王麗紅，張志華，劉寶芹，韓桂艷，薛筠興，郝長來*

·病例研究·

巨幼細(xì)胞貧血合并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(甲狀旁腺腺瘤)一例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王麗紅1，張志華1，劉寶芹1，韓桂艷2，薛筠興3，郝長來1*

貧血、血小板計(jì)數(shù)減少是血液內(nèi)科常見的癥狀，可由多種疾病引起。當(dāng)貧血、血小板計(jì)數(shù)減少同時(shí)合并高鈣血癥時(shí)，很容易讓血液內(nèi)科醫(yī)生想到多發(fā)性骨髓瘤。本文報(bào)道1例以重度貧血、血小板計(jì)數(shù)減少合并高鈣血癥為表現(xiàn)的巨幼細(xì)胞貧血合并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(甲狀旁腺腺瘤)患者的診斷與治療過程，并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期提高臨床醫(yī)生對貧血、血小板計(jì)數(shù)減少合并高鈣血癥的認(rèn)識，拓寬診斷思路，避免漏診、誤診。

貧血,巨幼細(xì)胞性；甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；甲狀旁腺腫瘤；高鈣血癥

王麗紅,張志華,劉寶芹,等.巨幼細(xì)胞貧血合并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(甲狀旁腺腺瘤)一例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(12)：1516-1519.[www.chinagp.net]

WANG L H,ZHANG Z H,LIU B Q,et al.Megaloblastic anemia combined with primary hyperparathyroidism(parathyroid adenoma):a case report and literature review[J].Chinese General Practice，2017，20(12)：1516-1519.

1.DepartmentofHematology,AffiliatedHospitalofChengdeMedicalUniversity,067000Chengde,China

2.DepartmentofEndocrinology,AffiliatedHospitalofChengdeMedicalUniversity,067000Chengde,China

3.DepartmentofThyroidSurgery,AffiliatedHospitalofChengdeMedicalUniversity,067000Chengde,China

*Correspondingauthor:HAOChang-lai,Chiefphysician;E-mail:haochanglai882@163.com

貧血、血小板計(jì)數(shù)(PLT)減少是血液內(nèi)科常見的癥狀，多種良惡性血液系統(tǒng)疾病或非血液系統(tǒng)疾病均可導(dǎo)致貧血及PLT減少，如急慢性白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、巨幼細(xì)胞貧血、再生障礙性貧血等。高鈣血癥是內(nèi)科急癥，需要緊急處理，否則可能造成嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命。高鈣血癥的病因包括甲狀旁腺激素(PTH)參與的疾病〔如原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(PHPT，可由甲狀旁腺腺瘤、增生、腺癌導(dǎo)致)〕和非PTH參與的疾病〔如惡性腫瘤(多發(fā)性骨髓瘤、乳腺癌、肺癌、甲狀腺癌等)、某些內(nèi)分泌疾病等〕。當(dāng)貧血、PLT減少同時(shí)合并高鈣血癥時(shí)，很容易讓血液內(nèi)科醫(yī)生想到多發(fā)性骨髓瘤?，F(xiàn)將承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的1例貧血、PLT減少合并高鈣血癥最終排除了多發(fā)性骨髓瘤，而診斷為巨幼細(xì)胞貧血合并PHPT(甲狀旁腺腺瘤)的患者的診治過程報(bào)道如下，并進(jìn)行臨床分析。

