張含之，于德華，陸 媛，潘 瑩，范會(huì)芹

·論著·

·專題研究·

全科醫(yī)師在優(yōu)化落實(shí)慢性便秘三級(jí)診治中的作用

張含之1，于德華2*，陸 媛1，潘 瑩1，范會(huì)芹1

慢性便秘危害居民健康。本文結(jié)合慢性便秘發(fā)病特點(diǎn)、診治現(xiàn)況及要求等，具體分析了全科醫(yī)師在其三級(jí)診治中的作用，包括：對(duì)不同人群全方位管理的持續(xù)貫穿，對(duì)病情輕重緩急干預(yù)、提高患者依從性和協(xié)調(diào)多學(xué)科資源方面的有效遞進(jìn)，對(duì)各級(jí)診治的轉(zhuǎn)換承接，對(duì)病因和危險(xiǎn)因素預(yù)防及早期干預(yù)的補(bǔ)充完善。慢性便秘在各級(jí)診治中的優(yōu)化特點(diǎn)還包括：在一級(jí)診治中有利于大腸癌等早期篩查和干預(yù)，在二級(jí)診治中早期評(píng)估和干預(yù)便秘相關(guān)的心理狀況，在三級(jí)診治中發(fā)揮中西醫(yī)綜合治療便秘的優(yōu)勢(shì)。分析表明，全科醫(yī)師在優(yōu)化落實(shí)慢性便秘三級(jí)診治規(guī)范方面具有重要價(jià)值。

便秘；全科醫(yī)生；三級(jí)診治

張含之,于德華,陸媛,等.全科醫(yī)師在優(yōu)化落實(shí)慢性便秘三級(jí)診治中的作用[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(21)：2561-2567.[www.chinagp.net]

ZHANG H Z,YU D H,LU Y,et al.Role of general practitioners in the three-level management of chronic constipation[J].Chinese General Practice，2017，20(21)：2561-2567.

便秘作為臨床常見(jiàn)癥狀和疾病，其主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬、排便困難。其中，排便次數(shù)減少指每周排便<3次；排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)和需手法輔助排便。而慢性便秘(CC)則是指便秘的病程至少為6個(gè)月，其常見(jiàn)的表現(xiàn)還可以有缺乏便意、便意減少、空排等，可伴有腹脹、腹痛、直腸肛門疼痛等不適[1]。

CC對(duì)患者的身心健康均造成了不良影響，但由于其很少導(dǎo)致住院或死亡，與其他疾病相比，其發(fā)病率和疾病負(fù)擔(dān)常被低化[2]。國(guó)內(nèi)CC患病率為3%～17%，其中老年人、青少年、女性的患病率高于一般人群[3-4]。受社會(huì)老齡化、飲食結(jié)構(gòu)改變以及精神、心理變化等因素的影響，CC患病率逐年增加，其中功能性CC占一半以上[2,5]。然而關(guān)于CC的診治情況，有調(diào)查顯示，其就診率只有16.4%，大多數(shù)患者未予以重視或自行服藥，對(duì)CC缺乏認(rèn)識(shí)[6]。盡管CC的治療方法不斷改進(jìn)，但患者對(duì)當(dāng)前治療的滿意度普遍欠佳[7]。美國(guó)一項(xiàng)基于互聯(lián)網(wǎng)包括10個(gè)國(guó)家的便秘調(diào)查顯示，72%患者對(duì)治療效果不滿意；平均每例便秘患者每年花費(fèi)為7 522美元，每人每年要浪費(fèi)0.4 d；受便秘癥狀困擾，30%患者認(rèn)為其工作或?qū)W習(xí)效率下降，10%患者不得不離開工作崗位或?qū)W校[8]?？梢?jiàn)，CC目前在人群中的診治存在較大欠缺，急需有效落實(shí)和優(yōu)化CC三級(jí)診治。

《中國(guó)慢性便秘診治指南(2013年，武漢)》[9]就已指出，針對(duì)CC應(yīng)有分級(jí)診治的意識(shí)，旨在減少不必要的檢查和費(fèi)用基礎(chǔ)上使患者得到合理有效的治療。其中提到的CC三級(jí)診治的要點(diǎn)如下：

一級(jí)診治適用于多數(shù)輕、中度CC患者。首先應(yīng)詳細(xì)了解病史(特別注意用藥史)、體格檢查，行肛門直腸指診、糞常規(guī)檢查和隱血試驗(yàn)。對(duì)于年齡>40歲、有報(bào)警征象、對(duì)疾病過(guò)度擔(dān)心者，可進(jìn)行輔助檢查以明確是否存在器質(zhì)性疾病，并做相應(yīng)處理，否則可選擇經(jīng)驗(yàn)性治療。強(qiáng)調(diào)生活方式調(diào)整、認(rèn)知治療，慎用引起便秘的藥物，根據(jù)患者便秘特點(diǎn)選用容積性瀉藥、滲透性瀉藥、促動(dòng)力藥，療程為2～4周。若治療無(wú)效，可考慮加大劑量或聯(lián)合用藥。

二級(jí)診治的主要對(duì)象為經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效的患者，可酌情選擇結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、肛門直腸測(cè)壓和/或球囊逼出試驗(yàn)，并初步評(píng)估心理狀況，確定便秘類型后進(jìn)一步選擇治療方案?；旌闲捅忝鼗颊呦冗M(jìn)行生物反饋治療，無(wú)效時(shí)加用瀉藥。

三級(jí)診治的主要對(duì)象是二級(jí)診治無(wú)效的患者，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估，注意其是否已改變不合理的生活方式和排便習(xí)慣、有無(wú)特殊原因引起的便秘，尤其是與便秘密切相關(guān)的結(jié)腸、肛門直腸形態(tài)異常，注意患者的依從性、治療是否規(guī)范、有無(wú)精神心理障礙等。這些患者多是經(jīng)多種治療而療效不滿意的難治性便秘患者，需進(jìn)一步安排結(jié)腸和肛門直腸形態(tài)學(xué)、功能學(xué)檢查，必要時(shí)需多學(xué)科包括心理科的會(huì)診，以確定合理的個(gè)體化綜合治療方案。對(duì)于仍無(wú)效的患者，需評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者的獲益，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，慎重選擇手術(shù)治療。

