于海興，張瑞芹

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 麻醉科，黑龍江 哈爾濱 150086）

經(jīng)皮導(dǎo)管內(nèi)主動脈瓣置入術(shù)的麻醉管理

于海興，張瑞芹

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 麻醉科，黑龍江 哈爾濱 150086）

經(jīng)皮導(dǎo)管內(nèi)主動脈瓣置入術(shù)的迅速發(fā)展給麻醉醫(yī)師帶來了巨大的挑戰(zhàn)，伴隨著人工合成瓣膜技術(shù)逐步優(yōu)化、操作者經(jīng)驗日漸豐富，成為越來越多外科手術(shù)高風(fēng)險的主動脈狹窄患者的新選擇。麻醉管理也越來越復(fù)雜且精細(xì)，需要麻醉醫(yī)師掌握更多相關(guān)新知識、新技術(shù)，現(xiàn)就其麻醉方法的選擇及其特殊性加以綜述。

經(jīng)皮導(dǎo)管內(nèi)主動脈瓣置入術(shù)；麻醉管理；全身麻醉

近年來，作為新型心臟瓣膜微創(chuàng)手術(shù)方式，經(jīng)皮導(dǎo)管內(nèi)主動脈瓣置入術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）迅速發(fā)展，隨著人工合成瓣膜技術(shù)逐步優(yōu)化、操作者經(jīng)驗日漸豐富，越來越多外科手術(shù)高風(fēng)險的主動脈瓣狹窄患者選擇TAVI。外科開胸主動脈瓣置換術(shù)有嚴(yán)格的手術(shù)指證，即有癥狀的重度主動脈狹窄。對于無法耐受外科開胸手術(shù)、但有癥狀的主動脈瓣狹窄患者，TAVI可改善患者生活質(zhì)量，認(rèn)為是可以替代內(nèi)科保守治療的新型治療方式[1-2]。本文針對現(xiàn)今TAVI的發(fā)展、圍手術(shù)期麻醉管理要點進(jìn)行闡述。為TAVI該治療方式提供最佳的麻醉條件。

1 TAVI手術(shù)特點

TAVI為通過心尖部或股動脈入徑，經(jīng)導(dǎo)管系統(tǒng)將人工生物瓣膜輸送至病變部位，然后利用球囊擴(kuò)張壓迫進(jìn)行瓣膜置換的一種微創(chuàng)手術(shù)[3]。非體外循環(huán)下經(jīng)皮導(dǎo)管內(nèi)心臟瓣膜置換術(shù)是一種相當(dāng)復(fù)雜的手術(shù)，需要麻醉醫(yī)生、介入醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士和心臟超聲醫(yī)生等跨學(xué)科人員的密切配合。對于經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)的適應(yīng)證，目前尚沒有指南規(guī)定。2008年歐洲心胸外科學(xué)會和歐洲心臟病學(xué)會聯(lián)合歐洲經(jīng)皮心血管介入治療學(xué)會關(guān)于主動脈瓣狹窄患者經(jīng)導(dǎo)管瓣膜植入術(shù)的立場聲明及2011年美國心臟病學(xué)會基金會/美國胸外科醫(yī)師學(xué)會經(jīng)導(dǎo)管瓣膜治療推廣建議都未對瓣膜置換術(shù)做出明確的建議。故當(dāng)前經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)仍需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

目前，認(rèn)為經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)的適應(yīng)證包括嚴(yán)重的退行性鈣化性主動脈瓣狹窄，經(jīng)超聲心動圖測量主動脈瓣口的面積＜0.2cm2，跨瓣壓差＞40mmHg或射血流速＞4.0 m/s，主動脈瓣環(huán)直徑為18～26 mm（減少術(shù)后主動脈瓣反流的發(fā)生）。此外，還要注意瓣膜、左心室流出道、瓣環(huán)和主動脈竇口的解剖情況，以及術(shù)中需要經(jīng)過的外周動脈情況，有無病變或畸形，及足夠的直徑。凡途經(jīng)動脈的直徑較小，扭曲或有嚴(yán)重鈣化者都不適合經(jīng)股動脈途徑行置換術(shù)。

目前臨床上常用的TAVI人工生物瓣膜分為2種：①SAPIEN球囊擴(kuò)張瓣膜（美國Edwards lifesciences公司）；②自擴(kuò)式CoreValve瓣膜（美國Medtronic公司）[4]。SAPIEN瓣膜由一種牛心包瓣膜組成，是固定于鈷鉻合金支架上的球囊擴(kuò)張型瓣膜，它的型號有23、26和29 mm 3種，置入時需要誘導(dǎo)快速型室性心動過速完成球囊擴(kuò)張。CoreValve人工生物瓣膜是一種固定在自膨式鎳鈦合金支架上的瓣膜，第一代Core Valve人工生物瓣膜由牛心包瓣膜組成。最新一代是由豬心包瓣膜組成，根據(jù)瓣膜直徑，瓣膜型號分為23、26、29及31 mm 4種。Core Valve瓣膜可自行擴(kuò)張，無需誘導(dǎo)快速型室性心動過速。