1 病例簡介

患者男，73歲，于3年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，無發(fā)熱，尿色加深，未予診治。1個(gè)月前乏力明顯加重，活動(dòng)耐力明顯下降，活動(dòng)后心悸、氣短，無頭疼、頭暈，仍未就診。12 d前因腹痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)5.4×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)1.77×1012/L，血紅蛋白(Hb)80 g/L，PLT 167×109/L，紅細(xì)胞平均體積(MCV)129.00 fl，紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量(MCH)44.9 pg，紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)347 g/L；胃鏡示萎縮性胃炎；結(jié)腸鏡未見明顯器質(zhì)性病變；腹部超聲示膽囊息肉樣病變，右腎積水，右腎小結(jié)石，右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張；腹部CT示膽囊炎、雙腎結(jié)石；顱腦CT示腔隙性腦梗死；胸部X線檢查示雙肺中下野紋理增強(qiáng)，心影形態(tài)大小未見異常；腹部CT示膽囊炎、雙腎結(jié)石。給予消炎利膽膠囊及抗生素治療(具體藥物及用量不詳)，腹痛癥狀緩解，仍有乏力。6 d前復(fù)查血常規(guī)，Hb進(jìn)行性下降至57 g/L，PLT下降至86×109/L，給予同型紅細(xì)胞4 U輸注。主因“間斷乏力3年，加重1個(gè)月”于2016-07-21入本院，以“貧血原因待查”收入院。入院后查體：體溫(T)36.1 ℃，脈搏(P)76次/min，呼吸(R)18次/min，血壓(BP)90/64 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，意識清，精神萎靡，中度貧血貌，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，皮膚無瘀點(diǎn)、瘀斑；周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心率76次/min，律齊；腹平軟，右側(cè)腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及；雙下肢無水腫。本院門診完善腹腔CT平掃及強(qiáng)化：右側(cè)輸尿管盆段結(jié)石至輸尿管及腎盂積水，右腎灌注較對側(cè)減低，左腎多發(fā)小結(jié)石，前列腺鈣化。入院后初步診斷：(1)貧血、PLT減少原因待查；(2)萎縮性胃炎；(3)膽囊炎；(4)膽囊息肉；(5)腔隙性腦梗死；(6)右側(cè)輸尿管結(jié)石；(7)左腎結(jié)石。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：WBC 4.5×109/L，RBC 2.23×1012/L，Hb 84 g/L，PLT 63×109/L，MCV 111.70 fl，MCHC 337 g/L；尿常規(guī)：尿膽原(-)，隱血試驗(yàn)(-)；血生化：鈣3.17 mmol/L(參考范圍2.00～2.70 mmol/L)，磷0.52 mmol/L(參考范圍0.80～1.50 mmol/L)，堿性磷酸酶(ALP)83.00 U/L(參考范圍35.00～130.00 U/L)，尿素氮(BUN)7.11 mmol/L(參考范圍3.00～7.10 mmol/L)，肌酐(Cr)86.7 μmol/L(參考范圍58.0～110.0 μmol/L)，總膽紅素(TBiL)15.6 