本研究背景與主要內(nèi)容：

慢性便秘危害居民健康，日常生活中也易被忽視，故對(duì)其的規(guī)范診治尤為重要，而全科醫(yī)師在其中具有重要作用。本文基于慢性便秘三級(jí)診治的要求，結(jié)合其發(fā)病特點(diǎn)、診治現(xiàn)況等，具體分析了全科醫(yī)師在其診治和干預(yù)方面的作用特點(diǎn)，包括：對(duì)不同人群全方位管理的持續(xù)貫穿，對(duì)病情輕重緩急干預(yù)、提高患者依從性和協(xié)調(diào)多學(xué)科資源方面的有效遞進(jìn)，對(duì)各級(jí)診治的轉(zhuǎn)換承接，對(duì)病因和危險(xiǎn)因素預(yù)防及早期干預(yù)的補(bǔ)充完善；其對(duì)各級(jí)診治的價(jià)值特點(diǎn)還包括：在一級(jí)診治中有利于大腸癌等早期篩查和干預(yù)，在二級(jí)診治中早期評(píng)估和干預(yù)便秘相關(guān)的心理狀況，在三級(jí)診治中發(fā)揮中西醫(yī)綜合治療便秘的優(yōu)勢(shì)。本研究為慢性便秘基于三級(jí)診治的協(xié)作診療有效落實(shí)提供了良好的理論依據(jù)。

全科醫(yī)學(xué)作為一個(gè)面向個(gè)體、家庭與社區(qū)，整合了臨床、預(yù)防、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及醫(yī)學(xué)心理學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，其主旨強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長(zhǎng)期負(fù)責(zé)式照顧，并將個(gè)體與群體照顧結(jié)合為一體。而全科醫(yī)師身兼臨床醫(yī)生、教育者、溝通者、守門人、管理者、組織協(xié)調(diào)者等多種角色，在全科醫(yī)學(xué)的理念下提供人性化、基礎(chǔ)性、可及性、協(xié)調(diào)性、連續(xù)性和綜合性的醫(yī)療服務(wù)[10]。全科醫(yī)師的職業(yè)特點(diǎn)與內(nèi)涵決定了其在優(yōu)化落實(shí)CC三級(jí)診治中的重要作用。

1 全科醫(yī)師對(duì)CC三級(jí)診治的貫穿作用

在CC的三級(jí)診治中，全科醫(yī)師首先起到了以“患者為中心”進(jìn)行持續(xù)干預(yù)的貫穿作用。這種貫穿作用不僅體現(xiàn)在對(duì)個(gè)體的生活、行為、認(rèn)知、心理等方面進(jìn)行持續(xù)評(píng)估和指導(dǎo)的干預(yù)，也體現(xiàn)在對(duì)不同年齡、性別與基礎(chǔ)疾病的CC患者的差異性干預(yù)。

1.1 在生活、行為、認(rèn)知、心理等方面的貫穿作用 由于飲食結(jié)構(gòu)、生活方式、精神心理等因素可直接導(dǎo)致便秘的發(fā)生發(fā)展，其在便秘病因中占了很大一部分。研究顯示，全科團(tuán)隊(duì)通過(guò)結(jié)合患者心理、飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物指導(dǎo)、中醫(yī)針灸治療等健康教育和干預(yù)措施對(duì)老年CC的防治起到不同程度的改善效果，其效果優(yōu)于患者自主就診給予瀉藥治療[11]。而對(duì)于CC患者生活干預(yù)措施可具體包括：合理膳食，如增加纖維素和水分的攝入，每日攝入膳食纖維25～35 g[12]，每日至少飲水1.5～2.0 L[13]；建議患者在晨起或餐后2 h內(nèi)嘗試排便，排便時(shí)要集中精力，減少外界因素的干擾，逐漸建立良好的排便習(xí)慣；建議適度運(yùn)動(dòng)。同時(shí)，由于CC患者常存在心理和睡眠方面的障礙，在這方面也需早期介入干預(yù)。故CC從一級(jí)診治開始就強(qiáng)調(diào)生活方式的調(diào)整和認(rèn)知干預(yù)，升至三級(jí)診治更是注重對(duì)患者生活、行為、心理等情況的重復(fù)評(píng)估，并進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)治療，且強(qiáng)調(diào)全方位和持續(xù)性。

全科醫(yī)師可以為個(gè)體提供連續(xù)性、綜合性的醫(yī)療照顧和健康維護(hù)，故由其對(duì)CC患者的生活、行為、認(rèn)知、心理等方面進(jìn)行持續(xù)評(píng)估和指導(dǎo)是十分合適和有效的。其中，對(duì)CC患者的綜合性干預(yù)不僅涉及患者接受健康管理的依從性，也要建立在患者對(duì)CC認(rèn)知和重視的基礎(chǔ)上。全科醫(yī)師提供的健康維護(hù)包含個(gè)體化的健康教育和指導(dǎo)，而其通過(guò)傾聽、共情、幫助、指導(dǎo)、人文關(guān)懷等對(duì)合并心理問(wèn)題的CC患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)也更易被接受。可見(jiàn)，無(wú)論從全科醫(yī)師綜合性健康照顧的服務(wù)性質(zhì)，還是患者依從性方面，貫穿CC三級(jí)診治的綜合性干預(yù)需以全科醫(yī)師為主導(dǎo)。

1.2 在不同人群中的貫穿作用 CC從病因?qū)W上分為繼發(fā)性CC和功能性CC。繼發(fā)性CC的常見(jiàn)病因除消化道疾病外，還包括非消化道疾病(如神經(jīng)系統(tǒng)、代謝及內(nèi)分泌疾病)，腹部、肛周等手術(shù)，其他各種醫(yī)學(xué)治療(如惡性腫瘤的放化療以及阿片類藥物、抗抑郁藥、鈣離子通道拮抗劑、利尿劑、抗組胺藥等藥物的治療)等。功能性CC的特點(diǎn)為未發(fā)現(xiàn)機(jī)體任何形態(tài)和生化方面的異常，其病理生理學(xué)機(jī)制尚未完全闡明，可能與結(jié)腸傳輸和排便功能紊亂有關(guān)。

