劉 濤 樊 千 王 浩 于喜才 薛建國△

1.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029

從“瘀熱”論治血精癥的臨證思路與方法

劉 濤1樊 千1王 浩2于喜才2薛建國2△

1.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029

血精癥是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見疾病，因其遷延難愈、反復(fù)發(fā)作，是中醫(yī)男科疑難病癥之一，瘀熱病機(jī)是本病的一個重要病機(jī)。在周仲瑛教授“瘀熱”病機(jī)理論的指導(dǎo)下，采用涼血化瘀止血的方法治療血精癥瘀熱相搏證可取得良好治療效果?！梆鰺帷辈C(jī)理論可用來指導(dǎo)男科血精癥的辨治。

血精癥；瘀熱病機(jī)；臨床經(jīng)驗(yàn)

血精癥即是精液中混有血液[1]，輕者表現(xiàn)為精液鏡檢時發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，重者表現(xiàn)為肉眼見到血性精液，或淡紅、或鮮紅、或暗紅?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血精癥可由精囊炎、前列腺炎、精囊結(jié)核、精囊腫瘤等疾病引起，而尤以精囊炎引起者為最多[2]。遷延難愈、反復(fù)發(fā)作是本病的一個特點(diǎn)。雖然有證據(jù)表明大多數(shù)血精無嚴(yán)重病變[3]，認(rèn)為其是良性病變及一種自限性癥狀[4]，但長期反復(fù)出現(xiàn)易造成患者心理負(fù)擔(dān)加重，產(chǎn)生焦慮不安癥狀。因此，在臨床中，醫(yī)師對血精癥的合理診療顯得尤為重要。

古代醫(yī)家對血精癥的論述多從腎虛及相火妄動入手，治療多用滋陰補(bǔ)腎、涼血止血之法。如巢元方《諸病源候論·虛勞精血出候》曰：“腎藏精，精者血之所成也，虛勞則生七情六極，氣血俱損，腎家偏虛，不能藏精，故精血俱出也?！睆埥橘e《景岳全書》曰：“精道之血，必自精宮血海而出于命門……多因房勞，以致陰虛火動，營血妄行而然?，F(xiàn)代醫(yī)家，或從陰虛火旺、濕熱下注、氣血虧虛論治[5]，或從陰虛濕熱、瘀血阻絡(luò)、氣不攝血論治[6]，或從血熱、血瘀論治[7]，均取得了一定療效。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，血精癥病位位于精室，其位在下焦，血瘀、血熱互結(jié)，壅于精室而形成的“瘀熱”病機(jī)導(dǎo)致本病的發(fā)生亦不少見?！梆鰺帷辈C(jī)在血精癥的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要作用。

1 瘀熱是血精癥的重要病機(jī)

瘀熱一詞首見于張仲景的《傷寒雜病論》：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之”。張仲景指出瘀熱病位在里而不在表，外邪隨經(jīng)入里，瘀熱搏結(jié)，導(dǎo)致下焦蓄血治當(dāng)以抵當(dāng)湯活血逐瘀，蕩滌瘀熱。

近年來，國醫(yī)大師周仲瑛提出了“瘀熱”學(xué)說[8]，其認(rèn)為瘀熱是瘀和熱兩種病理因素互相搏結(jié)，膠結(jié)和合所形成的具有新特質(zhì)的病理因素，許多急性外感熱病及某些內(nèi)傷雜病(尤其是疑難病癥)患者發(fā)展的一定階段會同時表現(xiàn)血熱與血瘀并見。血精癥因其病情纏綿、難治，屬中醫(yī)“男科疑難病癥”范疇，在一定階段，其會表現(xiàn)出血熱、血瘀并見的瘀熱相搏證。

