張 艷 黃 金

(中南大學(xué)湘雅護理學(xué)院，湖南 長沙 410013)

女性壓力性尿失禁運動治療研究進展

張 艷 黃 金1

(中南大學(xué)湘雅護理學(xué)院，湖南 長沙 410013)

壓力性尿失禁；運動治療

尿失禁影響著8.2%的世界人口〔1〕。壓力性尿失禁(SUI)是由于腹壓突然增加導(dǎo)致尿液的不自主流出。其特點是在正常狀態(tài)下無遺尿，有噴嚏、咳嗽等腹壓突然增加時尿液會自動流出〔2〕。國際上女性SUI相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，西班牙、法國、德國和英國的患病率分別為23%、44%、41%和42%〔3〕。Zhu等〔4〕調(diào)查了近2萬例年齡大于20歲的女性，得出中國女性SUI為18.9%。目前治療SUI的方法主要有手術(shù)治療和非手術(shù)治療，手術(shù)治療對尿失禁的治療效果尚可，但其相關(guān)并發(fā)癥較嚴(yán)重〔5〕；手術(shù)治療還存在副反應(yīng)，無論何種手術(shù)其復(fù)發(fā)率均隨術(shù)后時間的推移而增加〔6〕。非手術(shù)方法被認(rèn)為是SUI的一線治療方法，對于輕、中度SUI的效果較好。非手術(shù)方法中的運動治療因其安全、方便、經(jīng)濟和有效，逐漸被廣大醫(yī)務(wù)工作者和患者接受和認(rèn)同。本文就國內(nèi)外女性SUI運動治療方法進行綜述。

1 盆底肌肉鍛煉(PFMT)

1.1 經(jīng)典PFMT PFMT又稱為“Kegel運動”，于1948年由美國婦科醫(yī)生Arnold Kegel開始將它運用于SUI的治療。其后“Kegel運動”發(fā)展成為“盆底理論”；該理論認(rèn)為以腸道、泌尿、生殖的協(xié)同作用，通過主動自我收縮、舒張肛門來鍛煉恥骨尾骨肌可有效治療SUI〔7〕。研究〔8〕表明，PFMT對SUI的改善率可達(dá)70%,依從性越好則改善率更高。Caumu等〔9〕為期10年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，PFMT可改善尿失禁癥狀，其中療效最長為10年。曹丕麗等〔10〕也認(rèn)為長期堅持，PFMT可合理改善尿失禁癥狀。PFMT在臨床應(yīng)用中取得了良好成果，但其起效關(guān)鍵在于正確的肌肉群鍛煉和良好的依從性。因此，教會患者正確認(rèn)識、鍛煉盆底肌肉群是至關(guān)重要的。認(rèn)識盆底肌肉群的方法為：將自己的食指和中指放置于陰道內(nèi)，當(dāng)進行鍛煉時手指能夠明顯感受到四周有壓力包繞，即為正確的盆底肌群收縮〔11〕。PFMT方法為：排空膀胱后，取站立位、坐位或仰臥位，全身放松，收縮盆底肌肉5 s左右，然后放松5 s左右，重復(fù)20～30 min，每日3次，連續(xù)鍛煉10～12 w〔12〕。Hay-Smith等〔13〕認(rèn)為現(xiàn)有研究證據(jù)仍不足以為PFMT提供最佳建議，即在最佳鍛煉頻率及每次鍛煉的次數(shù)上尚沒有最終定論。值得注意的是，鍛煉時必須保證腹部、大腿和臀部肌肉放松和自然呼吸，以免影響鍛煉效果；同時要避免運動過度，防止癥狀加重〔14〕。PFMT不需要任何輔助儀器設(shè)備、簡單易學(xué)，且不受時間、地點及體位的限制。但PFMT形式單一，鍛煉次數(shù)多，其依從性不高是一個嚴(yán)重影響鍛煉效果的問題；為了提高其依從性，許多學(xué)者不斷探索如小組、團體鍛煉等形式豐富的鍛煉模式。