CC多樣化的病因可同時(shí)存在，決定了不同人群及個(gè)體CC患者的干預(yù)存在共性，更存在差異性。這種差異性首先體現(xiàn)在不同性別、年齡的人群中，如CC因素干預(yù)方面，老年CC需注意情緒、藥物和基礎(chǔ)疾病等方面的管理，而青年女性CC則需更注重妊娠、分娩、剖宮產(chǎn)等因素的判斷和處理；而CC干預(yù)效果方面，有研究顯示，即使是飲食結(jié)構(gòu)、生活方式方面的干預(yù)，不同人群CC的干預(yù)效果亦存在差異性，如不同于其他人群，目前尚無(wú)強(qiáng)有力證據(jù)支持增加膳食纖維對(duì)改善老年便秘有效[13]。其次體現(xiàn)在對(duì)不同基礎(chǔ)疾病CC的治療和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的掌控上。如對(duì)于糖尿病、惡性腫瘤終末期患者，其CC的治療強(qiáng)調(diào)在控制原發(fā)疾病基礎(chǔ)上，給予適當(dāng)?shù)膶?duì)癥支持治療。而由于CC可增加結(jié)腸癌、心血管疾病、阿爾茨海默病、精神疾病等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也需加強(qiáng)不同人群中此類事件的防控。由于全科醫(yī)師的服務(wù)本就面向所有人群，故其在不同人群中的貫穿作用體現(xiàn)為更經(jīng)濟(jì)、有效的醫(yī)療服務(wù)，這是CC分級(jí)診治的目的，也是個(gè)體化治療的基礎(chǔ)。

全科醫(yī)師通過(guò)提供基礎(chǔ)性、綜合性、協(xié)調(diào)性的照顧，如對(duì)老年人慢性病的管理、對(duì)青年女性圍生期的照顧、對(duì)晚期腫瘤患者的臨終關(guān)懷等，體現(xiàn)了其在充分掌握患者基礎(chǔ)疾病及身心情況的前提下，避免遺漏CC病因診斷的同時(shí)，針對(duì)性地為不同CC人群提供有效的、可及的醫(yī)療服務(wù)，既節(jié)省了醫(yī)療資源，也減輕了患者不必要的身心負(fù)擔(dān)。這種人群個(gè)體化的醫(yī)療服務(wù)，通過(guò)全科醫(yī)師的整合，持續(xù)綜合地貫穿了整個(gè)CC三級(jí)診治過(guò)程，使其達(dá)到辨證統(tǒng)一的高度。

2 全科醫(yī)師對(duì)CC三級(jí)診治的遞進(jìn)作用

全科醫(yī)師在優(yōu)化落實(shí)CC三級(jí)診治方面的作用還體現(xiàn)在其對(duì)分級(jí)診治的有效遞進(jìn)作用。這種遞進(jìn)作用具體體現(xiàn)在對(duì)CC患者病情輕重緩急的判斷和處理、對(duì)其診治升級(jí)的指導(dǎo)和協(xié)作以及協(xié)助其接受?？频脑u(píng)估和診治。

2.1 在CC病情輕重緩急干預(yù)方面的遞進(jìn)作用 CC的一、二級(jí)診治強(qiáng)調(diào)在經(jīng)驗(yàn)性用藥及功能性檢查之前，評(píng)估有無(wú)器質(zhì)性疾病或心理疾患，并做相應(yīng)處理，說(shuō)明CC的分級(jí)診治涵蓋了對(duì)病情輕重緩急干預(yù)方面的遞進(jìn)作用。而全科醫(yī)師持續(xù)性、協(xié)調(diào)性服務(wù)的特點(diǎn)有助于這種遞進(jìn)作用的優(yōu)化落實(shí)。若患者經(jīng)診斷有腸道惡性腫瘤，或表現(xiàn)為有嚴(yán)重自殺傾向等嚴(yán)重危害其生命健康的情況，全科醫(yī)師可立即請(qǐng)專科醫(yī)師介入，及時(shí)對(duì)患者的相關(guān)疾病進(jìn)一步干預(yù)，給予如手術(shù)、心理治療等?？铺幹谩?duì)于非急癥、無(wú)明顯器質(zhì)性病變或心理疾患的CC患者，除了干預(yù)其生活、行為等外，還可指導(dǎo)其進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性藥物治療。而對(duì)原本存在基礎(chǔ)疾病以及出現(xiàn)CC相關(guān)新病因或并發(fā)癥的患者，全科醫(yī)師可持續(xù)評(píng)估其身心情況，掌握并干預(yù)導(dǎo)致CC的因素和患者的預(yù)后等。

2.2 在提高CC患者診治依從性方面的遞進(jìn)作用 CC雖然對(duì)人群的身心健康造成各種危害，但由于其很少導(dǎo)致住院或死亡，而且不少通便藥物可在藥店自行購(gòu)得，導(dǎo)致CC患者的就醫(yī)依從性下降。同時(shí)，不規(guī)范的治療進(jìn)一步導(dǎo)致了療效和滿意度的下降，使患者對(duì)疾病診治的信心減退。可見(jiàn)，為患者提供合適的診查和治療，有效推進(jìn)CC的三級(jí)診治更依賴于醫(yī)患雙方良好的溝通與協(xié)作。

目前占CC一半以上的功能性CC，其按病理生理學(xué)機(jī)制，可分為慢傳輸型便秘、排便障礙型便秘、混合型便秘、正常傳輸型便秘等多種類型，其中混合型便秘患者可同時(shí)具有排便障礙和慢傳輸型便秘的特點(diǎn)。在其診斷方面，如球囊逼出試驗(yàn)作為功能性CC的篩查方法簡(jiǎn)單、易行；而對(duì)難治性排便障礙型便秘，排糞造影結(jié)果是外科決定手術(shù)治療方式的重要依據(jù)[14]。在其治療方面，飲食結(jié)構(gòu)、生活行為方面的干預(yù)可能僅對(duì)無(wú)潛在動(dòng)力障礙者有益；而生物反饋被認(rèn)為是盆底肌功能障礙性便秘的一線療法[13]。故有效區(qū)分不同便秘類型，選擇合適的診療手段需在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，全科醫(yī)師在多學(xué)科醫(yī)療資源以及經(jīng)濟(jì)因素等方面的協(xié)調(diào)性服務(wù)的特點(diǎn)有利于這種指導(dǎo)的開展。更為重要的是，以上許多診療項(xiàng)目，目前一般不在基層醫(yī)院開展，患者對(duì)其理解和接受度不高。全科醫(yī)師注重真誠(chéng)、共情、平等、尊重、共同參與等原則的良好的醫(yī)患溝通，以及其為患者提供持續(xù)性醫(yī)療保健等服務(wù)，并與患者建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系，有助于提高患者對(duì)CC進(jìn)一步診療方法的認(rèn)知和接受程度，進(jìn)而有效促進(jìn)CC三級(jí)診治的升級(jí)遞進(jìn)?？梢?jiàn)，全科醫(yī)師在提高CC患者診治依從性方面的遞進(jìn)作用更多地體現(xiàn)在對(duì)CC診治技術(shù)層面以外的建立在良好的醫(yī)患溝通基礎(chǔ)上的持續(xù)性的健康指導(dǎo)、宣教、照顧及隨訪。