血精癥中“瘀”的來源：外感六淫，因濕性趨下，故多以濕邪為主，濕邪與寒邪合而致病，寒主收引，困厄氣機(jī)，血行不暢；濕邪與熱邪合而致病，熱能煎熬津液，血液稠厚，循行障礙。七情內(nèi)傷，情志怫郁，肝失疏泄，氣滯血瘀。飲食不節(jié)，脾胃受損，內(nèi)生濕熱，循經(jīng)下行，流注蘊(yùn)阻精室，阻礙血運(yùn)。房事過頻耗傷腎中真陰，虛火灼絡(luò)，煎灼精室血液。長期禁欲或忍精不泄，精氣不歸正化，形成敗精，壅阻精室，留而為瘀。醫(yī)者見血止血，貪求一時之效,不辨寒熱虛實(shí)，過投涼血、收斂之品，留而為瘀。

血精癥中“熱”的來源：外感熱邪，常與濕邪挾而致病。情志內(nèi)傷，郁久化火。飲食損傷脾胃，濕熱內(nèi)生。房事不節(jié)，腎中陰陽失調(diào)，虛火內(nèi)生。精室血行受阻，瘀血化熱。

可以看出，血精癥中，“瘀”與“熱”有著相似的來源，常膠結(jié)和合致病，又相互聯(lián)系、互為因果，形成了“瘀熱”這種新的病機(jī)，導(dǎo)致瘀熱相搏證的出現(xiàn)。

2 瘀熱病機(jī)在血精癥中的表現(xiàn)

瘀熱相搏證是具有血熱和血瘀特點(diǎn)的復(fù)合證候，因有瘀和熱輕重及程度主次不同，致使病變多端，臨床表現(xiàn)多樣，在血精癥中主要表現(xiàn)為：

2.1 出血 瘀熱結(jié)于精室，阻礙氣機(jī)，血行受阻，血絡(luò)瘀滯，加之血熱迫血妄行，精室脈絡(luò)損傷，故見排精時出血，血色以暗紅為主，或兼見血塊，或伴少量鮮血。因瘀與熱結(jié)，相互膠結(jié)，病邪難化，不易速去，故見反復(fù)出血。

2.2 疼痛 少腹、會陰、腰骶、精室同居下焦，瘀熱結(jié)于精室，勢必會對下焦血行造成影響，所謂不通則痛，瘀熱阻滯，可表現(xiàn)出少腹、會陰、腰骶疼痛及射精痛，疼痛位置固定，性質(zhì)為刺痛或灼痛。

2.3 排尿異常 病位在精室，與膀胱毗鄰，瘀熱病機(jī)除影響精室，亦會影響膀胱氣化，膀胱氣化不利，則表現(xiàn)為排尿異常，如尿頻、尿急、尿道灼熱甚或尿痛、尿末余瀝不盡等。

2.4 精神情志異常 瘀熱結(jié)于精室，邪無出路，可致病程遷延，患者精神情志障礙，表現(xiàn)為：緊張、焦慮、抑郁、性格改變等。

2.5 其他 瘀熱易耗氣傷陰，臨床可表現(xiàn)出神疲乏力、五心煩熱、或見夜間發(fā)熱等。因有瘀血在里，臨床表現(xiàn)出口干不欲飲水。舌苔脈象：舌質(zhì)深紅、暗紅或紫暗，或見瘀點(diǎn)或瘀斑；舌苔黃；脈細(xì)數(shù)、細(xì)澀或弦細(xì)。

3 涼血、化瘀、止血是血精癥的重要治法

針對血精癥的“瘀熱”病機(jī)特點(diǎn)，單純運(yùn)用涼血法因藥性寒涼，血得寒則凝，往往會加重血瘀；單純化瘀則難以清除下焦熱邪；單用止血難免“閉門留寇”，且瘀血不去，新血難生。因此，治療血精癥瘀熱相搏證當(dāng)涼血、化瘀、止血三法同用，如此則可使下焦血分之熱得以清解，避免灼血成瘀；又可通過化瘀，使熱邪失去依附而得以消散；止血可起到“塞源”作用。三法同用，瘀熱并除，標(biāo)本兼治，實(shí)為血精癥重要治法。