1.2 改良式PFMT 經(jīng)典PFMT嚴(yán)格要求認(rèn)識、鍛煉盆底肌肉，對于文化水平低或年紀(jì)較大的患者，易出現(xiàn)錯誤動作，影響鍛煉效果。因此，借助某一特定的簡單姿勢來幫助鍛煉十分必要。改良式PFMT能幫助患者將注意力相對集中在盆底部位，提高鍛煉效果；其具體方法為〔15〕：患者雙膝分開，體位稍向前傾，想象正要站立起來的動作，自然提肛動作并保持動作10 s，恢復(fù)體位后放松腰部；具體每天鍛煉次數(shù)各研究不一致〔15～17〕。謝海鯤等〔15〕經(jīng)過對403例女性SUI的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過改良式PFMT，約76%SUI患者的癥狀得到改善，治愈率約14%。趙婭倩等〔16〕研究發(fā)現(xiàn)，30例女性SUI患者連續(xù)接受為期12 w、每天200次、分3個時段完成的改良式PFMT后，與對照組(進行為期12 w、3次/d、每次一套第八套廣播)相比，能明顯提高患者盆底肌肌力，改善漏尿狀況。另一研究〔17〕也證實改良式PFMT可改善SUI患者的癥狀，推薦應(yīng)用于治療輕、重SUI。改良式PFMT與經(jīng)典PFMT同樣要求長期規(guī)律鍛煉，但因其動作簡單、易掌握，相對而言患者容易接受和堅持鍛煉。

1.3 傳統(tǒng)提肛運動 收縮肛門這種保健方法在我國源遠(yuǎn)流長，有兩千多年的歷史。主要作為房中保健、延年益壽的日常保養(yǎng)，之后運用于治療遺精、遺尿等疾病。其具體鍛煉方法〔18〕為：在收縮、放松肛門的同時，配合深吸氣、慢呼氣，保持平心靜氣，集中意念于臍和臍下部。林紅等〔18〕通過對160例SUI患者的臨床試驗研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)過為期3個月的治療后，傳統(tǒng)提肛運動組、經(jīng)典PFMT 組、電刺激組、經(jīng)典PFMT+電刺激組4組SUI患者的失禁癥狀均有所改善，但傳統(tǒng)提肛運動組的有效率達(dá)到95%，優(yōu)勢明顯。這可能是因為傳統(tǒng)提肛運動配合的深度呼吸不僅能作用于盆底，而且使患者的胸腔、腹壓得到調(diào)整，鞏固鍛煉效果；而意念則能保證患者的精力集中，平心靜氣則幫助患者調(diào)整心態(tài)，保持人體內(nèi)分泌系統(tǒng)的相對穩(wěn)定，從而幫助提高鍛煉積極性和效果。中國養(yǎng)生文化歷史悠久，呼吸、意念更是我國養(yǎng)生醫(yī)學(xué)的精華，體現(xiàn)了“形神供養(yǎng)”的精神；其方法簡單、易學(xué)，在我國又有良好的人文基礎(chǔ)，更易被接受和信服。

2 整體姿勢重塑運動(GPR)

GPR的理論基礎(chǔ)是肌肉鏈理論，該理論認(rèn)為人體肌肉可通過肌肉重疊和腱膜之間的相互連接而形成肌肉鏈。張力在肌肉鏈上的分布，使肌肉可以抵抗重力、保證姿勢的穩(wěn)定并使人體保持直立姿勢〔19〕；但是這些構(gòu)成肌肉鏈的肌肉不可避免地有縮短的趨勢，這會引起人體的不適和相關(guān)疾病。GPR可利用姿勢的調(diào)整來伸展肌肉鏈，保持所有相關(guān)肌肉同時伸展，并避免在伸展過程中出現(xiàn)任何肌肉回縮和補償性伸展，以此來矯正失衡，達(dá)到器官功能重建〔20〕。SUI與盆底相關(guān)肌肉功能密切相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)〔21〕GPR可幫助恢復(fù)正常的呼吸運動和隔膜功能，改善腹部肌肉功能，糾正脊柱、骨盆的偏移和不平衡，最終改善盆底肌肉功能、幫助改善尿失禁。Fozzatti等〔22〕在對26例SUI患者進行非隨機對照研究之后認(rèn)為，GPR可以認(rèn)為是改善患者SUI癥狀的一種有效方法。此后，F(xiàn)ozzatti等〔21〕將52例女性SUI患者分為：經(jīng)典PFMT組和GPR組。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過3個月干預(yù)，兩組的漏尿次數(shù)和每日尿墊使用量明顯減少，盆底功能評價得分和King健康問卷得分均有提高；但GPR組的漏尿次數(shù)下降更為明顯，并有更高的鍛煉依從性。GPR方法無副作用，能有效改善SUI患者癥狀，提高其生活質(zhì)量且效果維持時間長；且GPR要求鍛煉頻率為1次/w，每次鍛煉20～60 min〔23,24〕，這點能方便各年齡階層SUI患者做出鍛煉時間安排。GPR目前在臨床應(yīng)用廣泛，但主要運用于骨骼肌肉疾病(如顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、慢性頸部疼痛等)的治療與康復(fù)〔25〕。