μmol/L(參考范圍3.0～22.0 μmol/L)，結(jié)合膽紅素(DBiL)0 μmol/L(參考范圍0～5.0 μmol/L)，非結(jié)合膽紅素(IBiL)4.4 μmol/L(參考范圍0～20.0 μmol/L)，乳酸脫氫酶(LDH)299 U/L(參考范圍300～620 U/L)；24 h尿鈣(U-Ca)2.79 mmol/24 h(參考范圍2.50～7.50 mmol/24 h)，24 h尿磷13.23 mmol/24 h(參考范圍2.50～7.50 mmol/24 h)；鐵6.1 μmol/L(參考范圍6.6～32.4 μmol/L)；貧血五項(xiàng)：葉酸2.96 μg/L(參考范圍3.89～26.80 μg/L)，維生素B12338 ng/L(參考范圍211～946 ng/L)，鐵蛋白662.8 μg/L(參考范圍13.0～150.0 μg/L)，轉(zhuǎn)鐵蛋白1 460 mg/L(參考范圍2 000～3 600 mg/L)，可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體1.65 mg/L(參考范圍0.76～1.76 mg/L)；骨髓象：骨髓增生明顯活躍，粒紅巨三系增生，可見巨中、晚幼粒細(xì)胞和巨桿狀核粒細(xì)胞及粒細(xì)胞過分葉；骨髓鐵染色：外鐵(+++)，內(nèi)鐵陽性率52%；流式免疫分型：可見一群漿細(xì)胞，約占核細(xì)胞的0.03%，輕鏈比(cKappa/cLambda)=3；染色體：46，XY(7)；血游離Kappa(K)輕鏈20.4 mg/L(參考范圍6.7～22.4 mg/L)，血游離Lambda(L)輕鏈22.1 mg/L(參考范圍8.3～27.0 mg/L)，血游離輕鏈比K/L 0.92(參考范圍0.31～1.56)；免疫固定電泳陰性；抗核抗體譜及類風(fēng)濕三項(xiàng)均陰性；PTH 931.30 ng/L(參考范圍15.00～65.00 ng/L)；降鈣素0.69 ng/L(參考范圍0～9.52 ng/L)；甲狀旁腺超聲：雙側(cè)甲狀旁腺增生？甲狀旁腺占位性病變？锝(99mTc)甲狀旁腺顯像：右側(cè)甲狀旁腺顯像陽性，符合甲狀旁腺腺瘤改變；雙手、顱腦、胸腰椎X線檢查：骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見異常，脊椎骨質(zhì)疏松；骨密度測定：骨質(zhì)疏松。最終診斷：(1)巨幼細(xì)胞貧血；(2)PHPT(甲狀旁腺腺瘤)；(3)高鈣血癥。給予帕米磷酸二鈉30 mg，1次/d，靜脈滴注，連用2次，補(bǔ)液、利尿促進(jìn)尿鈣排泄；葉酸5 mg，3次/d，口服；腺苷鈷胺250 μg，3次/d，口服；補(bǔ)充造血原料治療。2016-08-08于本院甲狀腺外科行右下甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)，術(shù)后病理示(右側(cè)下級甲狀旁腺)甲狀旁腺腺瘤。術(shù)后血鈣低至2.05 mmol/L，給予口服維D鈣咀嚼片(2片/次，2次/d)、維生素D滴劑(400 U/次，1次/d)。血鈣升為2.57～2.69 mmol/L，PLT升至367×109/L，Hb升至80 g/L。術(shù)后觀察1周，患者無聲音嘶啞，無飲水嗆咳，無四肢及面部麻木、抽搐，切口愈合良好，病情好轉(zhuǎn)并于2016-08-15出院。院外繼續(xù)口服維D鈣咀嚼片、維生素D滴劑、葉酸、腺苷鈷胺。術(shù)后隨訪1個(gè)月，患者精神好，食欲正常，無乏力，無活動(dòng)后氣短。2016-08-29復(fù)查血鈣2.20 mmol/L，恢復(fù)至參考范圍，PTH 169.30 ng/L，仍高于參考范圍，但較術(shù)前明顯下降，血常規(guī)均處于參考范圍，現(xiàn)停用口服鈣劑，繼續(xù)隨訪觀察血鈣及PTH。