2 TAVI術(shù)前用藥

根據(jù)美國心臟病協(xié)會/美國心臟協(xié)會指南，術(shù)前已服用β-受體阻滯劑的患者，手術(shù)當(dāng)日或術(shù)前24 h內(nèi)應(yīng)繼續(xù)服用β-受體阻滯劑（Ⅰ類推薦）[5]。根據(jù)心率和血壓調(diào)整劑量（Ⅱa類推薦），術(shù)前已服用他汀類藥物患者，應(yīng)繼續(xù)服藥（Ⅰ類推薦），可減少術(shù)中死亡率，預(yù)防急性腎衰竭[6-7]。對于TAVI術(shù)前抗血小板凝聚治療方案，目前仍缺乏針對性的指南推薦，據(jù)報道術(shù)前＞50%的TAVI患者存在貧血，雖然術(shù)前貧血為影響預(yù)后的獨立危險因素，但術(shù)中輸血糾正貧血反而導(dǎo)致術(shù)后第1年轉(zhuǎn)歸惡化，故應(yīng)嚴(yán)格控制輸血指證[8]。

3 TAVI術(shù)中常用麻醉方法及麻醉管理

3.1 常用麻醉方法

目前，全身麻醉仍是多數(shù)麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)生首選的麻醉方式。全身麻醉有優(yōu)勢，包括控制氣道、機(jī)械通氣及避免患者體動，血液動力學(xué)可控性高，術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（心包填塞、主動脈破裂、腦血管意外、室顫及房室傳導(dǎo)阻滯）可立即干預(yù)。多角度或全程應(yīng)用食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）評估人工瓣膜置入情況時，TEE探頭引起疼痛刺激，造成血流動力學(xué)劇烈波動，多數(shù)清醒患者不能長時間耐受，可選擇全身麻醉。術(shù)中誘導(dǎo)快速型室性心動過速，部分患者亦無法耐受，全身麻醉可有效減少應(yīng)激反應(yīng)。誘導(dǎo)藥物的選擇常為咪達(dá)唑侖、丙泊酚、舒芬太尼及肌松藥，麻醉維持可選擇全憑靜脈麻醉（丙泊酚和瑞芬太尼）或靜吸復(fù)合麻醉（七氟烷和瑞芬太尼）。麻醉監(jiān)測除常規(guī)脈搏氧飽和度、心電圖外，應(yīng)行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測、腦電雙頻譜指數(shù)及腦氧飽和度監(jiān)測等。

近年來，隨著手術(shù)器械的發(fā)展和外科醫(yī)生水平的逐步提高，TAVI手術(shù)時間縮短，越來越多的麻醉醫(yī)生認(rèn)為監(jiān)測下麻醉（monitored anaesthesia care，MAC）所提供的適度鎮(zhèn)靜完全可以滿足手術(shù)需要，同時可監(jiān)測意識狀態(tài)，保證腦組織灌注充足。除經(jīng)心尖入路TAVI要求全身麻醉之外，經(jīng)股動脈入路TAVI研究中，并無證據(jù)證明全身麻醉與MAC孰優(yōu)孰劣[9]。應(yīng)用TEE時，適度鎮(zhèn)靜的清醒患者也可以很好的耐受，應(yīng)用特殊面罩進(jìn)行無創(chuàng)通氣，在保證通氣充足的同時，TEE探頭可通過面罩上特有的TEE開口進(jìn)入并進(jìn)行操作[10]。全身麻醉和MAC在經(jīng)股動脈入路TAVI中的比較研究顯示，MAC組手術(shù)操作時間、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房停留天數(shù)和住院天數(shù)縮短，且MAC和全身麻醉兩組在心臟、非心臟相關(guān)術(shù)后30 d死亡率無差異[11]。目前，臨床上單一或聯(lián)合應(yīng)用于TAVI的鎮(zhèn)靜藥物有：丙泊酚、氯胺酮、右美托咪定、瑞芬太尼、咪達(dá)唑侖及納布啡。MAC下TAVI的也存在缺點。TAVI患者中≥50%存在肺動脈高壓，鎮(zhèn)靜相關(guān)的呼吸抑制、高碳酸血癥和酸中毒可能會增加右心衰竭的發(fā)生率[12-13]。

