兒童先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄臨床路徑

文章介紹兒童先天性非發(fā)紺型肺動(dòng)脈瓣狹窄臨床路徑。

肺動(dòng)脈瓣狹窄；先天性；非發(fā)紺型；兒童；臨床路徑

（一）適用對(duì)象

第一診斷為兒童先天性非發(fā)紺型肺動(dòng)脈瓣狹窄(ICD-10：Q22.101)，行直視肺動(dòng)脈瓣膜切開術(shù)和(或)右室流出道疏通術(shù)(ICD-9-CM-3：35.13，35.25，35.26，35.34，35.35，35.96)，年齡在1～18歲的患者。

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南·心血管外科學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年)。①病史：輕度狹窄可無癥狀，中重度狹窄出現(xiàn)活動(dòng)受限、氣促、易疲勞甚至猝死。②體征：肺動(dòng)脈區(qū)聽診可聞及收縮期雜音。③輔助檢查：心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖等。

（三）治療方案的選擇

根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范·心血管外科學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年)。直視肺動(dòng)脈瓣膜切開術(shù)和(或)右心室流出道疏通術(shù)。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日

10～14 d。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

①第一診斷必須符合兒童先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄疾病編碼(ICD-10：Q22.101)。②有手術(shù)適應(yīng)證，無禁忌證。③無發(fā)紺，超聲心動(dòng)圖顯示無心房水平右向左分流。④當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評(píng)估)

術(shù)前準(zhǔn)備1～3 d。

必需的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)；肝功能、腎功能、血型、凝血功能、感染性疾病(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)篩查；心電圖、胸部X線、超聲心電圖；血壓、經(jīng)皮血氧飽和度。

根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如便常規(guī)、心肌酶、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、肺功能檢查、血?dú)夥治?、心臟增強(qiáng)CT等。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)

抗菌藥物預(yù)防性使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào))執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間?？墒褂枚^孢類抗菌素，術(shù)前0.5～1 h靜脈注射。

（八）手術(shù)日

一般在入院3～6 d。

麻醉方式：全身麻醉。手術(shù)植入物：胸骨固定鋼絲等。術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)

術(shù)后住院恢復(fù)≤9 d。

基本治療方案如下。①機(jī)械通氣(24 h內(nèi))。②24 h心電監(jiān)護(hù)。③止血(24 h內(nèi))。④改善心功能：米力農(nóng)，β受體阻滯劑。⑤抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]43號(hào))執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間?？墒褂枚^孢類抗生素，如頭孢呋辛鈉，兒童平均一日劑量60 mg/kg，嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分3～4次給予。腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率＞20 mL/min者，3次/d，0.75～1.5 g/次；肌酐清除率10～20 mL/min者，0.75 g/次，2次/d；肌酐清除率＜10 mL/min者，0.75 g/次，1次/d。如出現(xiàn)術(shù)后感染，可結(jié)合藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物。⑥氧療(鼻導(dǎo)管或面罩)，霧化吸入。

必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)

①體溫正常，創(chuàng)口愈合良好。②發(fā)紺、氣促改善或消失，經(jīng)皮血氧飽和度90%以上，心臟雜音減輕。③胸部X線、超聲心動(dòng)圖提示無胸腔、心包積液，跨瓣壓差、心房水平及三尖瓣反流程度明顯減輕，心電圖無心律失常。

（十一）變異及原因分析

①存在除肺動(dòng)脈狹窄的其他并發(fā)癥，需要處理干預(yù)。②患兒入院時(shí)已發(fā)生嚴(yán)重的肺部感染、心功能不良，需積極對(duì)癥治療和檢查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，增加住院費(fèi)用等。③其他患者方面的原因等。

R72

A

1672-7185（2017）11-0024-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.11.011

2017-10-10）