4 典型病案

薛建國，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，兼任江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會男科分會副主任委員，從事男科疾病臨床、科研及教學(xué)工作20余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，其根據(jù)血精癥瘀熱病機(jī)特點(diǎn)，在《金匱要略》大黃牡丹湯、《傷寒論》桃核承氣湯基礎(chǔ)上擬定了治療血精癥瘀熱相搏證的經(jīng)驗(yàn)方，加減用之臨床，效果頗佳。全方如下：生大黃、牡丹皮、桃仁、金銀花、銀花藤、紫草、茜草、蒲黃、三七粉、生甘草。現(xiàn)舉一典型驗(yàn)案簡述如下。

陳某，男，49歲。2014年6月18日初診。主訴:精液帶血反復(fù)發(fā)作7年?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)精液帶血癥狀，色鮮紅，量較多，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為精囊炎，予抗生素治療，精液帶血癥狀有所好轉(zhuǎn)，但未完全治愈。之后病程中精液帶血反復(fù)發(fā)作，血色逐漸轉(zhuǎn)至暗紅為主，時有鮮紅。癥狀時輕時重，時伴射精痛、尿頻、尿急、尿道灼熱癥狀，治療時斷時續(xù)，效果欠佳?；颊呔驮\前因房事后再次精液中帶血，至門診就診，刻診訴：肉眼血精，血色暗紅為主，伴少量鮮紅血液，量較多，小腹、會陰疼痛，射精后疼痛加重，輕度尿頻、尿急、尿道灼熱感，精神緊張，無尿痛、血尿、腰痛、發(fā)熱及尿道分泌物。飲食可，睡眠欠佳，大便偏干。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。行經(jīng)直腸B超檢查：左側(cè)精囊4.2cm×1.7cm，右側(cè)3.8cm×1.1cm，提示左側(cè)精囊增大。西醫(yī)診斷：精囊炎；中醫(yī)診斷：血精癥(瘀熱相搏證)。治宜清熱涼血，化瘀止血。選經(jīng)驗(yàn)方加減，用藥如下：生大黃6g，牡丹皮10g，桃仁10g，金銀花15g，銀花藤15g，紫草10g，茜草10g，蒲黃10g，三七粉6g，車前子10g，白茅根20g，生甘草6g。日1劑，早晚分服，7劑。2014年6月25日二診，患者訴之間未排精，根據(jù)癥狀上方微調(diào)續(xù)服，繼服14劑，告知患者當(dāng)中可排精1次。2014年7月10日三診，患者訴服藥期間，排精1次，見精液中仍有血液，呈咖啡色，已無尿道灼熱感，尿頻、尿急癥狀不顯，原方去車前子、白茅根，金銀花改10g，續(xù)服。之后依據(jù)上方繼續(xù)加減，共調(diào)治2月余，諸癥痊愈。電話隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。

按語:本例患者即是根據(jù)瘀熱病機(jī)學(xué)說，針對血精癥濕熱毒蘊(yùn)，精室瘀阻，瘀熱相搏的基本病機(jī)，從清熱涼血、化瘀止血著手治療的典型案例。方中生大黃瀉熱逐瘀，蕩滌精室濕熱瘀結(jié)之毒；牡丹皮涼血清熱，活血化瘀；桃仁性善破血。三藥合用，涼血化瘀、下瘀泄熱，“瘀熱”并治。金銀花清熱解毒，透營達(dá)氣，兼涼血熱；藤性善通，故加銀花藤，既助清熱解毒之功，又增活血通絡(luò)之效。紫草清熱涼血，兼能活血。茜草涼血活血，祛瘀通經(jīng)。蒲黃、三七粉化瘀止血。生甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏涼血、化瘀、止血之效。

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1007-8517(2017)20-0075-02

江蘇省高校優(yōu)勢學(xué)科建設(shè)工程(YS2012ZYX110)。

劉濤(1988-),男,漢族，碩士研究生，住院中醫(yī)師，研究方向?yàn)槟锌茖W(xué)的教學(xué)、醫(yī)療與科研工作。E-mail:1282859369@qq.com

指導(dǎo)老師：薛建國(1963-)，男，漢族，博士研究生，教授，碩士研究生導(dǎo)師，主任中醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)男科學(xué)的教學(xué)、醫(yī)療與科研工作。E-mail:xuejg5199@126.com

2017-08-24 編輯：陶希睿)