本文價(jià)值：

甲狀旁腺腺瘤可以出現(xiàn)貧血的表現(xiàn)，但合并巨幼細(xì)胞貧血的病例未見報(bào)道。本文患者以重度貧血、血小板計(jì)數(shù)減少為首發(fā)表現(xiàn)首診于血液內(nèi)科，血生化檢查發(fā)現(xiàn)同時(shí)合并高鈣血癥，血液內(nèi)科常見的貧血、血小板計(jì)數(shù)減少合并高鈣血癥的疾病是多發(fā)性骨髓瘤，而本例患者經(jīng)免疫固定電泳、血游離輕鏈比K/L、骨髓象及流式免疫分型相關(guān)檢查，明確排除多發(fā)性骨髓瘤，經(jīng)仔細(xì)查找高鈣血癥其他病因，最終診斷為巨幼細(xì)胞貧血原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)狀(甲狀旁腺腺瘤)。經(jīng)甲狀旁腺腺瘤手術(shù)切除及補(bǔ)充造血原料治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)。本例患者的診治經(jīng)過值得臨床醫(yī)生借鑒，以免造成漏診、誤診。

2 臨床分析

2.1 王麗紅醫(yī)師(血液內(nèi)科)分析 該患者特點(diǎn)：(1)老年男性，73歲。(2)血液系統(tǒng)表現(xiàn)：呈重度貧血、巨幼細(xì)胞貧血、PLT減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞輕度升高；葉酸水平低于正常；骨髓象：骨髓增生活躍，可見巨中、晚幼粒細(xì)胞和巨桿狀核粒細(xì)胞及粒細(xì)胞過分葉。(3)骨髓漿細(xì)胞比例0.5%，骨髓流式免疫分型可見一群漿細(xì)胞，比例0.03%；血輕鏈四項(xiàng)正常；免疫固定電泳陰性。(4)電解質(zhì)紊亂-高鈣血癥：患者表情淡漠、食欲差、乏力明顯；PTH明顯升高；超聲及腹部CT示雙腎結(jié)石；顱腦、雙手、胸腰椎X線檢查未見骨質(zhì)破壞；骨密度測定：骨質(zhì)疏松。據(jù)上述特點(diǎn)，可診斷：(1)巨幼細(xì)胞貧血；(2)甲狀旁腺腺瘤?；颊哓氀?、高鈣血癥很容易讓臨床醫(yī)生想到多發(fā)性骨髓瘤，但其骨髓形態(tài)及流式免疫分型漿細(xì)胞比例不高、血游離輕鏈比K/L正常、免疫固定電泳陰性，骨骼無穿鑿樣改變，可排除多發(fā)性骨髓瘤。高鈣血癥是內(nèi)科急癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心律失常甚至心搏驟停，危及患者生命，通過給予帕米磷酸二鈉阻斷破骨細(xì)胞骨吸收，補(bǔ)液、利尿治療促進(jìn)鈣排泄，患者血鈣逐漸下降至參考范圍?；颊呔駹顟B(tài)明顯改善，食欲好轉(zhuǎn)，同時(shí)補(bǔ)充葉酸及維生素B12治療?；颊逪b逐漸升高，PLT升至參考范圍。

2.2 韓桂艷醫(yī)師(內(nèi)分泌科)分析 該患者有高鈣血癥，PTH升高，診斷PHPT明確。PHPT是一種常見的內(nèi)分泌疾病，以PTH分泌增加、血鈣升高為主要表現(xiàn)，其患病率達(dá)0.1%～0.5%，女性多見，男女比例1∶3～1∶4，平均發(fā)病年齡50歲以上，尤其是圍絕經(jīng)期女性高發(fā)[1]。該病臨床表現(xiàn)多樣，可累及多個(gè)系統(tǒng)：骨骼關(guān)節(jié)疼痛、煩渴、多飲、多尿、反復(fù)多發(fā)泌尿系結(jié)石、食欲不振、惡心、嘔吐、消化不良、急性胰腺炎、心律失常、Q-T間期縮短、淡漠、煩躁、記憶力減退、幻覺、倦怠、嗜睡、情緒抑郁、貧血等。患者的癥狀輕重不一，極易造成漏診、誤診。

血鈣>2.70 mmol/L可視為高鈣血癥，屬于內(nèi)科急癥，主要臨床表現(xiàn)有：淡漠、嗜睡、肌張力減低、四肢肌肉軟弱無力、惡心、嘔吐、便秘等，嚴(yán)重時(shí)血鈣急劇升高發(fā)生高鈣危象，可導(dǎo)致休克、少尿、昏迷、心搏驟停，危及患者生命[2]。因此當(dāng)血鈣>3.50 mmol/L時(shí)，無論有無癥狀均需立即采取有效措施降低血鈣，緩解癥狀，避免高鈣危象造成的死亡，以爭取時(shí)間明確病因、正確診斷、有效治療[3]。高鈣血癥的處理方法主要有：(1)擴(kuò)容、利尿促進(jìn)尿鈣排泄；(2)抑制骨吸收藥物，二磷酸鹽、降鈣素等；(3)糖皮質(zhì)激素；(4)透析等。

2.3 薛筠興醫(yī)師(甲狀腺外科)分析 甲狀旁腺腫瘤是一種特殊的內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤，近年來發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，病理上分為甲狀旁腺腺瘤、甲狀旁腺囊腫、甲狀旁腺癌，其中85%為良性、單發(fā)腺瘤，15%病變累及多個(gè)腺體[1]，大部分可導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。甲狀旁腺腫瘤的臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多樣，有的表現(xiàn)為反復(fù)泌尿系結(jié)石發(fā)病，有的表現(xiàn)為骨骼病變，有的僅表現(xiàn)為持續(xù)性血鈣升高[4]，臨床上常被誤診為甲狀腺腫瘤、骨關(guān)節(jié)疾病、骨腫瘤、泌尿系結(jié)石等，進(jìn)而延誤最佳治療時(shí)機(jī)。加深首診醫(yī)師對該病發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)的認(rèn)識，同時(shí)注意聯(lián)合血鈣、PTH檢測是降低誤診率的關(guān)鍵。影像學(xué)定位首選甲狀旁腺核素顯像(99mTc-MIBI)[5]，與單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT)/CT聯(lián)合應(yīng)用靈敏度高達(dá)93.75%[6]。手術(shù)是治療甲狀旁腺腫瘤的唯一有效手段，大多預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率低。該患者轉(zhuǎn)入本科，行右下甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)，術(shù)后病理示(右側(cè)下級甲狀旁腺)甲狀旁腺腺瘤。術(shù)后監(jiān)測PTH逐漸下降，血鈣低，給予補(bǔ)鈣治療，監(jiān)測血鈣及PTH。

