齊 遠(yuǎn) 孟 浩 劉天一 徐 寧 馮穎利 張東煥 王宏磊

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)血管病外科，吉林 長(zhǎng)春 130000)

老年單側(cè)煙霧病合并動(dòng)脈瘤患者外科夾閉治療后并發(fā)癥

齊 遠(yuǎn) 孟 浩 劉天一 徐 寧 馮穎利 張東煥 王宏磊

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)血管病外科，吉林 長(zhǎng)春 130000)

目的探討老年單側(cè)煙霧病(MMD)合并動(dòng)脈瘤患者外科夾閉治療后出現(xiàn)并發(fā)癥的狀況。方法MMD合并動(dòng)脈瘤外科夾閉患者13例，男10例，女3例，年齡60～69歲。以蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)起病者12例，以腦內(nèi)血腫合并SAH起病者1例。發(fā)病后行CT血管成像(CTA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查診斷為單側(cè)MMD合并動(dòng)脈瘤，13例有動(dòng)脈瘤14個(gè)，動(dòng)脈瘤位于前交通動(dòng)脈8個(gè)，位于大腦中動(dòng)脈者3個(gè)，其他部位3個(gè)。診斷明確后進(jìn)行外科夾閉治療，13例中出現(xiàn)缺血并發(fā)癥6例，出血性并發(fā)癥2例，術(shù)前出血1例，感染并發(fā)癥3例，癲癇發(fā)作1例。治療后格拉斯哥預(yù)后評(píng)估量表(GOS)評(píng)分5分7例、4分4例、1分2例。結(jié)果有的缺血性并發(fā)癥是血流動(dòng)力學(xué)性，積極治療后可以取得滿(mǎn)意結(jié)果；而有的缺血并發(fā)癥為失平衡性質(zhì)，發(fā)生后預(yù)后極差。單側(cè)MMD也可發(fā)生出血并發(fā)癥，而且理論上這些并發(fā)癥可能會(huì)很?chē)?yán)重，應(yīng)該重視。結(jié)論由于MMD側(cè)的血管脆弱，代償能力差，加之腦組織順應(yīng)性差，容易出現(xiàn)癥狀性血管痙攣，術(shù)區(qū)也容易出血。

單側(cè)煙霧?。粍?dòng)脈瘤；夾閉術(shù)；并發(fā)癥

單側(cè)煙霧病(MMD)發(fā)生動(dòng)脈瘤時(shí)，治療風(fēng)險(xiǎn)較高，難度較大，主要是由于MMD時(shí)正常血管承受的血流動(dòng)力學(xué)壓力高，而且MMD側(cè)腦組織的順應(yīng)性及腦血管代償功能都很差，容易出現(xiàn)并發(fā)癥〔1〕。本研究總結(jié)了6年間遇到的單側(cè)MMD合并動(dòng)脈瘤病例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的病例13例，將治療經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)進(jìn)行總結(jié)。

1 材料與方法

1.1一般資料 吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科2008年1月至2013年12月收治的單側(cè)MMD合并動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的病例13例。其中男10例，女3例，年齡60～69〔平均(64.5±4.2)〕歲。有高血壓病史6例，有腦梗死病史3例，有腦出血病史者1例。發(fā)病后行CT檢查。以蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)起病者12例，以腦內(nèi)血腫合并SAH起病者1例。Hunt-Hess分級(jí)：Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)5例。Fisher分級(jí)：2級(jí)10例，3級(jí)2例，1級(jí)1例。

1.2影像學(xué)檢查 發(fā)病后進(jìn)一步行CT血管成像(CTA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，明確動(dòng)脈瘤的診斷，并且觀(guān)察動(dòng)脈瘤的部位與周邊血管的關(guān)系。同時(shí)進(jìn)行單側(cè)MMD的診斷，觀(guān)察MMD側(cè)顱內(nèi)外是否有側(cè)支循環(huán)建立。診斷的13例中有動(dòng)脈瘤14個(gè)，其中1例為多發(fā)動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤位于前交通動(dòng)脈8個(gè)，位于大腦中動(dòng)脈3個(gè)，大腦前動(dòng)脈A1段1個(gè)，大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端1個(gè)，眼動(dòng)脈1個(gè)。動(dòng)脈瘤大小1.5～6.9(平均3.6)mm。所有病例CTA或DSA檢查均未發(fā)現(xiàn)MMD側(cè)顱內(nèi)外側(cè)支吻合形成。

