張 旭

（沈陽(yáng)市第二中醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 沈陽(yáng)110101）

微創(chuàng)穿刺術(shù)及小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療高血壓性腦出血的效果比對(duì)

張 旭

（沈陽(yáng)市第二中醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 沈陽(yáng)110101）

目的 探究手術(shù)方案不同對(duì)于高血壓性腦出血療效的影響。方法 回顧分析本院2014年2月至2016年6月接診的高血壓性腦出血患者為研究對(duì)象，選取106例以微創(chuàng)穿刺術(shù)治療的高血壓性腦出血患者為微創(chuàng)手術(shù)組，選取以小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療的105例高血壓性腦出血者為小骨窗手術(shù)組，比較組間GOS評(píng)分、NIHSS評(píng)分的變化，對(duì)比手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)、再出血率的不同。結(jié)果 1個(gè)月后的觀測(cè)，兩組神志、運(yùn)動(dòng)功能均有改善，微創(chuàng)手術(shù)組在NIHSS評(píng)分、GOS評(píng)分參數(shù)上，病患恢復(fù)狀態(tài)均比小骨窗手術(shù)組更佳，微創(chuàng)手術(shù)組病患感官意識(shí)與肢體運(yùn)動(dòng)能力較小骨窗手術(shù)組更強(qiáng)，病患死亡狀況與生活自立程度較小骨窗手術(shù)組更具優(yōu)勢(shì)（P＜0.05）。由于微創(chuàng)穿刺術(shù)傷口定位精確，切口面積小，病患術(shù)后并發(fā)癥與感染的概率顯著低于小骨窗手術(shù)組，微創(chuàng)手術(shù)組危害較小骨窗手術(shù)組輕微（P＜0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)穿刺術(shù)、小骨窗開(kāi)顱術(shù)雖然均能促進(jìn)高血壓性腦出血康復(fù)，但是在手術(shù)有效性、便捷性和安全性上，微創(chuàng)手術(shù)更勝一籌。

微創(chuàng)穿刺術(shù)；小骨窗；高血壓性腦出血；開(kāi)顱術(shù)

高血壓是公認(rèn)的腦血管意外時(shí)間的獨(dú)立、常見(jiàn)的高危險(xiǎn)因素，其和腦出血的發(fā)病息息相關(guān)，高血壓性腦出血也是臨床最常見(jiàn)的出血性腦血管事件。在有效止血的同時(shí)，利用手術(shù)及時(shí)清除血腫、防止神經(jīng)功能惡化已經(jīng)成為治療中等量和大量出血患者的主要策略[1]。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般對(duì)象：回顧分析本院2014年2月至2016年6月接診的高血壓性腦出血患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者的手術(shù)方式，以微創(chuàng)穿刺術(shù)治療的高血壓性腦出血病患106例為微創(chuàng)手術(shù)組，以小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療的高血壓性腦出血者105例為小骨窗手術(shù)組。微創(chuàng)手術(shù)組女男比39∶67，均齡（51.6±7.3）歲；小骨窗手術(shù)組女男比42∶63，均齡（50.9±8.1）歲。入選病患皆達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)[2]：①CT顱腦掃描，確診為腦出血；②病患均有高血壓史；③病患出血量30～60 mL。剔除有先天性重大疾病者，剔除有心肝、腎臟器變者，剔除資料不全者[3]。兩組病患基線資料較為匹配（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 小骨窗開(kāi)顱手術(shù)。小骨窗開(kāi)顱步驟：確診并在CT檢查下準(zhǔn)確顯示血腫位置和體積，以血腫所處區(qū)域?yàn)槭中g(shù)操作區(qū)，作長(zhǎng)度相匹的直切口（一般為8 cm），通過(guò)撐開(kāi)器將后顱窩完全撐開(kāi)之后，在小骨窗處鉆孔并將骨窗長(zhǎng)度增至1/2血腫最長(zhǎng)徑（一般4 cm），穿刺抽吸裝置安全到達(dá)血腫腔內(nèi)后，抽吸除掉血腫，安裝引流管，術(shù)畢。