2.3 在CC診治協(xié)調(diào)性方面的遞進(jìn)作用 另外，在CC患者升至二、三級(jí)診治的過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)對(duì)患者綜合情況進(jìn)行重復(fù)評(píng)估，其內(nèi)容涉及生活、行為、精神以及治療依從性等多方面，全科醫(yī)師整合多學(xué)科資源的協(xié)調(diào)性服務(wù)也包括協(xié)助患者接受?？圃\治，如接受手術(shù)治療的CC患者需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并提倡個(gè)體化，此時(shí)全科醫(yī)師可參與并協(xié)助外科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行圍術(shù)期照顧，以更安全、有效地完成三級(jí)診治的遞進(jìn)。

3 全科醫(yī)師對(duì)CC三級(jí)診治的轉(zhuǎn)換承接作用

除遞進(jìn)作用外，全科醫(yī)師在CC三級(jí)診治中還起到有效轉(zhuǎn)換承接作用，這不僅是由于全科醫(yī)師提供的基礎(chǔ)性服務(wù)在各級(jí)診治中均有重要作用，更是由于全科醫(yī)師通過(guò)會(huì)診、轉(zhuǎn)診和會(huì)談等措施協(xié)調(diào)多學(xué)科合作，共同解決患者的問(wèn)題。

由于CC可合并多種病因與基礎(chǔ)疾病，尤其是反復(fù)發(fā)作的頑固性便秘，患者就診時(shí)可合并多種病因，或同一患者先后由于不同因素多次反復(fù)就診，需針對(duì)不同病因進(jìn)行適宜的干預(yù)和治療，故CC三級(jí)診治不僅是一個(gè)簡(jiǎn)單遞進(jìn)過(guò)程，就同一患者而言，可同時(shí)或先后涉及不同級(jí)別的診治部分，需適時(shí)地在多級(jí)診治間進(jìn)行有效轉(zhuǎn)換，而在這種轉(zhuǎn)換過(guò)程中起主導(dǎo)作用的是全科醫(yī)師。

全科醫(yī)療服務(wù)具有持續(xù)性的特點(diǎn)，是指在人生的各階段、健康-疾病-康復(fù)的各階段、任何時(shí)間、任何地點(diǎn)的全過(guò)程服務(wù)[10]。全科醫(yī)師通過(guò)對(duì)CC患者的持續(xù)基礎(chǔ)干預(yù)，對(duì)各級(jí)診治介入，有效協(xié)同多學(xué)科資源，共同優(yōu)化CC三級(jí)診治，可避免醫(yī)療資源的重疊浪費(fèi)，節(jié)省患者反復(fù)就醫(yī)浪費(fèi)的時(shí)間、金錢和精力。這也是CC三級(jí)診治的初衷和目的。如頑固性、重度便秘，需行手術(shù)治療的CC患者，由于手術(shù)可能出現(xiàn)并發(fā)癥以及個(gè)體解剖與功能特點(diǎn)等因素，其治療需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并提倡個(gè)體化、綜合性治療[15]。這表示即使CC患者進(jìn)入?？浦委熾A段也需要全科醫(yī)師的參與，共同評(píng)估其病情，嚴(yán)格掌控診治的適應(yīng)證。同時(shí)由于術(shù)后便秘可復(fù)發(fā)，且部分患者仍需給予必要的藥物治療，故除行為、生活、基礎(chǔ)疾病等方面的持續(xù)健康干預(yù)外，患者術(shù)后的干預(yù)和治療仍需在不同級(jí)別的診治中及時(shí)落實(shí)和轉(zhuǎn)換，如一級(jí)診治中的用藥指導(dǎo)、二級(jí)診治中的心理干預(yù)及三級(jí)診治中的綜合評(píng)估等，這均需要提供基礎(chǔ)性、持續(xù)性、可及性、協(xié)調(diào)性服務(wù)的全科醫(yī)師來(lái)主導(dǎo)?？梢?jiàn)全科醫(yī)師對(duì)CC三級(jí)診治的有效轉(zhuǎn)換承接起著決定性作用。

4 全科醫(yī)師對(duì)CC三級(jí)診治的補(bǔ)充完善作用

除貫穿、遞進(jìn)和轉(zhuǎn)換承接等作用，全科醫(yī)師在CC三級(jí)診治中還有補(bǔ)充完善作用，即0級(jí)診治的部分。對(duì)照疾病的三級(jí)預(yù)防，CC三級(jí)診治在對(duì)CC危險(xiǎn)因素和早期診治的干預(yù)方面存在欠缺，故全科醫(yī)師補(bǔ)充的0級(jí)診治部分即是三級(jí)預(yù)防中的一、二級(jí)預(yù)防內(nèi)容。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)CC患病率為3%～17%[3]，尤其是老年人CC患病率可高達(dá)24%[16]。并且，中老年功能性CC患者的生活質(zhì)量明顯低于正常人群[17]。CC的就診率僅為10%～25%，其中一半以上為藥物治療效果欠佳或持續(xù)用藥不能停藥者，且其診治的滿意度普遍較低[6,18]?；颊邔?duì)藥物的濫用和過(guò)度依賴還可造成各種不良反應(yīng)，如潤(rùn)滑性瀉劑的長(zhǎng)期使用會(huì)引起脂溶性維生素和鈣磷含量失衡以及肛周油脂滲漏等[19]；這提示CC尚未在人群和醫(yī)療診治中引起相當(dāng)?shù)闹匾?，存在較大的診治不足與不合理情況。同時(shí)，由于引起CC的因素眾多，除飲食、生活習(xí)慣占很大一部分外，各種慢性病也可引起CC，且多種因素可同時(shí)存在，而便秘又可導(dǎo)致并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生，故CC三級(jí)診治需補(bǔ)充疾病預(yù)防與早期干預(yù)部分，而全科醫(yī)師所提供的以預(yù)防為先導(dǎo)的健康照顧，更完整地涵蓋了三級(jí)預(yù)防的理念，補(bǔ)充完善了CC三級(jí)診治。