2.4 張志華醫(yī)師(血液內(nèi)科)分析 該患者為老年男性，食欲差，精神不振，以貧血、PLT減少收入院，入院后常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血鈣升高。作為血液內(nèi)科首先需要排除漿細(xì)胞腫瘤如多發(fā)性骨髓瘤等。該患者骨髓象未見漿細(xì)胞比例異常增高，球蛋白比例、血游離輕鏈比K/L處于參考范圍，免疫固定電泳陰性，可排除多發(fā)性骨髓瘤等血液腫瘤導(dǎo)致的血細(xì)胞減少。

PHPT的臨床表現(xiàn)多樣，可累及骨骼系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)等[7]，亦可表現(xiàn)為貧血，尤其在病史較長或甲狀旁腺癌患者[8]。該患者因高鈣血癥出現(xiàn)淡漠、食欲下降，導(dǎo)致造血原料缺乏，造成巨幼細(xì)胞貧血，其因重度貧血就診于血液內(nèi)科，提示該患者PHPT病程已比較長，老年人機(jī)體代償能力下降，導(dǎo)致重度貧血。

2.5 劉寶芹醫(yī)師(血液內(nèi)科)分析 貧血是血液內(nèi)科常見癥狀，各種血液系統(tǒng)疾病及非血液系統(tǒng)疾病均可以導(dǎo)致貧血。該患者食欲差，葉酸缺乏，骨髓象可見巨中、晚幼粒細(xì)胞和巨桿狀核粒細(xì)胞及粒細(xì)胞過分葉，診斷巨幼細(xì)胞貧血明確。該患者貧血、PLT減少，同時(shí)伴有血鈣升高，需要與多發(fā)性骨髓瘤等漿細(xì)胞疾病相鑒別。通過骨髓象未見漿細(xì)胞比例升高，免疫分型未見克隆性漿細(xì)胞比例升高，免疫固定電泳陰性，血游離輕鏈比K/L處于參考范圍，最終除外漿細(xì)胞疾病。給予葉酸、維生素B12補(bǔ)充后，血象明確改善。

3 討論

貧血、PLT減少是臨床中常見的血象異常，同時(shí)合并高鈣血癥，常使臨床醫(yī)生想到多發(fā)性骨髓瘤等漿細(xì)胞腫瘤。本文患者出現(xiàn)疲乏無力癥狀3年，呈進(jìn)行性加重的趨勢，因重度貧血、PLT減少就診于血液內(nèi)科?；颊邽槔夏臧l(fā)病，出現(xiàn)重度貧血、PLT減少，伴發(fā)血鈣升高，高度懷疑多發(fā)性骨髓瘤。但完善免疫固定電泳、血游離輕鏈比K/L、骨髓象及免疫分型等檢查，排除了多發(fā)性骨髓瘤的診斷。進(jìn)一步檢查PTH升高，診斷為PHPT，完善影像學(xué)檢查甲狀旁腺超聲，定位診斷為甲狀旁腺腺瘤，手術(shù)切除后PTH明顯下降。術(shù)后隨訪1個(gè)月，患者精神好，血鈣處于參考范圍。該患者出現(xiàn)貧血、PLT減少的原因?yàn)镻HPT導(dǎo)致的食欲不振、消化不良，造成造血原料攝入不足，葉酸和(或)維生素B12缺乏導(dǎo)致細(xì)胞DNA合成障礙。主要表現(xiàn)為細(xì)胞核發(fā)育障礙，細(xì)胞分裂減慢，與細(xì)胞質(zhì)發(fā)育不同步，導(dǎo)致細(xì)胞的生長、分裂不平衡，細(xì)胞體積增大，呈現(xiàn)細(xì)胞形態(tài)與功能均不正常的巨幼改變，即巨幼細(xì)胞貧血[9]。該患者重度貧血、PLT減少，通過骨髓象等檢查，診斷為巨幼細(xì)胞貧血，通過補(bǔ)充造血原料葉酸、腺苷鈷胺，血象恢復(fù)正常。