3 瑜伽運動

瑜伽作為一種歷史悠久的古印度強身術(shù)，注重身心合一，是一種明顯存在生理、心理交互影響的運動。瑜伽通過體位法、呼吸訓(xùn)練及意識冥想等來調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)，使身體內(nèi)外保持平衡。近年來，瑜伽已經(jīng)成為補充與替代醫(yī)學(xué)的一個重要組成部分，被納入各種慢性疾病的治療方案，包括腰部疼痛、癌癥、高血壓和自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)等〔26～28〕。配合深呼吸和冥想，瑜伽還可以降低焦慮和壓力，而這些正是已被確定為緊迫性尿失禁的危險因素〔29,30〕。吳麗芳等〔31〕對60例經(jīng)陰道生產(chǎn)的初產(chǎn)婦進行12 w的產(chǎn)后瑜伽操鍛煉，與進行產(chǎn)后產(chǎn)褥操的對照組相比，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后瑜伽操可促進產(chǎn)婦盆底肌肉張力恢復(fù)至未孕狀態(tài)。美國一小樣本研究顯示〔32〕，經(jīng)過6 w的團體瑜伽鍛煉，40歲以上的女性尿失禁患者總體失禁頻率下降了71%，其中SUI患者的失禁頻率平均下降了70%，尿失禁患者的生活質(zhì)量也明顯得到改善。通過特定的瑜伽體位練習(xí)可促進個體對意識和肌肉群的控制，幫助女性識別和鍛煉盆底肌肉，提高并保持下肢肌肉力量，改善女性SUI癥狀、提高生活質(zhì)量；此種運動方法應(yīng)在更為深入的研究后廣泛應(yīng)用于尿失禁的輔助治療。

4 排尿中斷訓(xùn)練

排尿中斷法是一種指導(dǎo)患者有意識地在排尿過程中收縮盆底肌肉以中斷排尿的一種緩解SUI的方法。通過排尿中斷法訓(xùn)練，可增強SUI患者對排尿的自控能力，在大笑、咳嗽等腹壓突然增加前有意識地收縮盆底肌肉，減少失禁。患者成功進行排尿中斷，一方面能幫助患者正確收縮盆底肌肉，另一方面可讓患者在不斷控制、中斷排尿訓(xùn)練中提高尿道括約肌肌力，逐漸使患者的排尿接近正常。通過該方法使患者重新獲得對膀胱的控制，往往需要4～12 w的收縮括約肌鍛煉〔33〕；且此種方法需與PFMT結(jié)合起來才能發(fā)揮良好效果。

1 Irwin DE,Kopp ZS,Agatep B,etal.Worldwide prevalence estimates of lower urinary tract symptoms,overactive bladder,urinary incontinence and bladder outlet obstruction〔J〕.BJU Int,2011;108(7):1132-8.

2 Abrams P,Cardozo L,Fall M,etal.The standardisation of terminology of lower urinary tract function:report from the standardization sub-committee of the international continence society〔J〕.Neurourol Urodyn,2002;21(2):167-78.

3 Hunskaar S,Lose G,Sykes D,etal.The prevalence of urinary incontinence in women in four European countries〔J〕.BJU Int,2004;93(3):324-30.

4 Zhu L，Lang J，Liu C，etal.The epidemiological study of women with urinary incontinence and risk factors for stress urinary incontinence in China〔J〕.Menopause,2009;16(4):831-6.

5 Pradhan A,Jain P,Latthe PM.Effectiveness of midurethral slings in recurrent stress urinary incontinence:a systematic review and meta-analysis〔J〕.Int Urogynecol J,2012;23(7):831-41.

6 Ho CP,Bhatia NN.Development of stem cell therapy for stress urinary incontinence〔J〕.Curr Opin Obstet Gynecol,2012;124(5):311-7.

7 Hagen S,Stark D,Glazener C,etal.A randomized controlled trial of pelvic floor muscle training for stagesⅠand Ⅱ pelvic organ prolapse〔J〕.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2009;20(1):45-51.

8 Price N,Dawood R,Jackson SR.Pelvic floor exercise for urinary incontinence:a systematic literature review〔J〕.Maturitas,2010;67(4):309-15.

9 Caumu H,Van Nylen M,Amy JJ.A 10 years follow up after Kegel pelvic floor muscles exercises for genuine stress in continence〔J〕.BJU Int,2000;85(6):655-8.

10 曹丕麗,吳希慶,薩音白剛,等.女性壓力性尿失禁治療進展〔J〕.疾病監(jiān)測與控制雜志,2012;6(3):154,157-8.

11 伍玉琴.行為治療技術(shù)對社區(qū)老年人尿失禁的效果分析〔J〕.護理實踐與研究，2013;10(1):100-1.

12 王建六,張曉紅,馮 靜.女性壓力性尿失禁的非手術(shù)治療〔J〕.中華婦產(chǎn)科雜志,2004;39(10):708-10.