4.1 在預(yù)防CC方面的補(bǔ)充完善 全科醫(yī)師在提供預(yù)防服務(wù)方面具備相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢(shì)，具體體現(xiàn)在全科醫(yī)師作為居民健康守門人，其預(yù)防服務(wù)在面向個(gè)人、家庭和社區(qū)的日常醫(yī)療服務(wù)中可得到有效落實(shí)，如全科醫(yī)師在為社區(qū)居民提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，通過(guò)對(duì)其飲食、飲水量、運(yùn)動(dòng)、心理以及各種基礎(chǔ)疾病等信息的獲得和判斷，對(duì)便秘的發(fā)生做出適當(dāng)?shù)念A(yù)防干預(yù)，并對(duì)已存在便秘的患者開展早期診治，盡可能地避免CC的發(fā)生和發(fā)展。這種預(yù)防和診治的干預(yù)還可以是以家庭為單位，因?yàn)轱嬍沉?xí)慣、心理問(wèn)題的產(chǎn)生通常與家庭生活習(xí)慣和家庭成員密不可分。

全科醫(yī)師還能有效整合個(gè)體與群體的預(yù)防服務(wù)，不僅在個(gè)人和家庭方面預(yù)防和早期診治CC，更能掌握和管理區(qū)域內(nèi)人群的健康情況，如對(duì)CC的發(fā)病進(jìn)行社區(qū)調(diào)查和診斷，并對(duì)如環(huán)境、生活習(xí)慣等可能造成CC的因素進(jìn)行判斷和干預(yù)，這進(jìn)一步增強(qiáng)了人群對(duì)于CC的認(rèn)知、自我篩查和管理、及時(shí)診治等能力，進(jìn)而提高了CC早期預(yù)防和診治的力度。

4.2 在CC早期管理、教育方面的補(bǔ)充完善 全科醫(yī)師由于立足于社區(qū)，服務(wù)的人群相對(duì)固定，可將健康檔案作為基本工具，并與患者保持良好的溝通與合作，進(jìn)而開展獨(dú)特的CC早期管理、教育。在CC早期管理方面，如對(duì)于慢性病患者，由于全科醫(yī)師長(zhǎng)期對(duì)其進(jìn)行慢性病管理，避免了患者就診時(shí)病情的遺漏和反復(fù)獲取信息的時(shí)間資源浪費(fèi)，尤其對(duì)有腦卒中、心肌梗死等并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)的CC患者，需進(jìn)行及時(shí)有效的疾病管理和干預(yù)。而在CC早期教育方面，除整體范圍或區(qū)域范圍的知識(shí)普及外，全科醫(yī)師在CC患者個(gè)體化的宣教和干預(yù)方面也更具優(yōu)勢(shì)，有利于疾病的發(fā)現(xiàn)和合理診治，如老年人出現(xiàn)的皮膚瘙癢、頭暈嗜睡、食欲不振等亞健康癥狀可能與便秘相關(guān)，需引起重視[20]；如透析患者合并CC，可出現(xiàn)透析性低血壓、心功能損害等嚴(yán)重情況，需掌握好透析適應(yīng)證，并進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)。

更重要的是，全科醫(yī)師與患者的溝通具備能對(duì)患者就診真實(shí)原因進(jìn)行探求、注重疾病對(duì)患者的影響以及關(guān)注患者家庭關(guān)系等特點(diǎn)；如全科醫(yī)師通過(guò)良好溝通，了解對(duì)某一患者困擾最大的癥狀是失眠，而失眠導(dǎo)致其便秘的發(fā)生，同時(shí)造成其失眠的因素是其家人存在鼾癥，故除對(duì)癥治療外，需以家庭為單位進(jìn)行對(duì)因干預(yù)，從根本上解決患者的困擾和治愈便秘。

綜上，全科醫(yī)師通過(guò)其區(qū)別于?？漆t(yī)師的診治CC的特點(diǎn)，及時(shí)有效地補(bǔ)充完善了CC三級(jí)診治，進(jìn)一步提高了醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度。

5 全科醫(yī)師在基于CC三級(jí)診治要求的各級(jí)診治中的作用

5.1 在一級(jí)診治中的作用 在CC的一級(jí)診治要點(diǎn)方面，全科醫(yī)師對(duì)疾病的早期評(píng)估和干預(yù)，有利于大腸癌等惡性腫瘤的篩查與診治有效開展。大腸癌作為常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年升高，早期篩查有利于提高患者生存概率；其篩查手段包括糞便隱血試驗(yàn)、結(jié)腸鏡檢查、CT仿真腸鏡檢查等，國(guó)外指南推薦的篩查方案為對(duì)50～75歲人群常規(guī)篩查大腸癌，包括每年1次糞便隱血試驗(yàn)，每5年進(jìn)行1次乙狀結(jié)腸鏡檢查，每10年進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢查[20]。歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的結(jié)腸鏡檢查接受率為50%，國(guó)內(nèi)則更低，在以提高大腸癌篩查依從性、增加篩查率為目標(biāo)的基礎(chǔ)上，做出篩查策略的調(diào)整，有學(xué)者提出個(gè)體篩查策略：對(duì)糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性、符合高危發(fā)病年齡和有家族史等危險(xiǎn)因素以及自愿接受結(jié)腸鏡檢查者進(jìn)行重點(diǎn)篩查[21]。由于CC與大腸癌可以相互影響、互為因果，而環(huán)境、生活習(xí)慣等因素也是癌癥發(fā)生的誘因，故CC一級(jí)診治中強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的器質(zhì)性疾病尤其是大腸癌方面的進(jìn)一步檢查治療，以及對(duì)生活習(xí)慣等方面的干預(yù)，這對(duì)于大腸癌等惡性腫瘤的篩查和防治是有利的，而其具體落實(shí)則依賴于全科醫(yī)師個(gè)體化、綜合性評(píng)估、干預(yù)以及提高患者診治依從性等。

