王東升，尹基龍，趙鳴芳(南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，南京 210023)

【理論探討】

從陽氣升降出入看“日晡所潮熱”之機(jī)理

王東升，尹基龍，趙鳴芳△
(南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，南京 210023)

古今醫(yī)家對“日晡所潮熱”的理解多承襲成無己，認(rèn)為日晡為申時、申酉或申酉戌，此時陽明經(jīng)氣旺盛，發(fā)熱如潮水之有定時。雖影響甚廣但難經(jīng)推敲，只有還原“日晡所”與“潮熱”的本義才能合理解釋其機(jī)理。通過研究十六時制，日晡所為14∶15～17∶15前后大致的一個時間段，不應(yīng)與十二地支紀(jì)時法簡單對應(yīng)，日晡所發(fā)病也與陽明病無必然聯(lián)系；潮熱為一種特殊熱型，即如潮水上涌般的烘熱感，為陽明病所特有，不具有時間性。日晡時分，人之陽氣順應(yīng)天陽下降入里，遇腑實與熱邪相合阻滯陽氣順降，二陽相搏則產(chǎn)生“日晡所潮熱”的特殊現(xiàn)象。

日晡所；潮熱；陽氣升降出入；阻滯

“日晡所潮熱”一癥首見于《傷寒論》。《中醫(yī)診斷學(xué)》解釋為：“潮熱，指按時發(fā)熱，或按時熱勢加重，如潮汐之有定時的癥狀。下午3～5時(即申時)熱勢較高者，稱為日晡潮熱，常見于陽明腑實證，故亦稱陽明潮熱。[1]”但對于其含義和機(jī)理一直存在爭議，筆者不揣冒昧略陳管見。

1 何為日晡所

先秦時采用十六時制，一晝夜分為16個時間段，并以作息規(guī)律和自然現(xiàn)象命名，每個時段約90 min。郝葆華、郭小青等通過研究先秦飲食習(xí)俗，將十六時制與二十四時制比對，指出先秦平民每日兩餐，第二頓飯稱晡食，時段對應(yīng)14∶15～15∶45，第二頓飯結(jié)束稱為“下晡”，時段對應(yīng)15∶45～17∶15，故日晡應(yīng)為14∶15～17∶15[2]。這種大約的時間概念在商代廩辛?xí)r期前后逐漸演化得比較精確和制度化，并形成了十六時制[3]，故日晡作為一個特定的時間概念流傳于張仲景時期，是可以理解的。

“所”是虛詞，表示大約或前或后之意，故“日晡所”應(yīng)指14∶15～17∶15前后大致的一個時間段。后世注家以十二地支計時法解釋日晡，或以為申時，或以為申酉，時段均難以吻合，且有膠柱鼓瑟之嫌。筆者認(rèn)為以日晡原義為14∶15～17∶15解釋為好，不宜與十二時辰簡單對應(yīng)。常佳怡、劉首一等言：“日晡所是一個模糊的時間概念，各地醫(yī)家在理解時不宜僵化地理解為固定的時段，而應(yīng)因時因地而異，且張仲景在論述中未應(yīng)用當(dāng)時已經(jīng)普及的更為先進(jìn)精確的十二地支記時法，而采用較為籠統(tǒng)的日晡所一詞，恐也有避免后學(xué)死板教條之意”[4]，甚合筆者之意。筆者認(rèn)為日晡所的含義問題雖為小節(jié)，但對于下文中理解其與陽明病的關(guān)系卻至關(guān)重要。

2 何為潮熱

《傷寒論》講義中解釋潮熱多為“發(fā)熱如大海漲潮一樣，定時而發(fā)”[5],學(xué)界也普遍采用此觀點(diǎn)。此論始肇于成無己，《傷寒明理論》言：“傷寒潮熱，何以明之？若潮水之潮，其來不失其時也。一日一發(fā)，指時而發(fā)者，謂之潮熱。若日三五發(fā)者，即是發(fā)熱非潮熱也。潮熱屬陽明，必于日晡時發(fā)者，乃為潮熱。[6]”由于成無己在傷寒研究上占據(jù)重要地位，故其論點(diǎn)也深入人心。

成無己潮熱之說的核心是定時而發(fā)，一日一發(fā)。但細(xì)觀《傷寒論》[7]第201條：“陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時。但浮者，必盜汗出。”若果如成無己所言“一日一發(fā)，指時而發(fā)”，則潮字本身就蘊(yùn)含了時間概念和定時性，何必又言“發(fā)作有時”，而犯添足之嫌。第208條：“若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。”可知潮字修飾熱應(yīng)是指一種特殊熱型。陽明腑實證中多有熱象，如第182條“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也?！庇纱擞^之，潮熱是在發(fā)熱癥狀持續(xù)存在下的一種特殊發(fā)熱現(xiàn)象[8]，成氏之謬可知矣。

