夏 青肖金寶王冬雪張新茹侯繼秋*

（1 吉林省公安廳安康醫(yī)院，吉林 公主嶺 136100；2 吉林大學(xué)第二醫(yī)院藥品管理部，吉林 長(zhǎng)春 130041）

· 病例報(bào)告 ·

間質(zhì)性肺疾病合并吸入性肺炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

夏 青1肖金寶2王冬雪2張新茹2侯繼秋2*

（1 吉林省公安廳安康醫(yī)院，吉林 公主嶺 136100；2 吉林大學(xué)第二醫(yī)院藥品管理部，吉林 長(zhǎng)春 130041）

目的 對(duì)肺兼職纖維化合并吸入性肺炎患者開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)。方法 通過(guò)臨床實(shí)踐和查閱文獻(xiàn)，對(duì)患者的治療情況進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并提出合理化建議。結(jié)果 臨床藥師在抗肺間質(zhì)纖維化的治療、抗感染藥物的調(diào)整、抗凝藥物的應(yīng)用等發(fā)面開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，并取得了較好的效果。結(jié)論 臨床藥師對(duì)患者的治療過(guò)程進(jìn)行了全程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)可使患者獲得明顯收益。

臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；藥學(xué)服務(wù)

間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitial lung disease，ILD）是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡，導(dǎo)致肺泡－毛細(xì)血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病。臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難、限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥和影像學(xué)上的雙肺彌漫性病變[1]。間質(zhì)性肺病患者由于肺功能減弱，肺免疫力下降，并且在常規(guī)治療過(guò)程中大多應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等藥物，增加了肺部感染的發(fā)生率。本患者為老年人，患有彌漫性間質(zhì)性肺疾病，且有癲癇病史，長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素，本次入院合用多種藥物，臨床藥師積極參與該患者的治療過(guò)程，通過(guò)制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃、協(xié)同臨床制定優(yōu)化治療方案，達(dá)到減少藥品不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生，保證患者用藥安全有效的目的。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性，73歲，8個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)干咳，無(wú)痰，1個(gè)月前患者于抽搐后出現(xiàn)上述癥狀加重，偶有白色黏痰，不易咳出，伴有呼吸困難，活動(dòng)后加重，吸氣相明顯，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予“抗感染（哌拉西林舒巴坦）”等治療3 d后患者病情未見(jiàn)明顯改善，來(lái)我科住院治療。既往有高血壓病病史4年，血壓最高達(dá)180/90 mm Hg，口服珍菊降壓片，血壓控制尚可，“腦出血”病史10余年，無(wú)明顯后遺癥；“癲癇”病史5年，近期多次出現(xiàn)抽搐，服用卡馬西平（1片/次，1次/天）1周；四肢關(guān)節(jié)疼痛8個(gè)月，服用“雙醋瑞因”半個(gè)月。查體：體溫：36.8 ℃，脈搏：77次/分，呼吸：19次/分，血壓：117/85 mm Hg，雙肺呼吸音對(duì)稱、呈清音，雙下肺可聞及細(xì)濕啰音，未聞及明顯的干啰音及胸膜摩擦音。輔助檢查：肺部 CT：雙下肺間質(zhì)性改變，病可見(jiàn)多發(fā)斑片狀高密度影；動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.43，PaO255.2 mm Hg，PaCO239.7 mm Hg；血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)15.4×109/L，中性粒細(xì)胞百分比87.2%，淋巴細(xì)胞百分比7.5%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.1%；凝血常規(guī)（病房）（2015-04-11）：纖維蛋白原測(cè)定5.27 g/L，D-二聚體23.49 μg/mL，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物13.0 μg/mL；ANA譜52 kDa蛋白抗體陽(yáng)性（+++），JO-1抗體陽(yáng)性（+++）；類(lèi)風(fēng)濕組合：抗角蛋白抗體弱陽(yáng)性；肝腎功能正常。入院診斷：彌漫性間質(zhì)性肺疾病疾、吸入性肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、癲癇大發(fā)作。

2 治療經(jīng)過(guò)

①入院后給予美羅培南抗感染8 d后，停美羅培南，改為頭孢哌酮舒巴坦；②入院后靜脈使用糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍注射劑），7 d后改為口服潑尼松片；③同時(shí)加用泮托拉唑、枸櫞酸鉀顆粒、L-谷氨酰胺呱侖酸鈉及維D鈣咀嚼片；④氨溴索和乙酰半胱氨酸使用14 d；④先后使用參麥注射液和喜炎平注射液2種中藥注射劑；⑤入院后給予低分子肝素鈣。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患者入院后，臨床藥師通過(guò)與患者及家屬溝通，掌握患者的病史、藥物過(guò)敏史和用藥史，結(jié)合檢查結(jié)果和臨床診斷，參與患者藥物治療方案的討論，并制定初步藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃。重點(diǎn)監(jiān)護(hù)抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、祛痰藥等品種的選擇、劑量、給藥途徑、給藥間隔、潛在的藥物相互作用、可能的藥物不良反應(yīng)及藥物治療的依從性等。