1.2.2 微創(chuàng)穿刺手術(shù)。微創(chuàng)穿刺術(shù)步驟：手術(shù)區(qū)局部麻醉，手術(shù)選額部直行切口，在切口處通過(guò)顱骨鉆穿刺鉆孔，硬腦膜“十字”切開(kāi)后，常規(guī)穿刺，放置引流管，并將其送于血腫腔之內(nèi)，在引流管顱外部分連接注射器（通常規(guī)格為5 mL），不斷抽吸至暗紅色血流出后，固定引流裝置并縫合創(chuàng)口，利用三通連接引流設(shè)施，根據(jù)術(shù)后CT復(fù)查指證給予尿激酶，待血腫消失或引流效果理想后撤除引流裝置。手術(shù)操作在CT或顯微鏡等可視設(shè)備引導(dǎo)下進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)：1個(gè)月后評(píng)測(cè)組間GOS評(píng)分、NIHSS評(píng)分分值的改變，比較手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)、再出血率的區(qū)別。

1.4 療效評(píng)定

1.4.1 GOS預(yù)后評(píng)分[4]。將病患分為：①死亡，計(jì)1分；②植物存活：病患長(zhǎng)期無(wú)意識(shí)，只有睡眠與清醒期，計(jì)2分；③中重度殘疾：認(rèn)知較正常，不具備完全生活自理力，計(jì)3分；④輕微殘疾：可自立存活，偶爾需照料，計(jì)4分；⑤基本康愈：僅有輕微缺陷，基本恢復(fù)常態(tài)，計(jì)5分。

1.4.2 NIHSS腦卒中評(píng)分[5]：根據(jù)病患視覺(jué)、言語(yǔ)、四肢運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知狀態(tài)，測(cè)查病患綜合意識(shí)水準(zhǔn)，分值為0～42，病征與分值呈反比。

1.4.3 手術(shù)指標(biāo)評(píng)價(jià)：高血壓腦出血術(shù)后通?？梢?jiàn)的并發(fā)癥涵蓋心衰、消化道出血、再出血、電解質(zhì)紊亂、呼吸道感染。統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥指標(biāo)，計(jì)算各自的并發(fā)癥率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)整理：操作SPSS22.0，帶入患者相關(guān)數(shù)據(jù)，以t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05，則區(qū)別顯著。

2 結(jié) 果

2.1 組間GOS評(píng)分的比對(duì)：經(jīng)GOS評(píng)測(cè)，干預(yù)前，微創(chuàng)手術(shù)組（3.17±0.98）分，小骨窗手術(shù)組（3.19±0.87）分；干預(yù)后，微創(chuàng)手術(shù)組（3.68±1.24）分，小骨窗手術(shù)組（3.42±1.05）分。干預(yù)前比對(duì)，兩組病情較為相似（P＞0.05）；干預(yù)后比較，微創(chuàng)手術(shù)組在機(jī)體改善程度上突出強(qiáng)于小骨窗手術(shù)組，微創(chuàng)手術(shù)組病患呈良好恢復(fù)的數(shù)目較小骨窗手術(shù)組多（P＜0.05）。

2.2 組間NIHSS評(píng)分的比對(duì)：經(jīng)過(guò)NIHSS評(píng)分，干預(yù)前，微創(chuàng)手術(shù)組（17.23±3.41）分，小骨窗手術(shù)組17.15±3.28）分；干預(yù)后，微創(chuàng)手術(shù)組（10.64±2.07）分，小骨窗手術(shù)組（13.56±2.78）分。干預(yù)前比較，兩組基線信息匹配（P＞0.05）；干預(yù)后相比，微創(chuàng)手術(shù)組四肢及感官恢復(fù)程度優(yōu)于小骨窗手術(shù)組，意志模糊不清者較少（P＜0.05）。

2.3 組間并發(fā)癥等指標(biāo)的評(píng)測(cè)：術(shù)后，兩組均有不良影響，微創(chuàng)手術(shù)組17例16.04%（電解質(zhì)紊亂8例，心衰2例，消化道出血7例）；小骨窗手術(shù)組34例32.38%（再出血9例，呼吸道感染16例，心衰9例）。微創(chuàng)手術(shù)組造成的并發(fā)癥較小骨窗手術(shù)組危害較輕，數(shù)目少（P＜0.05）。

