此在藥量上宜輕量取效為要。

[1]王永炎,嚴(yán)世蕓.實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2009:227.

[2]馬曉妍,張明雪.淺探《金匱要略》之胸痹[J].河南中醫(yī),2009,29(12):1145-1147.

[3]溫嘉瑋,宮麗鴻.胸痹心痛病因病機(jī)[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2013,27(1):61-62,64.

[4]張建堂，李國秀.瓜蔞薤白白酒湯的方藥藥理及臨床治驗[J].中國醫(yī)藥指南,2007(s1):42-44.

2016-10-08)