5.2 在二級(jí)診治中的作用 在CC的二級(jí)診治要點(diǎn)方面，全科醫(yī)師遵循現(xiàn)代的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，通過(guò)建立以人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為范圍的健康照顧，覆蓋到對(duì)CC患者心理狀況的早期評(píng)估及干預(yù)。便秘與精神心理因素之間的關(guān)系和相互作用機(jī)制是近幾年國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)，有研究顯示，胃腸功能障礙和情感障礙在中樞神經(jīng)系統(tǒng)相互影響，形成惡性循環(huán)，便秘患者的焦慮、抑郁、強(qiáng)迫、偏執(zhí)等心理障礙明顯增多[22]；而患者的精神障礙越嚴(yán)重，生活質(zhì)量越差，其肛門直腸動(dòng)力和感覺(jué)異常越嚴(yán)重[23]。同時(shí)，精神障礙患者存在低主動(dòng)求治欲望，進(jìn)而延遲便秘的及時(shí)治療，造成嚴(yán)重甚至致死的并發(fā)癥。故CC的二級(jí)診治強(qiáng)調(diào)對(duì)患者綜合性的身心評(píng)估，早期評(píng)估患者的心理狀況，并行相關(guān)干預(yù)以改善預(yù)后。陶華清等[24]采用心理支持療法治療56例老年習(xí)慣性便秘患者，取得了滿意的療效。全科醫(yī)師作為個(gè)體及其家庭的朋友，早期對(duì)便秘合并情感、心理障礙的患者采取傾聽、共情、鼓勵(lì)等溝通技巧進(jìn)行心理干預(yù)，相對(duì)于心理?？漆t(yī)師，更易被患者接受并提高其CC和心理疾患的診治依從性，進(jìn)而取得良好的治療效果。同時(shí)，這種心理干預(yù)還包括對(duì)患者的家庭進(jìn)行評(píng)估和治療以及社區(qū)層面的診斷和綜合干預(yù)，這更是全科醫(yī)學(xué)特有的內(nèi)涵所在。

5.3 在三級(jí)診治中的作用 在CC的三級(jí)診治要點(diǎn)方面，突出了對(duì)CC患者尤其是頑固性、重度便秘患者進(jìn)行持續(xù)性、綜合性的評(píng)估和治療，這種綜合性干預(yù)特點(diǎn)包括整合多學(xué)科資源對(duì)患者的身心情況行全面干預(yù)。而我國(guó)的中醫(yī)作為多學(xué)科中的一個(gè)重要學(xué)科，由于其標(biāo)本同治的整體性內(nèi)涵，不少研究均顯示其獲得了較好的效果：如中藥湯劑口服、中藥灌腸治療、針灸治療等在發(fā)病率逐年上升的功能性便秘治療方面取得了一定的療效[25-26]；通過(guò)中藥、穴位按摩等對(duì)老年CC進(jìn)行綜合性干預(yù)，可以調(diào)節(jié)患者機(jī)體狀態(tài)，進(jìn)而使相關(guān)癥狀得以改善[27]；中藥能改善CC患者的癥狀及結(jié)腸傳輸功能，其療效優(yōu)于促胃腸動(dòng)力藥，而中藥聯(lián)合促胃腸動(dòng)力藥療效更是優(yōu)于單用促胃腸動(dòng)力藥[28-29]。全科團(tuán)隊(duì)已將中西醫(yī)結(jié)合治療便秘的手段應(yīng)用于社區(qū)，而其中如針灸、按摩推拿等方法有效、安全且不良反應(yīng)少，更易被CC患者接受，成為全科醫(yī)師優(yōu)化CC三級(jí)診治的一大特點(diǎn)[25-27]。

全科醫(yī)師優(yōu)化CC的三級(jí)診治中綜合性干預(yù)的要點(diǎn)更體現(xiàn)在以全科醫(yī)師為中心的全科團(tuán)隊(duì)通過(guò)協(xié)調(diào)家庭、社會(huì)資源對(duì)患者進(jìn)行治療和照顧。有研究顯示，心理、行為、藥物等聯(lián)合居家干預(yù)能有效改善晚期癌痛患者藥源性便秘癥狀[30]?？梢?jiàn)，醫(yī)學(xué)治療之外的家庭及社會(huì)多方的照護(hù)及干預(yù)對(duì)CC患者，尤其是頑固性、重度便秘者意義重大。

6 小結(jié)及展望

綜上所述，全科醫(yī)師在優(yōu)化落實(shí)CC三級(jí)診治方面具有貫穿、遞進(jìn)、轉(zhuǎn)換承接、補(bǔ)充完善等重要作用。全科醫(yī)學(xué)是世界各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)的基礎(chǔ)和重點(diǎn)，尤其在我國(guó)，全科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)師隨著衛(wèi)生體制的不斷改革和完善，也將面臨全新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，全科醫(yī)師在優(yōu)化落實(shí)CC分級(jí)診治中會(huì)有更多的職能和內(nèi)涵體現(xiàn)。

作者貢獻(xiàn)：張含之進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文章的可行性分析，撰寫論文；張含之、于德華進(jìn)行論文的修訂；潘瑩、范會(huì)芹進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；張含之、陸媛進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理；于德華負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

[1]GWEE K A,GHOSHAL U C,GONLACHANVIT S,et al.Primary care management of chronic constipation in Asia:the ANMA chronic constipation tool[J].J Neurogastroenterol Motil,2013,19(2):149-160.DOI:10.5056/jnm.2013.19.2.149.

[2]孫園園.不同年齡段慢性便秘患者病因特點(diǎn)分析[D].太原:山西醫(yī)科大學(xué),2014. SUN Y Y.Analysis of the etiologic factors in chronic constipation patients with different ages[D].Taiyuan:Shanxi Medical University,2014.

[3]葉飛,王巧民.慢性便秘的流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床保健雜志,2010,13(6):665-667.DOI:10.3969/j.issn.1672-6790.2010.06.048. YE F,WANG Q M.Epidemiological progress of chronic constipation[J].Chinese Journal of Clinical Healthcare,2010,13(6):665-667.DOI:10.3969/j.issn.1672-6790.2010.06.048.