PHPT是一種全身性疾病，可累及腎臟、骨骼系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)等，癥狀多種多樣且輕重不一，極易造成漏診、誤診，有報(bào)道誤診率達(dá)40%～100%[10]，誤診時(shí)間從幾個(gè)月到十幾年不等。當(dāng)血液內(nèi)科醫(yī)師遇到貧血合并高鈣血癥患者時(shí)，除考慮到漿細(xì)胞腫瘤(如多發(fā)性骨髓瘤等)外，還應(yīng)警惕PHPT，及時(shí)完善PTH檢測協(xié)助定性診斷，如PTH升高，則定性診斷PHPT明確。定性診斷后需要定位診斷，臨床多采用99mTc-MIBI甲狀旁腺靜態(tài)顯像技術(shù)，復(fù)合率達(dá)99%[6]。常見的導(dǎo)致PHPT的甲狀旁腺組織病理類型有腺瘤、增生、腺癌。手術(shù)是PHPT安全、有效的治療措施[11]。查閱文獻(xiàn)，國內(nèi)外對PHPT臨床表現(xiàn)的總結(jié)中，部分患者可以合并貧血，尤其是病程較長的患者[8]。但因重度貧血、PLT減少、高鈣血癥就診于血液內(nèi)科的患者尚未見報(bào)道。本例患者術(shù)后病理證實(shí)為甲狀旁腺腺瘤。通過血象提示巨幼細(xì)胞貧血、葉酸降低，骨髓象表現(xiàn)為巨幼粒細(xì)胞改變、粒細(xì)胞過分葉現(xiàn)象，關(guān)鍵是患者補(bǔ)充葉酸、腺苷鈷胺后，血象恢復(fù)正常，因此診斷巨幼細(xì)胞貧血明確。巨幼細(xì)胞貧血合并PHPT(甲狀旁腺腺瘤)的病例更是未見報(bào)道。

綜上所述，血液內(nèi)科臨床工作中常遇到貧血、PLT減少的患者，導(dǎo)致此種血象改變的病因很多，可見于血液系統(tǒng)疾病，也可見于非血液系統(tǒng)疾病。通過介紹本例貧血、PLT減少伴高鈣血癥患者診斷為巨幼細(xì)胞貧血、PHPT(甲狀旁腺腺瘤)的臨床診治過程，希望引起臨床醫(yī)生的關(guān)注，拓寬鑒別診斷思路，做到及時(shí)診斷、盡早治療，避免漏診、誤診。

作者貢獻(xiàn)：王麗紅進(jìn)行資料收集整理、查閱文獻(xiàn)、撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；張志華、劉寶芹、韓桂艷、薛筠興查閱文獻(xiàn)、收集資料；郝長來進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

[1]BANDEIRA L,BILEZIKIAN J.Primary Hyperparathyroidism[version 1;referees:2 approved][J].F1000Research,2016,5(F1000 Faculty Rev):1-11.DOI:10.12688/f1000research.7039.1.

[2]肇冬梅,章志丹,欒正剛,等.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥危象合并多器官功能損傷四例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華內(nèi)科雜志,2016,55(2):138-140.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2016.02.015. ZHAO D M,ZHANG Z D,LUAN Z G,et al.Primary hyperparathyroidism crisis complicated with multiple organ function injury:four cases and literature review[J].Chin J Intern Med,2016,55(2):138-140.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2016.02.015.

[3]SINGH D N,GUPTA S K,KUMARI N,et al.Primary hyperparathyroidism presenting as hypercalcemic crisis:twenty-year experience[J].Indian J Endocrinol Metab,2015,19(1):100-105.DOI:10.4103/2230-8210.131763.

[4]KITADA M,YASUDA S,NANA T,et al.Surgical treatment for mediastinal parathyroid adenoma causing primary hyperparathyroidism[J].J Cardiothorac Surg,2016,11:44.DOI:10.1186/s13019-016-0461-8.