現(xiàn)在TAVI麻醉方式的選擇存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為麻醉方式的選擇取決于患者自身情況和臨床麻醉條件，但操作者的經(jīng)驗和所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策也起到重要作用[10，14]。也有部分學(xué)者提倡MAC鎮(zhèn)靜，認(rèn)為MAC是非常安全可靠的[15-16]。

3.2 TAVI麻醉管理的特點

TAVI的超聲成像技術(shù)包括TEE、心外膜超聲心動圖及心腔內(nèi)超聲心動圖，其他影像學(xué)技術(shù)包括高分辨率X線和造影劑對比。上述幾種技術(shù)單一或聯(lián)合應(yīng)用，可早期發(fā)現(xiàn)多數(shù)TAVI并發(fā)癥，如纖維環(huán)破裂、心室穿孔、主動脈夾層、心肌梗死、瓣膜移位及主動脈瓣瓣周漏，有效指導(dǎo)TAVI操作，提高安全性。造影劑顯影不理想時，TEE顯得至關(guān)重要，可評估室壁運動異常和左心功能情況。雖然TEE探頭可能干擾X線和造影成像，但在經(jīng)心尖入路TAVI中TEE仍為首選。

近年來心腔內(nèi)超聲（intracardiac echocardiography，ICE）的出現(xiàn)，可在一定程度上替代TEE，可選擇MAC，解決TEE對麻醉方式選擇的局限性[16]。此外，ICE可提供連續(xù)監(jiān)測、無熒光干擾及多普勒準(zhǔn)確評估肺動脈壓力[17]。ICE的局限性包括：需要單獨的靜脈通路、操作人員單獨培訓(xùn)及熟練運用，成本也會大大增加[18]。雖然尚無指南認(rèn)定，但TEE仍然是當(dāng)今TAVI中影像學(xué)指導(dǎo)的金標(biāo)準(zhǔn)[19]。

歐洲超聲心動圖協(xié)會和美國超聲心動圖學(xué)會聯(lián)合發(fā)表關(guān)于超聲心動圖在心臟瓣膜疾病介入治療中的應(yīng)用新推薦[20]。在主動脈瓣置入后，通過TEE對瓣口壓力梯度平均值、峰值、有效瓣口開放面積、主動脈瓣膜支架定位及瓣膜傾斜度的精確測量，可有效避免主動脈瓣關(guān)閉不全。瓣膜支架型號選擇過小、瓣膜位置不當(dāng)、原有瓣口不對稱、鈣化或先天發(fā)育異常均會導(dǎo)致TAVI術(shù)后主動脈瓣瓣周漏。然而，隨著主動脈瓣膜型號的完備、操作者經(jīng)驗的日益豐富以及術(shù)前管理的細(xì)化完善，主動脈瓣瓣周漏的發(fā)生率在逐年降低。

3.3 TAVI期間全身麻醉維持的目標(biāo)

TAVI全身麻醉維持的目標(biāo)包括：①維持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷；②控制心率，避免心動過速，延長舒張期，保證冠脈灌注；③應(yīng)用α-受體激動劑治療低血壓，而不引起心動過速；④快速心室起搏（rapid ventricular pacing，RVP）誘發(fā)快速型室性心動過速，使左室完全停止射血，以保證SAPIEN瓣膜球囊預(yù)擴(kuò)張效果；⑤RVP后仍需要維持血液動力學(xué)穩(wěn)定。一般建議在RVP開始前保持平均動脈壓≥75 mmHg，可有效避免長期低血壓的發(fā)生。經(jīng)靜脈將臨時心室起搏導(dǎo)線植入右心室心內(nèi)膜，通過右心室快速起搏方法（220次/min）實現(xiàn)RVP，使左心室壓力下降至≤60 mmHg，快速擴(kuò)張和抽空球囊，球囊完全充盈時停止快速起搏，多數(shù)患者在RVP停止后可自行恢復(fù)竇性心律，少數(shù)室性心動過速持續(xù)存在或發(fā)生室顫，特別是術(shù)前已存在左心功能障礙者，需電除顫恢復(fù)竇性心律[21]。目前臨床上在RVP常規(guī)加深麻醉，提高患者舒適度。