李心機(jī)認(rèn)為，潮熱是表述病人發(fā)熱的感覺，即在持續(xù)發(fā)熱的同時，一陣陣地有如潮水上涌的烘熱感，其時病人發(fā)熱加重反映里熱外蒸之病勢[8]，筆者認(rèn)為這才是潮熱本義。第220條‘但發(fā)潮熱，手足濈然汗出’，是陽明病的熱型。臨床小兒里實發(fā)熱就是這種熱型。[9]”此論頗具新意且貼合臨床，但細(xì)參原文可知不然。第208條：“若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯?！焙苟嗯c熱共見，尚言其熱不潮，可知潮不能以濕為訓(xùn)。白虎湯證大汗大熱，若以有汗而熱釋潮熱，則白虎湯證之熱亦可稱為潮熱。

3 日晡所潮熱的機(jī)理

目前學(xué)界普遍認(rèn)為，其機(jī)理是由于胃腸燥熱內(nèi)結(jié)，陽明經(jīng)氣旺于申時，正邪斗爭劇烈，故在此時熱勢加重。筆者認(rèn)為此論有兩個疑點(diǎn)，一者從子午流注理論可知，手陽明大腸經(jīng)卯時(5∶00～7∶00)掌令，足陽明胃經(jīng)辰時(7∶00～9∶00)掌令，而申時(15∶00～17∶00)乃足太陽膀胱經(jīng)掌令之時，二者陽明病有陽明經(jīng)證、陽明腑證，為何同為實熱，腑證可出現(xiàn)日晡潮熱，而經(jīng)證卻不具有這種特殊熱型？

亦有學(xué)者認(rèn)為，日晡所乃一天中溫度最高、陽氣最旺的時段，人體的陽氣也是最高漲的時段，正邪交爭劇烈故見潮熱[10]。筆者認(rèn)為值得商榷,首先無法解釋陽明經(jīng)證此時為何不同樣潮熱；其次，《素問·生氣通天論》曰：“故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。[11]”17∶00時的溫度與陽氣肯定比不過12∶00時。

《周易》說卦傳曰：“帝出乎震，齊乎巽，相見乎離，致役乎坤，悅言乎兌，戰(zhàn)乎乾，勞乎坎，成言乎艮。[12]”彭子益言此乃陽氣升降出入的規(guī)律，帝為陽氣，乾者應(yīng)乎秋金，戰(zhàn)乎乾者，陽氣于秋時收降于地下，陰陽乍合，必戰(zhàn)動而后自然[13]。筆者認(rèn)為此天人一理，以一日應(yīng)四時，則日晡所正當(dāng)秋金乾位?！端貑枴ご讨菊摗费裕骸胺?qū)嵳撸瑲馊胍?；虛者，氣出也。氣實者，熱也；氣虛者，寒也。[12]”人之陽氣順應(yīng)天時下降入里為實，遇有形實邪與熱相結(jié)，實邪阻滯氣機(jī)，熱邪與陽氣相搏，故必待戰(zhàn)動，陽氣入于里而后自然。如此，可以解釋上文中為何陽明經(jīng)證不于日晡所潮熱的原因。且日晡所并非一天中溫度最高、陽氣最旺的時段，而是因陽氣入里，兩實相搏戰(zhàn)動，使人誤以為此時的陽氣最旺。陽氣并未加增，只是升降出入使陽氣的表現(xiàn)形式改變罷了。

觀《傷寒論》及《金匱要略》[14]中論及日晡所劇者，皆為有形實邪阻滯氣機(jī)且伴有熱。如第104條柴胡加芒硝湯證、第137條大陷胸湯證、第212條大承氣湯證等。腑實糟粕阻滯氣機(jī)人皆明之，濕邪則是因其性黏滯阻礙陽氣順降，而致日晡所劇?！稖夭l辨》中濕溫病之“午后身熱，狀如陰虛”[15]，筆者認(rèn)為機(jī)理同此。如風(fēng)濕病中，風(fēng)濕化熱之麻杏薏甘湯證有日晡所劇，未化熱之傷風(fēng)傷濕則無[16],陽明病中，津虧便秘之蜜煎導(dǎo)證、表邪未解不大便之桂枝湯證，抑或虛秘寒秘皆無日晡熱劇。