[4]王勇,李士雪.2009年山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)生便秘情況及其影響因素分析[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)論壇,2010,16(9):817-819. WANG Y,LI S X.Analysis on constipation and its influencing factors among students at the medical school,Shandong University,2009[J].Preventive Medicine Tribune,2010,16(9):817-819.

[5]趙勵(lì),譚至柔.成年人慢性便秘流行病學(xué)的研究現(xiàn)狀[J].世界華人消化雜志,2014,22(7):939-944.DOI:http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i7.939. ZHAO L,TAN Z R.Epidemiological of chronic constipation in adults[J].World Chinese Journal of Disgestology,2014,22(7):939-944.DOI:http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i7.939.

[6]熊理守,陳旻湖,陳惠新,等.廣東省社區(qū)人群慢性便秘的流行病學(xué)研究[J].中華消化雜志,2004,24(8):488-491.DOI:10.3760/j.issn:0254-1432.2004.08.011. XIONG L S,CHEN M H,CHEN H X,et al.A community population-based epidemiologic study of chronic constipation in Guangdong province[J].Chinese Journal of Digestion,2004,24(8):488-491.DOI:10.3760/j.issn:0254-1432.2004.08.011.

[7]劉巍.門診慢性便秘患者流行病學(xué)特征調(diào)查&CT結(jié)直腸重建在評(píng)估排便障礙患者盆底結(jié)構(gòu)、功能上的應(yīng)用[D].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院),2007. LIU W.The epidemiological investigation in outpatients with chronic constipation& value of 3-dimensional ct reconstruction of colon and rectum in evaluating anorectum and pelvic floor function of patients with defecation disorders[D].Beijing:Chinese Xiehe Medical University(Peking Union Medical Colleg),2007.

[8]BELSY J,GREENFIELD S,CANDY D,et al.Systematic review:impact of constipation on quality of life in adults and children[J].Aliment Pharmacol Ther,2010,31(9):938-949.DOI:10.1111/j.1365-2036.2010.04273.x.

[9]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組.中國(guó)慢性便秘診治指南(2013年,武漢)[J].中華消化雜志,2013,33(5):291-297.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2013.05.002. Gastrointestinal Dynamics Group of Gastroenterology Branch of Chinese Medical Association,Colorectal and Anal Surgery Group,Chinese Medical Association.Guideline of Chinese Chronic Constipaiton(2013,Wuhan)[J].Chinese Journal of Digestion,2013,33(5):219-297.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2013.05.002.

[10]楊秉輝,祝墡珠.全科醫(yī)學(xué)概論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:18-24. YANG B H,ZHU S Z.Generality of general practice[M].Beijing:People′s Medical Publishing House,2014:18-24.

[11]王一峰,樊曉明,高振奇.全科團(tuán)隊(duì)對(duì)社區(qū)老年慢性便秘綜合干預(yù)的療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2012,15(32):3764-3766.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2012.32.063. WANG Y F,FAN X M,GAO Z Q.Comprehensive intervention by GP team in elderly chronic constipation in communities[J].Chinese General Practice,2012,15(32):3764-3766.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2012.32.063.

[12]American Gastroenterological Association,BHARUCHA A E,DORN S D,et al.American Gastroenterological Association medical position statement on constipation[J].Gastroenterology,2013,144(1):211-217.DOI:10.1053/j.gastro.2012.10.029.

[13]LINDBERG G,HAMID S S,MALFERTHEINER P,et al.World Gastroenterology Organisation global guideline:constipation-a global perspective[J].J Clin Gastroenterol,2011,45(6):483-487.DOI:10.1097/MCG.0b013e31820fb914.

[14]ELSHAZLY W G,EL NEKADY AEL A,HASSAN H.Role of dynamic magnetic resonance imaging in management of obstructed defecation case series[J].Int J Surg,2010,8(4):274-282.DOI:10.1016/j.ijsu.2010.02.008.

[15]王振軍,楊新慶.出口梗阻型便秘的外科治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2013,33(11):932-935. WANG Z J,YANG X Q.Surgical treatment of outlet obstructive constipaiton[J].Chinese Journal of Practical Surgery,2013,33(11):932-935.

[16]蔡云清,王惠娟,張旭,等.南京市區(qū)老年人便秘患病率及其與亞健康癥狀關(guān)系的調(diào)查[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2004,23(4):267-269. CAI Y Q,WANG H J,ZHANG X,et al.The survey of constipaiton and sub-health of elderly in Nanjing[J].Chinese Journal of Geriatrics,2004,23(4):267-269.

[17]孟麗敏,李衛(wèi),劉偉,等.中老年功能性便秘患者癥狀與生活質(zhì)量的相關(guān)性[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2017,37(7):1754-1756.DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2017.07.080. MENG L M,LI W,LIU W,et al.Correlation between symptoms and quality of life in middle-aged and elderly patients with functional constipation[J].Chinese Journal of Gerontology,2017,37(7):1754-1756.DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2017.07.080.

[18]郭曉峰,柯美云,潘國(guó)宗,等.北京地區(qū)成人慢性便秘整群、分層、隨機(jī)流行病學(xué)調(diào)查及其相關(guān)因素分析[J].中華消化雜志,2002,22(10):637-638. GUO X F,KE M Y,PAN G Z,et al.Cluster,stratified,random epidemiological survey and related factors analysis of chronic constipation in adults in Beijing[J].Chinese Journal of Digestion,2002,22(10):637-638.

[19]劉詩(shī).慢性便秘藥物治療的合理選擇[J].中華內(nèi)科雜志,2015,54(7):589-590.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2015.07.003. LIU S.Reasonable medication for chronic constipaiton[J].Chinese Journal of Internal Medicine,2015,54(7):589-590.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2015.07.003.

[20]U.S.Preventive Services Task Force.Screening for colorectal cancer:U.S.Preventive Services Task Force recommendation statement[J].Ann Intern Med,2008,149(9):627-637.

[21]韓英,李世榮,盛劍秋.開展大腸腫瘤“伺機(jī)性篩查”,提高早診早治水平[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2010,19(7):581-583.DOI:10.3969/j.issn.1006-5709.2010.07.001. HAN Y,LI S R,SHENG J Q.Promote the model of "opportunistic screening" and improve the early diagnosis and treatment of colorectal cancer[J].Chinese Journal of Gastroenterology and Hepatology,2010,19(7):581-583.DOI:10.3969/j.issn.1006-5709.2010.07.001.