3 結(jié) 論

高血壓性腦出血為老年群體里多發(fā)的出血性卒中重癥之一，也是高血壓多發(fā)并發(fā)癥，且逐年發(fā)病呈年輕化，有43%～51%的病死率[6]。存活者中部分已喪失自立能力，部分生活水平也受到波及，腦出血病情兇險(xiǎn)，致殘率極高。該病發(fā)病機(jī)制是顱內(nèi)大量出血的同時(shí)，促使顱內(nèi)壓顯著飆升，導(dǎo)致腦疝，或由部分微血管壓迫，致使缺血性壞死、痙攣梗阻，對(duì)病患造成肢體障礙，感官失調(diào)，思維受損等無(wú)法彌補(bǔ)的腦組織損傷。目前，臨床醫(yī)學(xué)一般采取保守醫(yī)治（出血量低于30 mL者）、外科術(shù)式（出血量高于30 mL者）等手段醫(yī)治高血壓性腦出血。常規(guī)治療高血壓腦出血的外科手術(shù)為小骨窗開(kāi)顱術(shù)，該術(shù)采取機(jī)械操作時(shí)，常造成較大的傷口范圍，有容易感染，較難恢復(fù)的缺點(diǎn)，嚴(yán)重者可致死或致殘，病患術(shù)后生活能力得不到保障。

而微創(chuàng)穿刺術(shù)一經(jīng)研發(fā)，即成為醫(yī)學(xué)界熱門(mén)技術(shù)。微創(chuàng)穿刺術(shù)匯集傷口小，定位精準(zhǔn)，器械傷損害程度低，并發(fā)癥與感染少，病患術(shù)后自理能力恢復(fù)較好等諸多優(yōu)勢(shì)，逐漸成為醫(yī)治高血壓腦出血的主流術(shù)式。

本研究依據(jù)本院病患自主選擇的術(shù)式，結(jié)合實(shí)際情況，以1個(gè)月后為觀測(cè)期，評(píng)測(cè)兩組NIHSS評(píng)分、GOS評(píng)分，通過(guò)具體數(shù)據(jù)得出，微創(chuàng)手術(shù)組的病患感官認(rèn)知恢復(fù)、體力勞動(dòng)能力、大腦運(yùn)作水平均比小骨窗手術(shù)組更理想，微創(chuàng)手術(shù)組病患的生存自理能力顯著強(qiáng)于小骨窗手術(shù)組，再評(píng)測(cè)并發(fā)癥率，微創(chuàng)手術(shù)組16.04%，小骨窗手術(shù)組32.38%，印證了微創(chuàng)穿刺術(shù)在醫(yī)治高血壓腦出血疾病并發(fā)癥率低的優(yōu)勢(shì)。基于上述具體數(shù)據(jù)，對(duì)微創(chuàng)穿刺術(shù)的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行揣摩分析，大概是由于微創(chuàng)穿刺術(shù)封閉性好，切口小，減壓過(guò)程緩慢穩(wěn)定，預(yù)防了腦中線的晃蕩，改善了壓力差對(duì)顱腔的損傷。在手術(shù)用時(shí)方面，微創(chuàng)穿刺術(shù)定位精準(zhǔn)，可快速消解腦疝癥狀，降低顱腔內(nèi)的惡性循環(huán)，對(duì)腦組織的修復(fù)，腦干的保護(hù)有積極意義。不過(guò)微創(chuàng)穿刺術(shù)也存在一定的改進(jìn)空間，隨著科技發(fā)展，我們的愿景是進(jìn)一步提高治愈效果，改良并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺術(shù)是現(xiàn)階段治療高血壓性腦出血成效較高，并發(fā)癥率較低，病患機(jī)體功能與感官認(rèn)知恢復(fù)較好的術(shù)式之一，微創(chuàng)穿刺術(shù)還會(huì)迎來(lái)進(jìn)一步提升。

[1] 張俊,宣宏飛,謝仁龍.高血壓腦出血患者不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療與術(shù)后發(fā)生再出血及近期療效的關(guān)系研究[J].中華全科醫(yī)學(xué),2014,12(4):551-553.

[2] 魏海亮,李翠君,李建華,等.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療老年高血壓腦出血療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(11):112-113.

[3] 張俊,謝仁龍.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)加亞低溫治療高血壓腦出血的臨床研究[J].中華全科醫(yī)學(xué),2014,12(2):225-227.

[4] 黨偉,李明,陳雪江,等.顳部小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血臨床療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2014,9(11):131-132.

[5] 郝麗娜,冉晨光,王利春,等.經(jīng)顱多普勒與閃光視覺(jué)誘發(fā)電位對(duì)腦出血微創(chuàng)術(shù)療效的評(píng)估價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2015,5(6):11-13.

[6] 楊世峰,劉躍亭,葛曉靜.高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療定位新方法——兩點(diǎn)一線定位法[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2014,12(2):254-254.

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1671-8194（2017）26-0169-02