1.3手術(shù)治療 對(duì)于大腦中動(dòng)脈瘤、前交通動(dòng)脈瘤或大腦前動(dòng)脈A1段動(dòng)脈瘤：優(yōu)先選用非MMD側(cè)(即動(dòng)脈瘤側(cè))進(jìn)行，手術(shù)采用翼點(diǎn)入路，分離外側(cè)裂后再暴露動(dòng)脈瘤，而后將其夾閉；對(duì)于大腦前動(dòng)脈瘤：選用縱裂入路進(jìn)行，合并的血腫將其清除。也可選擇MMD側(cè)夾閉動(dòng)脈瘤，同時(shí)行顳肌硬膜腦融合術(shù)(EDAS)。

1.4術(shù)后處理及隨訪(fǎng) 術(shù)后給予對(duì)癥治療，常規(guī)復(fù)查頭部CT，觀(guān)察術(shù)后有無(wú)出血及梗死等并發(fā)癥，并密切觀(guān)察病情變化。如果患者出現(xiàn)新發(fā)癥狀或病情加重，隨時(shí)復(fù)查CT。發(fā)生并發(fā)癥后，根據(jù)發(fā)生并發(fā)癥的種類(lèi)進(jìn)行對(duì)癥治療。治療后如果病例存活，遠(yuǎn)期預(yù)后采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)估量表(GOS)評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)方式 13例患者從正常血管側(cè)(MMD對(duì)側(cè))夾閉動(dòng)脈瘤12例，從MMD側(cè)夾閉動(dòng)脈瘤并行EDAS 1例。

2.2術(shù)后并發(fā)癥情況 發(fā)生并發(fā)癥13例，發(fā)生時(shí)間10 h至6個(gè)月。發(fā)病時(shí)GOS評(píng)分3～8分2例，9～12分3例，13～15分8例。并發(fā)癥包括缺血并發(fā)癥、出血并發(fā)癥、手術(shù)區(qū)域出血及水腫、感染性并發(fā)癥及癲癇發(fā)作。①M(fèi)MD側(cè)缺血出現(xiàn)肢體癱瘓，CT上無(wú)梗死表現(xiàn)者3例；MMD側(cè)出現(xiàn)缺血癥狀，CT顯示額葉局部梗死1例；此4例給予改善循環(huán)治療，恢復(fù)良好。MMD側(cè)出現(xiàn)缺血癥狀，大面積腦梗死1例，病例死亡。②MMD側(cè)發(fā)生腦室出血者1例；MMD發(fā)生額顳頂部硬膜下血腫者1例。此2例給予保守治療，恢復(fù)良好。③全腦血管出現(xiàn)痙攣，MMD側(cè)表現(xiàn)缺血癥狀者1例。對(duì)癥治療后恢復(fù)良好。④手術(shù)區(qū)域出血伴有嚴(yán)重水腫形成1例。病情危重未給予外科治療，病例死亡。⑤顱內(nèi)感染2例，頭皮感染1例，癲癇發(fā)作1例。此4例對(duì)癥治療后，恢復(fù)良好。

