李望晨，張利平，蔡維生，王樹華

[濰坊醫(yī)學(xué)院 公共衛(wèi)生與管理學(xué)院（山東省基層衛(wèi)生發(fā)展研究中心），山東 濰坊 261053]

醫(yī)患失信危機(jī)歸因分析及互信關(guān)系改善若干對(duì)策探討*

李望晨，張利平，蔡維生，王樹華

[濰坊醫(yī)學(xué)院 公共衛(wèi)生與管理學(xué)院（山東省基層衛(wèi)生發(fā)展研究中心），山東 濰坊 261053]

文章闡述了信任形成的社會(huì)機(jī)制，分析了加強(qiáng)醫(yī)患信任的迫切性，解讀了醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患信任的基本內(nèi)涵。從體制、醫(yī)院、醫(yī)生、患者和信息地位等層面出發(fā)，剖析醫(yī)患信任缺失的根源或誘因。對(duì)醫(yī)患信任危機(jī)緩解途徑以及互信關(guān)系改善對(duì)策作出若干探討。

醫(yī)患信任；失信危機(jī)；歸因分析；改善對(duì)策

當(dāng)前社會(huì)處于結(jié)構(gòu)調(diào)整改革階段，由傳統(tǒng)地域型向開放流動(dòng)型轉(zhuǎn)變，網(wǎng)絡(luò)自媒體迅速普及，改變公民追求權(quán)益的意識(shí)及途徑，社會(huì)內(nèi)部矛盾隨機(jī)發(fā)生。在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，公民健康權(quán)益訴求意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量抱有更高預(yù)期，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均，多方利益主體間矛盾多樣化顯現(xiàn)，醫(yī)患矛盾、醫(yī)療糾紛，甚至于醫(yī)患沖突等危機(jī)事件時(shí)見報(bào)道并引發(fā)社會(huì)普遍關(guān)注。本文圍繞醫(yī)患關(guān)系內(nèi)涵、醫(yī)患失信原因和醫(yī)患互信改善進(jìn)行思辨性探討，與醫(yī)療工作者和社會(huì)研究者共商互信關(guān)系改善的對(duì)策。

1 醫(yī)患信任的迫切性

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療實(shí)踐中形成的醫(yī)生與患者之間社會(huì)關(guān)系的特殊表現(xiàn)形式，這種關(guān)系貫穿于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程[1]。醫(yī)患信任是人際間信任關(guān)系在醫(yī)療行業(yè)的折射與反應(yīng)，和諧醫(yī)患關(guān)系有助于診療方案順利實(shí)施，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)力和醫(yī)療資源使用率，彰顯醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)公益性。醫(yī)患信任對(duì)醫(yī)生守護(hù)職業(yè)道德、行仁愛之術(shù)，以及維護(hù)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療政策、醫(yī)療制度有效性提出較高要求。一方面，由于醫(yī)學(xué)的高度專業(yè)性，醫(yī)患之間具有信息不對(duì)稱性，診療過程不能簡(jiǎn)化為醫(yī)生開藥、患者聽從程序，涉及診療方案溝通與決定、醫(yī)患雙方法律權(quán)利與義務(wù)等，診療服務(wù)復(fù)雜性決定醫(yī)患關(guān)系的特殊性；另一方面，醫(yī)患之間信任缺失極易引起雙方誤會(huì)，引發(fā)醫(yī)患糾紛。診療的高風(fēng)險(xiǎn)使醫(yī)療服務(wù)有不確定性，若患者對(duì)醫(yī)生診療方案不信任，一旦診療服務(wù)過程中發(fā)生意外，患者會(huì)追責(zé)于醫(yī)生診斷與治療失誤，醫(yī)患糾紛也就此發(fā)生。近些年，醫(yī)患糾紛和醫(yī)患沖突呈高發(fā)、頻發(fā)態(tài)勢(shì)，醫(yī)患關(guān)系惡化與醫(yī)患信任危機(jī)結(jié)伴相生，互為誘導(dǎo)，醫(yī)患矛盾對(duì)醫(yī)療秩序、社會(huì)和諧造成嚴(yán)重的負(fù)面影響[2-3]。據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委不完全統(tǒng)計(jì)，2013、2014年全國(guó)醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)分別為 12.5萬(wàn)、11.5萬(wàn)左右，嚴(yán)重傷醫(yī)、殺醫(yī)案件分別為16起、56起，數(shù)量之多令人震驚，嚴(yán)重破壞正常的醫(yī)療環(huán)境[4]。

2 醫(yī)患失信原因剖析

政府機(jī)構(gòu)和醫(yī)療行業(yè)均有義務(wù)從體制、社會(huì)、媒體、醫(yī)院、醫(yī)生及患者等多層面深刻剖析醫(yī)患關(guān)系惡化現(xiàn)象與醫(yī)患信任缺失的根源[5]。

