余育斌 方 韜 葉志堅(jiān)

(金華市人民醫(yī)院麻醉科，浙江 金華 321000)

兩種麻醉方式對(duì)老年高血壓患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期的影響

余育斌 方 韜 葉志堅(jiān)

(金華市人民醫(yī)院麻醉科，浙江 金華 321000)

目的探討硬膜外和全身麻醉兩種方式對(duì)老年高血壓病患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期的影響效果。方法行手術(shù)治療的178例患者，根據(jù)麻醉方式不同分為全麻組(89例)和硬膜外組(89例)，全麻組患者予以全身麻醉，硬膜外組予以全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉，比較兩組患者麻醉效果、心率、血壓異常情況、術(shù)后拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間及術(shù)后對(duì)患者認(rèn)知功能的影響。結(jié)果硬膜外組患者麻醉優(yōu)良率明顯高于全麻組(P<0.05)；麻醉前，全麻組和硬膜外組患者血壓和心率異常率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，麻醉后全麻組血壓、心率異常率顯著高于硬膜組(P<0.05)；硬膜外組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯低于全麻組(P<0.05)，術(shù)后拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間顯著短于全麻組(P<0.05)。結(jié)論硬膜外麻醉對(duì)老年高血壓手術(shù)治療患者具有較好的麻醉效果，不僅能有效維持血壓和心率正常，還能縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，減少對(duì)認(rèn)知功能障礙的影響。

全身麻醉；硬膜外麻醉；高血壓

隨著國(guó)內(nèi)老年化人口的增多，老年高血壓患者行手術(shù)治療的人數(shù)也不斷增多〔1〕。老年患者由于其機(jī)體功能衰退，免疫功能不斷降低，對(duì)手術(shù)耐受性也越來越差，所以，老年高血壓患者行手術(shù)治療時(shí)如何選取麻醉方式是確保麻醉效果、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)和提高手術(shù)治療效果的關(guān)鍵〔2〕。本文擬對(duì)全身麻醉和硬膜外復(fù)合全身麻醉對(duì)老年高血壓患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期的影響進(jìn)行比較。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選取2016年1～12月在金華市人民醫(yī)院行手術(shù)治療的178例患者，根據(jù)麻醉方式不同分為全麻組(89例)和硬膜外組(89例)，所有患者均未有神經(jīng)系統(tǒng)和精神疾病，對(duì)麻醉藥物不過敏。全麻組中男59例，女30例，年齡22～77〔平均(48.5±7.2)〕歲，平均體重(69.3±10.3)kg，骨科手術(shù)者31例、婦科手術(shù)者21例、肛腸科手術(shù)者10例、普外科手術(shù)者16例、神經(jīng)外科手術(shù)者11例，急癥手術(shù)者28例、擇期手術(shù)者71例，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)術(shù)前評(píng)估包括19例Ⅰ～Ⅱ級(jí)、60例Ⅲ級(jí)、10例Ⅳ級(jí)；硬膜外組中男52例，女37例，年齡25～78〔平均(49.8±6.7)〕歲，平均體重為(67.4±11.0)kg，骨科手術(shù)者26例、婦科手術(shù)者24例、肛腸科手術(shù)者13例、普外科手術(shù)者10例、神經(jīng)外科手術(shù)者16例，急癥手術(shù)者24例、擇期手術(shù)者65例，ASA術(shù)前評(píng)估包括13例Ⅰ～Ⅱ級(jí)、63例Ⅲ級(jí)、13例Ⅳ級(jí)。兩組患者上述資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法 兩組患者手術(shù)前30 min肌肉注射苯巴比妥0.1 g和阿托品0.5 mg，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征。全麻組患者實(shí)施靜息復(fù)合麻醉：患者靜脈注射0.15 mg/kg順阿曲庫銨、2 mg/kg咪達(dá)唑侖、3～5 μg/kg芬太尼、0.2～0.3 mg/kg依托咪酯實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，并吸入七氟烷維持麻醉，手術(shù)中根據(jù)患者實(shí)際情況加用麻醉劑。硬膜外組患者采取硬膜外復(fù)合麻醉，選取合適椎管間隙，成功穿刺后注射利多卡因(2%)和鹽酸丁卡因(0.33%)混合藥液，手術(shù)中觀察患者情況并控制合理的麻醉平面。

1.3觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者麻醉效果、心率、血壓異常情況、術(shù)后拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間和對(duì)患者認(rèn)知功能的影響〔3〕。臨床麻醉效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括①優(yōu)：患者行手術(shù)治療期間未感到疼痛、手術(shù)順利結(jié)束；②良：患者手術(shù)治療時(shí)感到輕微疼痛，但尚可忍受，對(duì)手術(shù)的實(shí)施未造成影響；③差：患者手術(shù)治療時(shí)感染明顯疼痛，無法耐受，造成手術(shù)不能正常進(jìn)行。麻醉前后分別測(cè)定患者心率和血壓，血壓正常指患者血壓波動(dòng)范圍低于10 mmHg或未見改變，血壓異常指患者血壓波動(dòng)范圍在10 mmHg以上；心率異常指患者心率波動(dòng)范圍在10次/min以上。術(shù)后認(rèn)知功能障礙采用簡(jiǎn)易智力狀況量表(MMSE)進(jìn)行評(píng)估，量表內(nèi)容包括記憶力、定向力、計(jì)算力和語言能力等，麻醉前后評(píng)估分?jǐn)?shù)之間相差1分及以上表示術(shù)后存在認(rèn)知障礙。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組麻醉效果比較 硬膜外組麻醉優(yōu)良率為96.6%(優(yōu)30例，良56例，差3例)，全麻組患者麻醉優(yōu)良率為83.1%(優(yōu)23例，良51例，差15例)，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.384 5,P=0.002 2)。