3.1 糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑/細(xì)胞毒性藥物的應(yīng)用：該患者以呼吸困難為主要癥狀，肺CT檢查提示雙肺間質(zhì)性改變，可以明確間質(zhì)性肺疾病的診斷，自述有關(guān)節(jié)疼痛、小關(guān)節(jié)畸形等陽(yáng)性癥，ANA譜：52kDa蛋白抗體陽(yáng)性（+++），JO-1抗體陽(yáng)性（+++）；類(lèi)風(fēng)濕組合：抗角蛋白抗體弱陽(yáng)性，考慮間質(zhì)性改變可能為風(fēng)濕性疾病所致，但患者拒絕進(jìn)一步行免疫學(xué)檢查。迄今，對(duì)間質(zhì)性肺疾病尚無(wú)令人滿意的治療方法臨床常用的藥物包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物和抗纖維化制劑。上述藥物可以單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用，療程一般為半年或1年以上，其使用劑量和療程應(yīng)視患者的具體情況而定。糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典的治療間質(zhì)性肺疾病的主要藥物，具有抗炎作用，在抑制炎性反應(yīng)的同時(shí)也降低了機(jī)體防御能力，同時(shí)還具有誘發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)?？紤]患者入院時(shí)氣促嚴(yán)重，為緩解急性期癥狀，給予糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍40 mg每天1次，靜脈滴注，為盡可能避免不良反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)用足量有效的抗感染藥物，同時(shí)規(guī)律服用抗癲癇藥物卡馬西平。7 d后患者癥狀好轉(zhuǎn)，將靜脈用甲潑尼龍改為潑尼松片30 mg，口服?？紤]到人體內(nèi)下丘腦－垂體－腎上腺軸（HPA軸）分泌生物節(jié)律，以每日早晨8點(diǎn)頓服給藥方式對(duì)HPA軸功能影響小，因此囑患者早晨8點(diǎn)頓服。

3.2 糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的預(yù)防。糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括兩個(gè)方面：撤藥綜合征和長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療的不良反應(yīng)。長(zhǎng)期大劑量糖皮質(zhì)激素治療后的撤藥過(guò)程中，最常見(jiàn)的問(wèn)題是原發(fā)疾病的復(fù)發(fā)和因HPA受抑制而表現(xiàn)出的腎上腺皮質(zhì)功能減低，稱為撤藥綜合征。需囑患者切不可突然停藥，如果癥狀穩(wěn)定或有所好轉(zhuǎn)，應(yīng)遵醫(yī)囑逐漸減少服藥劑量。長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括：①胃腸道反應(yīng)：糖皮質(zhì)激素使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，削弱黏液的保護(hù)作用，尤其對(duì)于有吸煙、飲酒習(xí)慣的患者，癥狀更加明顯。建議給予泮托拉唑注射液40 mg，每天2次、L-谷氨酰胺呱侖酸鈉0.67 g，每天3次，保護(hù)胃黏膜，避免胃穿孔和出血。②物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂 給予枸櫞酸鉀顆粒，2 g，q8補(bǔ)鉀，囑咐患者需定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖及離子水平，日常飲食建議低鈉、低糖高蛋白飲食。③誘發(fā)精神癥狀 糖皮質(zhì)激素可興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，所以在長(zhǎng)期使用的情況下可致失眠、興奮甚至癲癇發(fā)作。因此對(duì)于有癲癇病史的該患者，需特別監(jiān)護(hù)其有無(wú)相關(guān)精神癥狀表現(xiàn)。④骨質(zhì)疏松 糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致骨質(zhì)形成障礙、脫鈣進(jìn)而骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重者進(jìn)展為病理性骨折[2]，故給予維D鈣咀嚼片0.6 g q12補(bǔ)鈣預(yù)防。

3.3 抗感染：患者1個(gè)月前患者于抽搐后咳嗽、咳痰癥狀加重，偶有白色黏痰，不易咳出，伴有呼吸困難，活動(dòng)后加重，聽(tīng)診雙下肺可聞及細(xì)濕啰音，未聞及明顯的干啰音及胸膜摩擦音。輔助檢查 血常規(guī)WBC 15.4×109/L，N% 87.2%，提示有感染指征?；颊咦允龀榇ぐl(fā)作后呼吸困難加重，每次抽搐發(fā)作過(guò)程中意識(shí)喪失，持續(xù)10 min左右，故存在吸入性肺炎可能。老年人吸入性肺炎的常見(jiàn)的病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯等革蘭陰性桿菌、厭氧菌及金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌腸球菌等革蘭陽(yáng)性菌，建議選用具有抗厭氧菌活性的廣譜抗菌藥物。間質(zhì)性疾病的患者多合并免疫力低下，加上長(zhǎng)期缺氧所致多臟器功能受損且入院前經(jīng)抗感染等治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，考慮存在耐藥菌株，故建議使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物。亞胺培南/西司他丁可提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，易誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，導(dǎo)致抽搐、癲癇發(fā)作，因此不適合該患者，臨床藥師建議選用中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響較小的美羅培南，同時(shí)仍需密切關(guān)注患者有無(wú)相關(guān)的不良的反應(yīng)，并密切監(jiān)測(cè)患者的肝、腎功能。入院第4、5天痰培養(yǎng)結(jié)果示產(chǎn)酸肺炎克雷伯桿菌。入院第5日患者咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，為白色黏痰，入院第8天復(fù)查血常規(guī)WBC 8.91×109/L，中性粒細(xì)胞百分比65.2%，雙肺聽(tīng)診細(xì)濕啰音較前減少，考慮患者感染有所好轉(zhuǎn)，為避免長(zhǎng)期應(yīng)用碳青霉烯類(lèi)藥物導(dǎo)致二重感染，根據(jù)藥敏結(jié)果換用頭孢哌酮舒巴坦3 g q8抗感染治療直至出院。

