吳陽 陳世益 董宇

復旦大學附屬華山醫(yī)院運動醫(yī)學科（上海200040）

關節(jié)鏡下射頻治療頑固性髕腱腱病的回顧性研究

吳陽 陳世益 董宇

復旦大學附屬華山醫(yī)院運動醫(yī)學科（上海200040）

目的：觀察關節(jié)鏡下射頻處理髕腱腱病的療效。方法：21例接受關節(jié)鏡下射頻治療的頑固性髕腱腱病患者，術前均表現為膝前痛，主要集中在髕骨下緣，根據Blazina的分型，所有患者就診時均表現為Ⅲ級。記錄患者術前術后VAS及Tegner活動評分，回顧性分析關節(jié)鏡下射頻治療髕腱腱病的臨床療效。結果：術后平均隨訪18±5.4個月，患者VAS得到顯著改善（術前6.6±1.8，術后1.5±1.7，P＜0.05），Tegner活動評分顯著提升（術前4.4±2.9，術后7.9±1.6，P＜0.001）。結論：關節(jié)鏡下射頻治療頑固性髕腱腱病能有效改善患者的膝前痛癥狀，極大地提高患者膝關節(jié)功能。

髕腱腱?。簧漕l治療；關節(jié)鏡

髕腱腱病在運動員及健身人群中較為常見，主要表現為髕腱的疼痛，尤其是在跳躍運動時更為明顯，因此也被稱之為“跳躍者膝（jumper’s knee）”[1]。關于髕腱腱病的病因有多種看法，其中較為大家認可的是膝關節(jié)長期超負載的屈伸帶來的微損傷，從而導致肌腱的血管異常增生及無菌性炎癥[2-4]。

髕腱腱病的治療方法很多，常規(guī)的離心或向心運動、沖擊波治療（Extracorporeal shockwave therapy，ES?WT）、富血小板血漿（Platelet-Rich Plasma，PRP）注射、激素及非甾體藥物的運用等[5-7]，但是保守康復治療的長期性和反復性，極大地考驗著患者的耐心。對于頑固的髕腱腱病可以考慮手術治療，之前的手術治療主要集中在存在嚴重肌腱骨化的病灶切除術，然而傳統手術創(chuàng)傷大，患者難以接受，尤其是對于單純的髕腱腱病而言[8]。

本研究基于現有的理論基礎結合膝關節(jié)鏡微創(chuàng)治療，采取射頻治療頑固性髕腱腱病，觀察分析關節(jié)鏡下射頻處理髕腱腱病的方法是否能有效緩解髕腱腱病癥狀，改善膝關節(jié)功能。

1 對象與方法

1.1 對象

21例接受保守治療無效的頑固性髕腱腱病患者，所有患者術前均表現為膝前痛，主要集中在髕骨下緣，疼痛尤其在運動時明顯，康復治療無效。根據Blazina的分型，所有患者就診時均表現為Ⅲ級[9]。同時，有3例患者有膝關節(jié)腫脹表現。21例患者平均年齡27.7 ±5.4歲，BMI 20±3.4 kg/m2，男女比例16︰5，患肢左17、右4。患者從發(fā)病到手術的時間平均為12.1±4個月。術前結合患者病史及B超檢查結果（飛利浦，HD3，圖1）明確診斷?；颊呷虢M標準：1）術前1年經康復治療無效的慢性頑固性髕腱腱病患者；2）髕腱疼痛分級Ⅲ級。排除標準：1）合并膝關節(jié)髕腱撕裂；2）合并前交叉韌帶損傷及內外側副韌帶損傷；3）合并膝關節(jié)軟骨損傷Ⅱ度以上；4）合并半月板損傷。

1.2 手術方法

術前根據患者的癥狀，進行體格檢查、B超定位、體表定位標記。患者全麻后取仰臥位，常規(guī)充氣止血帶止血。關節(jié)鏡采取前內側和前外側入路。關節(jié)鏡下辨別髕骨下極與髕腱結合點，5 ml空針針頭按照術前患者定位標識進行穿刺定位（圖2A），選擇射頻氣化刀頭（Arthrocare，美國）沿髕骨下極與髕腱結合點在定位針范圍內進行射頻處理，深度小于5 mm，射頻處理兩端范圍不超過針尖定位（圖2B）。