2.2兩組麻醉前后血壓和心率異常率比較 麻醉前，兩組血壓和心率異常率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，麻醉后全麻組血壓、心率異常率顯著高于硬膜外組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組術(shù)后認(rèn)知功能障礙情況比較 硬膜外組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為1.1%(1/89)，明顯低于全麻組術(shù)后9.0%(8/89)(χ2=4.143 3，P=0.041 8)。

2.4兩組術(shù)后拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間比較 全麻組術(shù)后拔管時(shí)間〔(33.4±2.6)min〕和蘇醒時(shí)間〔(83.4±4.4)min〕顯著長(zhǎng)于硬膜外組〔(25.1±1.5)min，(75.1±3.7)min〕組(P<0.05)。

3 討 論

老年高血壓患者由于其年齡不斷增加及高血壓病情的不斷變化，其心血管功能逐步衰弱，自身調(diào)節(jié)功能也迅速衰退，隨之血壓代償性能力日益降低，一旦患者實(shí)施手術(shù)治療時(shí)麻醉方式選取不當(dāng)，將會(huì)引起心率和血壓出現(xiàn)較大波動(dòng)，嚴(yán)重者會(huì)加重原有病情。因此對(duì)老年高血壓行手術(shù)治療患者而言選擇合適的麻醉方式具有重要臨床意義。局部麻醉、硬膜外麻醉和全身麻醉是臨床常用的麻醉方式，全身麻醉在臨床手術(shù)中應(yīng)用較為廣泛，但研究報(bào)道全身麻醉會(huì)抑制患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮傳遞，加用老年高血壓患者年齡較大且生理狀態(tài)較特殊，手術(shù)治療時(shí)全身麻醉較易引起患者產(chǎn)生精神恍惚和記憶力障礙等癥狀〔4〕。另有文獻(xiàn)報(bào)道，全身麻醉會(huì)引起老年患者體溫降低、血氧飽和度降低、心率加快、血壓升高、蘇醒時(shí)間延遲等，對(duì)患者生命造成威脅〔5〕。目前臨床學(xué)者們普遍認(rèn)為硬膜外麻醉更適合于老年高血壓患者術(shù)前麻醉，分析其可能原因包括：①硬膜外麻醉所需的麻醉劑量較低，不易在體內(nèi)蓄積，可經(jīng)新陳代謝快速排出體外；②能減少藥物的殘留，降低循環(huán)系統(tǒng)對(duì)手術(shù)造成的干擾；③能阻斷交感神經(jīng)功能，以及減少腎上腺素分泌〔6〕。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是臨床老年高血壓患者手術(shù)后較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，患者往往會(huì)喪失其獨(dú)立生活能力，對(duì)機(jī)體基本功能的恢復(fù)產(chǎn)生影響〔7〕。目前臨床上對(duì)老年患者手術(shù)后認(rèn)知功能障礙患病機(jī)制尚不清楚，有關(guān)研究提出術(shù)后認(rèn)知功能障礙可能與患者年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心理情緒和麻醉方式的選取有關(guān)〔8〕。文獻(xiàn)報(bào)道，患者年齡、營(yíng)養(yǎng)情況和心理狀態(tài)等因素引起的術(shù)后認(rèn)知功能障礙可通過護(hù)理干預(yù)進(jìn)行改善〔9～11〕。麻醉方法導(dǎo)致的老年高血壓術(shù)后認(rèn)知功能障礙和恢復(fù)期的影響缺少統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。

楊偉利〔12〕在探討局部、全麻和硬膜外麻醉對(duì)老年患者術(shù)后麻醉恢復(fù)情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，全麻組患者其麻醉效果明顯優(yōu)于局麻和硬膜外麻醉，但全麻組患者其術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率要高于局部和硬膜外麻醉。本文研究結(jié)果顯示，硬膜外組患者麻醉優(yōu)良率、血壓、心率異常率、術(shù)后拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間及術(shù)后認(rèn)知功能障礙率顯著優(yōu)于全麻組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這說明硬膜外麻醉更適合于老年高血壓患者手術(shù)期間的麻醉。硬膜外麻醉對(duì)老年高血壓病手術(shù)治療患者具有較好的麻醉效果，不僅能有效維持血壓和心率正常，還能縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間和減少對(duì)認(rèn)知功能障礙的影響。

1崔 紅，閔 蘇.異丙酚復(fù)合瑞芬太尼在老年高血壓病人麻醉中的效果〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013；33(8)：1744-6.

2蔣 龑，程 遠(yuǎn).右美托咪定對(duì)老年高血壓患者圍麻醉期血壓、心率及血氧飽和度水平的影響〔J〕.中國(guó)基層醫(yī)藥，2015；22(19)：2950-3.

3陳 鶯，武 勇，趙志斌.2種麻醉方式對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)高血壓患者 hs-CRP 及應(yīng)激反應(yīng)的影響〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2015；44(36)：5131-3.

4趙景祥.兩種麻醉方式對(duì)小骨窗開顱治療高血壓腦出血的影響〔J〕.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016；19(3)：132.

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9林獻(xiàn)忠，肖義榮，曾 凱，等.低位硬膜外麻醉對(duì)老年高血壓患者麻醉誘導(dǎo)期心率變異性的影響〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013；33(23)：5868-70.

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12楊偉利.不同麻醉方式對(duì)老年患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期的影響〔J〕.中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)，2016；14(2)：38-9.

〔2017-04-11修回〕

(編輯 袁左鳴)

金華市科技項(xiàng)目(No.2014-3-078)

余育斌(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉學(xué)研究。

R614

A

1005-9202(2017)17-4335-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.080