3.4 抗纖維化治療：抗纖維化治療是防治肺纖維化新的方向。目前常用抗纖維化藥物主要有干擾素-2r、甲苯吡啶酮、秋水仙堿、抗氧化劑如N-乙酰半胱氨酸等[3]?！短匕l(fā)性肺（間質(zhì)）纖維化診斷和治療指南（草案）》推薦“大劑量（1.8 g/d）口服”；且研究表明，長(zhǎng)期大劑量口服NAC對(duì)IPF有一定治療作用，其主要通過(guò)抗氧化作用保護(hù)肺組織免受氧化損傷、抗炎作用和抑制成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化、抑制纖維化過(guò)程幾個(gè)方面發(fā)揮抗纖維化作用。本該者給予乙酰半胱氨酸泡騰片0.6 g，每天3次，口服，同時(shí)藥師交待患者：此藥需溶于半杯溫開(kāi)水中，用湯匙攪拌后溶解后一次性服完，切忌用開(kāi)水沖服，以免影響療效。

3.5 機(jī)體凝血狀態(tài)評(píng)估和抗凝藥物選擇：根據(jù)2012年《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）》[4]及《亞洲靜脈血栓指南：靜脈血栓預(yù)防》[5]，該患者具有多項(xiàng)DVT形成的危險(xiǎn)因素（年齡〉60歲、嚴(yán)重肺部感染、長(zhǎng)期臥床、吸煙），動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆篜aO255.2 mm Hg，提示低氧血癥，且纖維蛋白原定量 4.81 g/L，D-二聚體高（6.88 μg/mL），提示有凝血傾向。綜合上述情況，極易導(dǎo)致血栓形成，除采用運(yùn)動(dòng)和機(jī)械壓迫等方法改變肢體血流淤滯狀態(tài)外，常規(guī)藥物預(yù)防也是必要的，首選低分子肝素，其起效快、作用穩(wěn)定、不良反應(yīng)少（出血和血小板減少并發(fā)癥發(fā)生率低于普通肝素）、使用時(shí)大多數(shù)患者無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能。

該患者入院時(shí)即給予低分子肝素鈣注射劑4100AxaIU，每天2次，皮下注射，在治療期間D-二聚體逐漸降低，同時(shí)臨床藥師告知患者存在下肢深靜脈栓塞甚至肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，囑其適當(dāng)下床活動(dòng)，同時(shí)密切觀察患者是否出現(xiàn)出血情況，定期檢查血小板計(jì)數(shù)，每日變換肌注部位以防止血腫和壞死。

3.6 中藥注射劑的用藥指導(dǎo)：患者的藥物治療方案中涉及參麥注射劑和喜炎平注射劑2種中藥注射劑，前者主要用于調(diào)節(jié)免疫功能，后者用于抗病毒、抗炎性反應(yīng)?？紤]到中藥注射劑成分復(fù)雜，采用靜脈給藥途徑，其不良反應(yīng)存在不可預(yù)知性，近年來(lái)有參麥注射劑引起過(guò)敏反應(yīng)、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)的報(bào)道[6]；喜炎平注射劑導(dǎo)致皮疹、寒戰(zhàn)、腹瀉等不良反應(yīng)的報(bào)道[7]；藥師在用藥前仔細(xì)詢問(wèn)患者藥物過(guò)敏史，囑護(hù)士禁止將中藥注射劑與其他注射劑配伍使用，囑患者及家屬治療過(guò)程中出現(xiàn)任何不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員或藥師，同時(shí)嚴(yán)密觀察，警惕藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

4 討 論

臨床藥師對(duì)患者的治療過(guò)程進(jìn)行了全程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)可使患者獲得明顯收益。對(duì)老年間質(zhì)性肺疾病合并吸入性肺炎的患者，初始治療時(shí)輔助臨床醫(yī)師選擇抗活性強(qiáng)、能有效殺滅致病菌的抗菌藥物，可明顯縮短住院時(shí)間；后期根據(jù)藥敏結(jié)果盡快進(jìn)行目標(biāo)治療可使患者獲得有效轉(zhuǎn)歸。針對(duì)長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的患者，應(yīng)關(guān)注激素對(duì)機(jī)體的影響及可能出現(xiàn)的ADR，充分利用臨床藥師的專業(yè)特長(zhǎng)，為臨床安全、合理用藥保駕護(hù)航。

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