13 Hay-Smith J,Herderschee R,Dumoulin C,etal.Comparisons of approaches to pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women:an abridged Cochrane systematic review〔J〕.Eur J Phys Rehabil Med,2012;48(4):689-705.

14 Fozzatti C,Riccetto C,Herrmann V,etal.Prevalence study of stress urinary incontinence in women who perform high-impect exercise〔J〕.Int Urogynecol J,2012；23(12):1687-91.

15 謝海鯤,段英偉.中老年女性壓力性尿失禁盆底肌肉(體操)鍛煉的干預(yù)效果評價〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué),2012；15(7B):2340-1.

16 趙婭倩,胡 浩,許克新.新的盆底肌鍛煉方式治療女性壓力性尿失禁的臨床療效分析〔J〕.中華泌尿外科雜志,2013；34(3):201-3.

17 段志年,盧兆輝,莫少波.盆底肌鍛煉在女性壓力性尿失禁患者中的應(yīng)用價值〔J〕.中國醫(yī)藥科學(xué),2014;4(15):171-4.

18 林 紅,王旭東.傳統(tǒng)提肛運動對女性壓力性尿失禁的康復(fù)作用觀察〔J〕.中華中醫(yī)藥雜志,2013;28(12)：3542-4.

19 Teodori RM,Moreno MA,Fiore Júnior JF,etal.Alongamento da musculatura inspiratória por intermédio da reeducac?o postural global(RPG)〔J〕.Rev Bras Fisioter,2003;7(1):25-30.

20 Maluf SA,Moreno BG,Crivello O,etal.Global Postural Reeducation and static stretching exercises in the treatment of myogenic temporomandibular disorders:a randomized study〔J〕.J Manipulative Physiol Ther,2010;33(7):500-7.

21 Fozzatti C,Herrmann V,Palma T,etal.Global postural reeducation:an alternative approach for stress urinary incontinence〔J〕?Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2010;152(2):218-24.

22 Fozzatti C,Palma P,Herrmann V,etal.Impact of global postural reeducation for treatment of female stress urinary incontinence〔J〕.Rev Assoc Med Bras,2008;54(1):17-22.

23 Mota YL,Barreto SL,Bin PR,etal.Cardiovascular responses in the seated posture of the Global Postural Reeducation(GPR)method〔J〕.Rev Bras Fisioter,2008;12(3):161-8.

24 Cunha AC,Burke TN,Fran?a FJ,etal.Effect of global posture reeducation and of static stretching on pain,range of motion,and quality of life in women with chronic neck pain:a randomized clinical trial〔J〕.Clinics,2008;63(6):763-70.

25 Teodori RM,Negri JR,Gruz MC,etal.Global Postural Reeducation:a literature review〔J〕.Rev Bras Fisioter,2011;15(3):185-9.

26 Tilbrook HE,Cox H,Hewitt CE,etal.Yoga for chronic low back pain:a randomized trial〔J〕.Ann Intern Med,2011;155(9):569-78.

27 Rao MR,Raghuram N,Nagendra HR,etal.Anxiolytic effects of a yoga program in early breast cancer patients undergoing conventional treatment:a randomized controlled trial〔J〕.Complement Ther Med,2009;17(1):1-8.

28 Damodaran A,Malathi A,Patil N,etal.Therapeutic potential of yoga practices in modifying cardiovascular risk profile in middle aged men and women〔J〕.J Assoc Physicians India，2002；50(5):633-40.

29 Im HW,Kim MD,Kim JC,etal.Autonomous nervous system activity in women with detrusor overactivity〔J〕.Korean J Urol,2010;51(3):183-6.

30 Choi JB,Kim YB,Kim BT,etal.Analysis of heart rate variability in female patients with overactive bladder〔J〕.Urology,2005;65(6):1109-13.

31 吳麗芳,王小玲,廖玲麗,等.產(chǎn)后瑜伽操對產(chǎn)婦后期體型及盆底肌張力恢復(fù)的影響〔J〕.中華護理雜志,2008;43(9):812-3.

32 Huang AJ,Jenny HE,Chesney MA,etal.A group-based yoga therapy intervention for urinary incontinence in women:a pilot randomized trial〔J〕.Female Pelvic Med Reconstr Surg,2014;20(3):147-54.

33 郭應(yīng)祿,楊 勇.尿失禁〔M〕.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2003:325-33.

〔2015-10-11修回〕

(編輯 苑云杰/王一涵)

黃 金(1964-)，女，主任護師，博士，碩士生導(dǎo)師，主要從事臨床護理研究。

張 艷(1991-)，女，碩士，護師，主要從事臨床護理研究。

R473

A

1005-9202(2017)01-0254-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.110

1 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院護理部