后世醫(yī)家在記述病案時常采用日晡潮熱這一術(shù)語，但因受成無己對潮熱錯誤解讀的影響，把血熱、血瘀、陰虛、虛勞之熱亦歸為日晡潮熱，后又衍生出陰虛潮熱一說，實屬不妥。其熱型或高或低，或蒸于骨或擾于心，均與潮熱本義無關(guān)；其發(fā)熱或始于午后，或始于日暮，皆連綿至夜，天亮始減，發(fā)病時段又與日晡所相異?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》記載張錫純治許姓學(xué)生勞熱咳嗽言：“日晡潮熱，通夜作灼，至黎明得微汗,其灼乃退。[17]”清·唐容川《血證論》載有“瘀血在腑，則血室主之，證見日晡潮熱，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語”[18]，此二者于“日晡潮熱”皆是有其名而亡其實，學(xué)者于此應(yīng)加以鑒別。

驗之臨床，肺癰在釀膿期往往呈弛張熱型，午后溫度增高[16]，為膠痰膿血挾熱阻滯陽氣。日晡癮疹治驗[19]、日晡頭痛案[20]等均見內(nèi)熱便結(jié)，且服藥后大便行、諸癥減。此皆證實用陽氣升降出入解釋“日晡所潮熱”是合理的，并且這種解釋是有臨床意義的，提示我們遇到日晡所特定發(fā)病的癥狀，應(yīng)考慮是否存在有形實邪與熱互結(jié)，從而選擇恰當(dāng)?shù)闹畏ā?/p>

4 日晡所潮熱與陽明病的關(guān)系

4.1 潮熱是陽明病的特有癥狀

《傷寒論》提及“潮熱”的條文共計10條。第104條柴胡加芒硝湯證為少陽陽明合病，有陽明內(nèi)實之證；第137條大陷胸湯證“從心下至少腹硬滿而痛不可近”，病位涉及陽明且有腑實，其余8條皆為陽明病。觀日晡所劇諸條，風(fēng)濕、黃疸皆無潮熱。筆者認(rèn)為在陽明病熱實俱盛的情況下，才能產(chǎn)生由內(nèi)向外發(fā)散的烘熱之感。且潮熱是“發(fā)作有時”，并非只發(fā)于日晡所，在提及“潮熱”的10條條文中，只有3條為日晡所潮熱。蓋陽明病熱實劇烈，可常自發(fā)潮熱，無須借天陽下降而后作，其他如風(fēng)濕、黃疸、濕溫病勢不盛，故必待日晡而劇。

4.2 日晡所與陽明病沒有必然聯(lián)系

日晡所發(fā)病不僅見于陽明病，但古今醫(yī)家多因第193條“陽明病欲解時從申至戌上”而認(rèn)為陽明經(jīng)氣旺于此時。上文已言“張仲景在論述中未應(yīng)用當(dāng)時已經(jīng)普及的更為先進(jìn)精確的十二地支記時法，而采用較為籠統(tǒng)的日晡所一詞，恐也有避免后學(xué)死板教條之意”[4]，可知張仲景并不認(rèn)同日晡所與陽明病的對應(yīng)關(guān)系。楊艷秋認(rèn)為日晡潮熱因首見于《傷寒論》，且張仲景將其作為陽明腑實證成與未成的主要依據(jù)，有先入為主之意[21]，此說可參。

5 結(jié)語

綜上所述，日晡所潮熱在14∶15～17∶15左右的一段時間內(nèi)，人身由內(nèi)到外陣發(fā)性烘熱，如潮水上涌一般。此時乃天人陽氣下降入里之際，腑實與熱互結(jié)，阻滯陽氣順降，兩陽相搏發(fā)生劇烈的激宕反應(yīng)產(chǎn)生潮熱。如濕溫、風(fēng)濕、黃疸、肺癰等證，雖亦為有形實邪與熱互結(jié)，但熱實未如陽明病之盛，故只見日晡所劇或日晡所發(fā)熱而沒有潮熱。病勢雖不同但機(jī)理相同。

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王東升(1990-)，男，河北滄州人，醫(yī)學(xué)碩士，從事《傷寒論》方藥應(yīng)用規(guī)律研究。

△通訊作者：趙鳴芳(1963-)，男，江蘇常熟人，教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，從事《傷寒論》方藥應(yīng)用規(guī)律研究，Tel:13913880800,E-mail:zhaomf1963@163.com。

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