[5]WEI W J,SHEN C T,SONG H J,et al.Comparison of SPET/CT,SPET and planar imaging using99mTc-MIBI as independent techniques to support minimally invasive parathyroidectomy in primary hyperparathyroidism:a meta-analysis[J].Hell J Nucl Med,2015,18(2):127-135.DOI:10.1967/s002449910207.

[6]顧宇參,鄔鵬躍,張宏偉,等.99Tcm-MIBI SPECT/CT對原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的診斷價(jià)值[J].中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志,2016,36(3):242-245.DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-2848.2016.03.009. GU Y S,WU P Y,ZHANG H W,et al.Enhanced diagnostic value of99Tcm-MIBI SPECT/CT in patients with primary hyperparathyroidism[J].Chinese Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging,2016,36(3):242-245.DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-2848.2016.03.009.

[7]SHARRETTS J M,SIMONDS W F.Clinical and molecular genetics of parathyroid neoplasms[J].Best Pract Res Clin Endocrinol Metab,2010,24(3):491-502.DOI:10.1016/j.beem.2010.01.003.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)代謝性骨病學(xué)組.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診療指南[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2014,7(3):187-198.DOI:10.3969/j.issn.1674-2591.2014.03.002. The Chinese Medical Association of Osteoporosis and Bone Mineral Disease,Endocrine,Metabolic Bone Disease Study Group of the Chinese Medical Association.Guidelines for diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism[J].Chinese Journal of Osteoporosis and Bone Mineral Research,2014,7(3):187-198.DOI:10.3969/j.issn.1674-2591.2014.03.002.

[9]PADHI S,SARANGI R,RAMDAS A,et al.Cutaneous hyperpigmentation in megaloblastic Anemia:a five year retrospective review[J].Mediterr J Hematol Infect Dis,2016,8(1):e2016021.DOI:10.4084/MJHID.2016.021.[10]于軍霞,歐陽兆強(qiáng),張霞,等.甲狀旁腺腺瘤并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥臨床特點(diǎn)及誤診原因分析[J].臨床誤診誤治,2015(11):21-25.DOI:10.3969/j.issn.1002-3429.2015.11.008. YU J X,OUYANG Z Q,ZHANG X,et al.Analysis of clinical characteristics and misdiagnosis cause of parathyroid adenoma complicated with primary hy-perparathyroidism[J].Clinical Misdiagnosis & Mistherapy,2015(11):21-25.DOI:10.3969/j.issn.1002-3429.2015.11.008.

[11]APPLEWHITE M K,SCHNEIDER D F.Mild primary hyperparathyroidism:a literature review[J].Oncologist,2014,19(9):919-929.DOI:10.1634/theoncologist.2014-0084.

(本文編輯：崔麗紅)

Megaloblastic Anemia Combined with Primary Hyperparathyroidism(Parathyroid Adenoma):a Case Report and Literature Review

WANGLi-hong1,ZHANGZhi-hua1,LIUBao-qin1,HANGui-yan2,XUEJun-xing3,HAOChang-lai1*

Anemia and thrombocytopenia,the common symptoms in department of hemopathology,can be caused by a variety of diseases.When anemia,thrombocytopenia combining with hypercalcemia,it is easy for physicians to make the diagnosis of multiple myeloma.The patient whose initial manifestation was severe anemia and thrombocytopenia combined with hypercalcemia was included.Then the paper reports the diagnosis and treatment process of the megaloblastic anemia patient combined with primary hyperparathyroidism(parathyroid adenoma) and makes a literature review.The paper aims to improve the understanding of clinicians in anemia,thrombocytopenia combined with hypercalcemia,broaden the diagnostic way of thinking and avoid missed diagnosis and misdiagnosis.

Anemia,megaloblastic;Hyperparathyroidism;Parathyroid neoplasms;Hypercalcemia

R 556.61 R 582.1 R 736.2

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.12.021

2016-10-13；

2017-02-24)

1.067000 河北省承德市，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液內(nèi)科

2.067000 河北省承德市，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科

3.067000 河北省承德市，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院甲狀腺外科

*通信作者：郝長來，主任醫(yī)師；

E-mail：haochanglai882@163.com