[22]WALD A,SCARPIGNATO C,KAMM M A,et al.The burden of constipation on quality of life:results of a multinational survey[J].Aliment Pharmacol Ther,2007,26(2):227-236.DOI:10.1111/j.1365-2036.2007.03376.x.

[23]朱芬芬,林征,林琳.功能性便秘患者生活質(zhì)量的研究[J].中華消化雜志,2007,27(5):356-358.DOI:10.3760/j.issn:0254-1432.2007.05.036. ZHU F F,LIN Z,LIN L.Research of life quality in functional constipation patients[J].Chinese Journal of Digestion,2007,27(5):356-358.DOI:10.3760/j.issn:0254-1432.2007.05.036.

[24]陶華清,張銀開,王繼平.辯證與心理治療老年習(xí)慣性便秘56例觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,1999(2):8. TAO H Q,ZHANG Y K,WANG J P.Observation of 56 cases of senile habitual constipation treated by dialectics and psychotherapy[J].Nei Mongol Journal of Traditional Chinese Medicine,1999(2):8.

[25]唐偉峰,唐曉軍,楊巍.功能性便秘的中西醫(yī)研究進(jìn)展[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,10(6):880-884.DOI:10.13935/j.cnki.sjzx.150643. TANG W F,TANG X J,YANG W.Progress of functional constipation′s traditional and western medicine[J].World Jouranl of Integrated Traditional and Western Medicine,2015,10(6):880-884.DOI:10.13935/j.cnki.sjzx.150643.

[26]蘆亞峰,楊巍,陸宏,等.黃杏潤(rùn)腸片治療慢性功能性便秘的臨床療效觀察[J].疑難病雜志,2015,14(10):1056-1058,1063.DOI:10.3969/j.issn.1671-6450.2015.10.020. LU Y F，YANG W，LU H，et al. The therapeutic effect of Huangxingrunchang tablets on chronic functional constipation[J].Chinese Journal of Difficult and Complicated Cases,2015,14(10):1056-1058,1063.DOI:10.3969/j.issn.1671-6450.2015.10.020.

[27]張艷云.中醫(yī)全科干預(yù)對(duì)于老年慢性便秘的治療作用分析[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,8(29):167-168.DOI:10.3969/j.issn.1674-9308.2016.29.100. ZHANG Y Y.Analysis of therapeutic effect of traditional Chinese medicine in the treatment of chronic constipation in elderly patients[J].China Continuing Medical Education,2016,8(29):167-168.DOI:10.3969/j.issn.1674-9308.2016.29.100.

[28]馬繼征,劉紹能,吳泰相,等.中藥治療慢性功能性便秘效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2010,10(10):1213-1221.DOI:10.3969/j.issn.1672-2531.2010.10.017. MA J Z,LIU S N,WU T X,et al.Efficacy of Chinese herbal medicines in treating chronic functional constipation:a systematic review[J].Chinese Journal of Evidence-based Medicine,2010,10(10):1213-1221.DOI:10.3969/j.issn.1672-2531.2010.10.017.

[29]王佩佩,羅雯,禹錚，等.慢性便秘的研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2017,20(3): 370-374.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.03.020. WANG P P，LUO W，YU Z，et al. Research progress of chronic constipation[J].Chinese General Practice,2017,20(3): 370-374.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.03.020.

[30]陳玉梅,閆樹英,杜慧晴,等.居家干預(yù)對(duì)晚期癌痛患者藥源性便秘的影響[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(9):865-867.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2011.09.008. CHEN Y M,YAN S Y,DU H Q,et al.Effects of home intervention on drug induced constipation in patients with advanced cancer pain[J].Chinese Journal of Nursing,2011,46(9):865-867.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2011.09.008.

(本文編輯：崔麗紅)

Role of General Practitioners in the Three-level Management of Chronic Constipation

ZHANGHan-zhi1,YUDe-hua2*,LUYuan1,PANYing1,FANHui-qin1

1.DepartmentofGeneralPractice,YangpuHospital,TongjiUniversity,Shanghai200090,China2.DepartmentofGeneralPractice,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200090,China

*Correspondingauthor:YUDe-hua,Professor,Chiefphysician;E-mail:ydh1404@sina.com

Chronic constipation(CC) endangers people′s health.Based on CC′s clinical characteristics,status and requirements of diagnosis and treatment,the role of general practitioners(GPs) in the three-level management of CC is intensively analyzed as the following:continuously managing CC in different populations comprehensively;promotively managing CC by delivering intervention services,improving the patient compliance and coordinating in interprofessional collaborative practice;working as the interveners in different levels of CC management;providing a series of services for preventing CC and early management of CC,as well as supplementing and perfecting the aetiology-based intervention;making efforts to early screening and intervening colorectal cancers in primary management;early evaluating the mental status of CC patients and timely offering associated interventions in secondary management;treating CC patients by integrated traditional Chinese and western medicine in tertiary management.The analysis shows that GPs are of great value in optimizing and implementing the three-level management standards of CC.

Constipation;General practitioners;Three-level management

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題(201440344)；上海市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)重要薄弱學(xué)科建設(shè)計(jì)劃(2015ZB0603)

R 442.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.21.002

2017-04-25；

2017-05-30)

【編者按】 據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)慢性便秘患者占普通人群的3.0%～17.6%，且其發(fā)生率呈逐年升高的趨勢(shì)。然而在該部分患者中，僅有不到25%的慢性便秘患者選擇就醫(yī)治療，因此，引導(dǎo)慢性便秘患者的就醫(yī)意向、宣傳慢性便秘的基層首診對(duì)提高慢性便秘治愈率十分重要。為此本期特別關(guān)注了全科醫(yī)師在優(yōu)化落實(shí)慢性便秘三級(jí)診治中的作用、慢性便秘患者對(duì)慢性便秘分級(jí)診療的認(rèn)知度及其了解情況以及社區(qū)綜合干預(yù)對(duì)慢性便秘療效影響，以期提高慢性便秘患者對(duì)基層醫(yī)院的認(rèn)可度，為慢性便秘分級(jí)診療模式的完善和落實(shí)提供支持，值得關(guān)注！

1.200090 上海市，同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

2.200090 上海市，同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系

*通信作者：于德華，教授，主任醫(yī)師；

E-mail：ydh1404@sina.com