2.3隨訪(fǎng)結(jié)果 隨訪(fǎng)半年至1年，GOS評(píng)分5分7例，4分4例，1分2例。

3 討 論

發(fā)生單側(cè)MMD時(shí)，正常一側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)多會(huì)向?qū)?cè)進(jìn)行代償供血，會(huì)承擔(dān)較大的血流壓力，容易發(fā)生動(dòng)脈瘤，如前交通動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈瘤等〔2〕。這些動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈壓力高，加之存在單側(cè)MMD，在治療時(shí)比較復(fù)雜且難度也很大，出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也較沒(méi)有單側(cè)MMD的病例要高。目前，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療方法包括外科夾閉及介入栓塞〔3〕。采用外科治療單側(cè)MMD合并動(dòng)脈瘤多數(shù)是安全有效的方法，因?yàn)橹饕谘苷５囊粋?cè)操作。但由于老年患者M(jìn)MD的動(dòng)脈系統(tǒng)相對(duì)比較脆弱，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高〔4〕。MMD患者正常血管承受高壓力之后，容易發(fā)生缺血及出血，煙霧狀血管也一樣〔5〕。因此，單側(cè)MMD患者進(jìn)行外科治療風(fēng)險(xiǎn)要較沒(méi)有MMD病例的風(fēng)險(xiǎn)高。本研究中，單側(cè)MMD合并前交通動(dòng)脈瘤比較多，其次為大腦中動(dòng)脈瘤。原因：①顱內(nèi)前交通動(dòng)脈瘤的發(fā)生率高，其次為大腦中動(dòng)脈瘤，這與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)部位的流行病學(xué)特點(diǎn)一致〔6〕；②前交通動(dòng)脈瘤位置深，緊鄰對(duì)側(cè)的MMD血管，周邊側(cè)支循環(huán)豐富，夾閉時(shí)風(fēng)險(xiǎn)較大，容易發(fā)生并發(fā)癥，而大腦中動(dòng)脈瘤由于位置表淺，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低一些〔7〕。單側(cè)MMD合并動(dòng)脈瘤的病例中，前交通動(dòng)脈瘤的夾閉治療涉及手術(shù)選擇哪一側(cè)的問(wèn)題。由于單側(cè)MMD病例中，MMD側(cè)的煙霧狀血管比較脆弱而且代償能力差，從MMD側(cè)入路時(shí)，即使輕微的牽拉也可能導(dǎo)致肢體癱瘓〔8〕。

本研究MMD側(cè)缺血出現(xiàn)肢體癱瘓，CT上無(wú)梗死表現(xiàn)者3例，多發(fā)生于術(shù)后12 h后，有的甚至發(fā)生于術(shù)后2 w，考慮可能與術(shù)中牽拉腦組織影響了腦血流調(diào)節(jié)或者腦脊液丟失有關(guān)〔9〕，也可能與術(shù)中麻醉MMD側(cè)血管功能有關(guān)〔10〕。多半是功能性的，因?yàn)檫@些患者復(fù)查CT沒(méi)有發(fā)現(xiàn)影像學(xué)所見(jiàn)的梗死，并且給予改善微循環(huán)治療后癥狀消失。本研究提示對(duì)于單側(cè)MMD和前交通動(dòng)脈瘤的病例，夾閉治療后可以發(fā)生災(zāi)難性的后果。本文MMD側(cè)發(fā)生出血者2例。這種出血和同側(cè)手術(shù)引起對(duì)側(cè)腦內(nèi)出血相似，和腦脊液丟失后造成的腦組織移位有關(guān)，由于MMD側(cè)血管脆弱，更可能容易發(fā)生〔11〕。由于出血量不多，多數(shù)保守治療就可以。腦血管痙攣在SAH后很常見(jiàn)〔12〕。本研究中比較特殊，SAH后發(fā)生了雙側(cè)血管痙攣，術(shù)后CT可見(jiàn)多發(fā)的低密度區(qū)域，但只是MMD側(cè)發(fā)生缺血癥狀，這說(shuō)明MMD的血管代償能力差，痙攣后就表現(xiàn)出癥狀。本研究手術(shù)區(qū)域出血伴有嚴(yán)重水腫形成1例，這例比較嚴(yán)重，回顧性分析這例發(fā)生的原因，不除外和MMD時(shí)腦組織順應(yīng)性比較差有關(guān)，這種情況具有災(zāi)難性，發(fā)生后患者死亡。此外也可發(fā)生常規(guī)顱腦手術(shù)并發(fā)癥。這些并發(fā)癥在對(duì)癥治療后，可以獲得滿(mǎn)意的結(jié)果。

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〔2016-10-11修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

王宏磊(1967-)，男，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事腦血管病研究。

齊 遠(yuǎn)(1992-)，男，碩士，主要從事腦血管病研究。

R651.12

A

1005-9202(2017)17-4339-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.082