1.3 術后康復

術后患膝無需固定，術后即開始股四頭肌肌力訓練，術后患肢即可著地，雙拐減負行走，3周后脫拐，恢復正常行走，避免上下樓梯，術后8周正常日?；顒?，12周可進行相應體育鍛煉。

1.4 評價指標

術后平均隨訪18±5.4個月。記錄、比較術前術后患者視覺模擬評分（visual analogue score，VAS），評價患膝疼痛情況，記錄、比較術前術后Tegner活動評分，評價患膝關節(jié)功能改善情況。

1.5 統計方法

術前術后評分比較采用配對t檢驗進行，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后約2年（18±5.4月）的隨訪研究，頑固性的髕腱腱病經過射頻治療后有著很好的臨床效果。?；颊遃AS評分：術前6.6±1.8，術后1.5±1.7，P＜0.05。Tegner活動評分：術前4.4±2.9，術后7.9±1.6，P＜0.001），21例患者中有16人評分為9分（16/21，76.2%）。結果表明，術后患者疼痛癥狀顯著改善，同時患膝功能也得到了顯著的提升。

3 討論

髕腱腱病在普通人群中的發(fā)病率越來越高，有研究表明有30%的髕腱腱病患者并不是經常參加運動[10]。髕腱腱病的早期癥狀較輕，不足以引起患者的重視，但隨著病變的積累，疼痛從影響劇烈運動逐漸發(fā)展為影響日常生活。髕腱腱病的病變部位主要集中在髕骨下緣、髕腱腱體及髕腱脛骨結節(jié)結合部，腱病的發(fā)生可能與以下因素有一定的聯系，如：體重、體重指數（BMI）、足弓高度、股四頭肌及腘繩肌的力量等，但是反復的肌腱超負載使用是目前大家較為公認的致病因素[11]。同時，病理學研究發(fā)現，髕腱腱病的肌腱呈現出退行性變及炎癥改變，這可能是由肌腱的微損傷所導致，從而導致損傷部位出現異常血管增生，繼而加重肌腱的炎癥及退行性改變，從而導致患膝癥狀的加重。目前有學者根據臨床癥狀，將髕腱腱病的損傷分為五個等級[9]：0級：沒有疼痛；Ⅰ級：只在劇烈運動后疼痛，患膝功能沒有改變；Ⅱ級：運動一開始和結束后感覺到疼痛，能較好地完成運動；Ⅲ級：在運動時疼痛癥狀一直出現，影響完成相應的運動；Ⅳ級：在運動時疼痛癥狀一直出現，不能完成相應的運動；Ⅴ級：日?；顒幽軐е禄枷サ奶弁?，不能參加運動鍛煉。本研究主要針對分型為Ⅲ級的患者，頑固性的疼痛嚴重影響到患者的日常生活。

目前髕腱腱病的治療方法還是以物理康復治療為主，主要集中在常規(guī)的離心或向心運動、沖擊波治療（Extracorporeal shockwave therapy，ESWT）、富血小板血漿（Platelet-Rich Plasma，PRP）注射、激素及非甾體藥物的運用等[5-7]，但是漫長的康復治療讓很多年輕患者，尤其是想長期從事體育鍛煉的患者難以堅持；同時，物理治療的反復性，也讓患者難以接受。

本研究中我們可以看到，髕腱腱病較正常髕腱在B超下有著明顯的改變，損傷髕腱呈紡錘形增生改變。B超在相關腱病診斷中有著獨特的優(yōu)勢[12]，可提供了更加準確的客觀指標[13]。

本研究基于目前公認的髕腱腱病的病理機制，采取關節(jié)鏡這一微創(chuàng)手術治療方法，予以射頻治療，得到了良好的治療效果。結合射頻的特點及性能，推測射頻治療能阻斷異常增生的血管，一定程度上起到去神經的作用，一定程度上能使相關炎性因子失活變性，這些都使得髕腱腱病癥狀得以緩解[14，15]。