4 TAVI常見并發(fā)癥

由于所選瓣膜類型、血管路徑和操作者的經(jīng)驗不盡相同，TAVI的并發(fā)癥也各異。最常見并發(fā)癥為主動脈瓣瓣周漏及主動脈瓣反流，此外還包括：心肌梗死（3.6%）、瓣膜位置不良（1.5%）、主動脈夾層（1.3%）及支架瓣膜移位（0.3%）。當(dāng)原本瓣膜鈣化或經(jīng)股動脈TAVI支架瓣膜出現(xiàn)錯位時，會引起冠狀動脈口阻塞（0.6%），應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，隨時準(zhǔn)備啟動心肺轉(zhuǎn)流、主動脈內(nèi)球囊反搏以及左主冠狀動脈支架術(shù)。與SAPIEN瓣膜相比，Core Valve瓣膜置入與術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生相關(guān)性高[22]。在經(jīng)心尖入路TAVI時，心外膜電極起搏可作為最終搶救措施。另一嚴(yán)重并發(fā)癥心包填塞，可發(fā)生于主動脈置管、起搏導(dǎo)線或瓣膜通過大血管、起搏導(dǎo)線刺破心臟、經(jīng)心尖入路TAVI中穿破心尖形成假性動脈瘤。

人工瓣膜放置前，肝素化使激活全血凝固時間達(dá)到指定標(biāo)準(zhǔn)。SAPIEN瓣膜置入后，擴(kuò)張球囊不可抽空重置。一旦出現(xiàn)瓣膜置入失敗，唯一辦法是在該瓣膜上置入另一瓣膜，稱為valve-in-valve技術(shù)。相比之下，Core Valve瓣膜具有隨時撤回重新置入的優(yōu)勢，最后在X線和造影劑成像確認(rèn)后，撤出導(dǎo)管。

動脈穿刺部位應(yīng)行血管內(nèi)封閉或開放性外科手術(shù)縫合。血流動力學(xué)的突然改變應(yīng)警惕動脈血管損傷發(fā)生。腹膜后出血較罕見，為經(jīng)皮經(jīng)股動脈入徑TAVI的嚴(yán)重并發(fā)癥，引起大量失血的同時可無任何外部表現(xiàn)。在損傷修復(fù)、出血得以控制之前應(yīng)積極擴(kuò)容、應(yīng)用血管活性藥物維持冠狀動脈灌注。一旦出現(xiàn)動脈血管穿孔應(yīng)選擇氣囊壓迫血管或外科手術(shù)修復(fù)。

與傳統(tǒng)外科開胸主動脈置換術(shù)相比，TAVI的急性腎損傷發(fā)病率低，高血壓、輸血及慢性阻塞性肺疾病病史為TARI術(shù)后急性腎損傷的預(yù)測危險因素[23]。急性腎損傷的發(fā)病率與經(jīng)心尖入路TARI術(shù)中使用造影劑劑量呈線性關(guān)系[24]。目前，主張術(shù)前擴(kuò)容、嚴(yán)格限制造影劑用量、應(yīng)用低滲造影劑、術(shù)后利尿可有效降低急性腎損傷的發(fā)生率[25]。

TAVI術(shù)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的現(xiàn)象較普遍，腦卒中發(fā)生率為2.4%，隱匿性卒中的發(fā)病率也較高。該現(xiàn)象在經(jīng)心尖入路TAVI患者群體中尤為突出。通過MRI檢查可以確定栓塞事件發(fā)生，但多數(shù)患者無臨床癥狀，或癥狀可在短期內(nèi)緩解。

綜上所述，隨著手術(shù)器材的不斷創(chuàng)新，經(jīng)皮人工生物心臟瓣膜在大小、形狀和使用靈活性等多方面的改善，TAVI術(shù)式正在迅速流行開來。TAVI的適用人群已由最初的重度主動脈瓣狹窄高?；颊?，逐漸向低?；颊呷巳簲U(kuò)展。心臟麻醉醫(yī)師，應(yīng)緊跟心臟手術(shù)微創(chuàng)發(fā)展步伐，了解TAVI最新進(jìn)展，熟悉具體操作步驟顯得至關(guān)重要，為高?；颊呓邮苄轮委煼绞教峁┳罴训穆樽項l件。

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（李科 編輯）

Anesthetic management of transcatheter aortic valve implantation

Hai-xing Yu,Rui-qin Zhang
(Department of Anesthesiology,the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Haerbin,Heilongjiang 150086,China)

The anesthesiologists have to confront the challenges produced by the rapid progresses of transcatheter aortic valve implantation (TAVI).With thegrowing experience of the operators and further developmentofthe devices,TAVIislargely recognized asa valid alternative to medicaltherapy in symptomatic patients who are strongly contraindicated for surgery.Cardiac anesthetic management is becoming more complex and accurate.Cardiac anesthesiologists also need to master more knowledge on TAVI,and understanding the procedure and the challenges inherent to it is of paramount importance.The selection of anestheticMethodsfor different individuals and their specificity are reviewed herein.

transcatheter aortic valve implantation(TAVI);anesthetic management;general anesthesia

R614.2

A

2017-01-23

張瑞芹，E-mail：zhangruiqin2003@126.com

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.20.010

1005-8982（2017）20-0051-05