本研究存在一定缺陷：回顧性研究，病例數較少，同時隨訪時間只有兩年。髕腱腱病具有一定的反復性，所以臨床需要長期隨訪觀察。目前看來關節(jié)鏡下髕腱射頻治療并沒有導致髕腱的斷裂，但是還需要以后進一步觀察研究。同時，本組回顧性研究研究對象選取的是臨床分期為Ⅲ期的患者，取得了很好的效果，但是對于分期大于Ⅲ期的患者是否有效，有待研究。此外，在本研究中多數患者集中表現為髕骨下緣疼痛，若患膝疼痛的部位不同，療效如何亦有待觀察。

4 總結

關節(jié)鏡下射頻治療臨床分期Ⅲ期、疼痛部位主要集中在髕骨下緣的頑固性髕腱腱病患者，能有效緩解疼痛癥狀，同時，也能極大地改善患膝的功能。

[1]Warden SJ，Brukner P.Patellar tendinopathy[J].Clin Sports Med，2003，22（4）：743-759.

[2]Sharma P，Maffulli N.Tendon injury and tendinopathy：healing and repair[J].J Bone Joint Surg Am，2005，87（1）：187-202.

[3]Magnusson SP，Langberg H，Kjaer M.The pathogenesis of tendinopathy：balancing the response to loading[J].Nat Rev Rheumatol，2010，6（5）：262-268.

[4]陳世益，James H-Cwang.腱病的基礎及臨床研究進展[J].中國運動醫(yī)學雜志，2004，23（3）：283-287.

[5]Nourissat G，Houard X，Sellam J，et al.Use of autologous growth factors in aging tendon and chronic tendinopathy [J].Front Biosci（Elite Ed），2013，5：911-921.

[6]van Ark M，Cook JL，Docking SI，et al.Do isometric and isotonic exercise programs reduce pain in athletes with patellar tendinopathy in-season?A randomised clinical trial[J].J Sci Med Sport，2016，19（9）：702-706.

[7]Maffulli N，Longo UG，Denaro V.Novel approaches for the management of tendinopathy[J].J Bone Joint Surg Am，2010，92（15）：2604-2613.

[8]Cenni M H，Silva T D，Do N B，et al.Patellar tendinopa?thy：late-stage results from surgical treatment[J].Rev Bras Ortop，2015，50（5）：550-555.

[9]Vetrano M，Castorina A，Vulpiani MC，et al.Platelet-rich plasma versus focused shock waves in the treatment of jumper's knee in athletes[J].Am J Sports Med，2013，41（4）：795-803.

[10]Toppi J，Fairley J，Cicuttini FM，et al.Factors associated with magnetic resonance imaging defined patellar tendi?nopathy in community-based middle-aged women：a pro?spective cohort study[J].BMC Musculoskelet Disord，2015，16：184.

[11]Clarke PS.The natural history of sensitivity to jack jumper ants（Hymenoptera formicidae Myrmecia pilosula）in Tasmania[J].Med J Aust，1986，145（11-12）：564-566.

[12]Cook JL，Khan KM，Harcourt PR，et al.Patellar tendon ul?trasonography in asymptomatic active athletes reveals hy?poechoic regions：a study of 320 tendons.Victorian Insti?tute of Sport Tendon Study Group[J].Clin J Sport Med，1998，8（2）：73-77.

[13]Zhang ZJ，Ng GY，Lee WC，et al.Changes in morphologi?cal and elastic properties of patellar tendon in athletes with unilateral patellar tendinopathy and their relation?ships with pain and functional disability[J].PLoS One，2014，9（10）：e108337.

[14]Ogon P，Maier D，Jaeger A，et al.Arthroscopic patellar re?lease for the treatment of chronic patellar tendinopathy. [J].Arthroscopy，2006，22（4）：461-462.

[15]Aydin M，Basarir K，Armangil M，et al.Thermal necrosis induced by electrocauterization as a local adjuvant thera?py in local aggressive bone tumors，what is the safe lim?it for surgical margins?An experimental study.[J].Arch Orthop Trauma Surg，2015，135（8）：1071-1076.

2016.06.06

國家自然科學基金青年基金項目（81601882）

董宇，Email：yudong@fudan.edu.cn