2.1 體制方面

在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)體制改革背景下，醫(yī)療行業(yè)引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)性提升、醫(yī)護(hù)員工分工精細(xì)化。但是國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策、醫(yī)事法律制度、保險(xiǎn)福利制度、特困救助機(jī)制、合作醫(yī)療制度有待健全，醫(yī)療事故鑒定操作程序也需簡(jiǎn)化。我國(guó)醫(yī)療資源總量有限，資源質(zhì)量、規(guī)模和可及性配置在地區(qū)、城鄉(xiāng)、醫(yī)院及不同收入或職業(yè)群體之間不均衡。近些年，公立醫(yī)院財(cái)政投入無(wú)法滿足發(fā)展建設(shè)和行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)資金增長(zhǎng)地需要，一部分醫(yī)院過度追求市場(chǎng)化、商業(yè)化，衛(wèi)生政策監(jiān)管及規(guī)范效力滯后，出現(xiàn)重私利且輕公益的個(gè)別現(xiàn)象。在社會(huì)開放、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和科技進(jìn)步背景下，公民法制觀念增強(qiáng)，對(duì)健康權(quán)尊重、保障和實(shí)現(xiàn)的訴求也被賦予新的時(shí)代內(nèi)涵[6]。

2.2 醫(yī)院方面

近些年來，醫(yī)療行業(yè)對(duì)利益追求的動(dòng)機(jī)越來越強(qiáng)烈，公立醫(yī)院數(shù)量空前擴(kuò)張，在行業(yè)間對(duì)資源或資本攫取為目標(biāo)開展競(jìng)爭(zhēng)，為增大經(jīng)營(yíng)規(guī)模，提高醫(yī)療總收入，將財(cái)政總收入作為管理者任期政績(jī)，普遍將醫(yī)生個(gè)人工資與其創(chuàng)收能力相掛鉤，不是將醫(yī)療質(zhì)量改革和服務(wù)水平提高作為最終取向。政府對(duì)公眾預(yù)防保健、康復(fù)指導(dǎo)等衛(wèi)生資源投放能力相對(duì)萎縮，政府對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)撥付力度越來越小，醫(yī)院財(cái)政收入大部分依靠自主創(chuàng)收，迫于同行競(jìng)爭(zhēng)和本身發(fā)展需要，不斷引進(jìn)新技術(shù)、新儀器及新設(shè)備來改善軟硬件環(huán)境，提升社會(huì)影響力和擴(kuò)大行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)層次，不可避免加劇了對(duì)盈利的追求。醫(yī)院各級(jí)隸屬機(jī)構(gòu)之間干預(yù)機(jī)制不銜接、不完備，對(duì)醫(yī)療糾紛現(xiàn)象缺乏應(yīng)急預(yù)案與處置經(jīng)驗(yàn)，輿情發(fā)生后忽視與媒體、社會(huì)及官方機(jī)構(gòu)的協(xié)同聯(lián)動(dòng)，引發(fā)醫(yī)患矛盾升級(jí)。

2.3 醫(yī)生方面

醫(yī)患關(guān)系存在于醫(yī)生與患者之間，糾紛或沖突多是由患者對(duì)醫(yī)生單方向發(fā)起的。站在醫(yī)生立場(chǎng)來說，醫(yī)療職業(yè)的前期培養(yǎng)投入成本很大，他們以優(yōu)秀高考成績(jī)考取醫(yī)學(xué)專業(yè)，以5～11年完成繁重課業(yè)，見習(xí)、實(shí)習(xí)中奔走于課堂與病房，畢業(yè)時(shí)入職壓力陡增，要經(jīng)過多年規(guī)范化培訓(xùn)以及職業(yè)資格證的取得。工作任務(wù)繁重，作息無(wú)規(guī)律，壓力大，時(shí)刻處在應(yīng)激狀態(tài)，其薪酬待遇、執(zhí)業(yè)環(huán)境與其專業(yè)性勞動(dòng)數(shù)量、質(zhì)量付出不成正比，難以獲得等價(jià)補(bǔ)償。部分醫(yī)生受組織結(jié)構(gòu)、規(guī)章制度及社會(huì)環(huán)境影響，承受集體和機(jī)構(gòu)創(chuàng)收的壓力。醫(yī)療技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰⒉畈积R，亦造成處置失范或人為責(zé)任。

2.4 患者方面

在社會(huì)信任機(jī)制失范和醫(yī)患信任關(guān)系滑坡背景下，醫(yī)患之間信任關(guān)系也降低到了更差水平，造成醫(yī)療糾紛沖突事件頻現(xiàn)?；颊咧饔^夸大醫(yī)療行業(yè)“市場(chǎng)盈利性”，對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生產(chǎn)生彌散性消極認(rèn)知，不是以信賴、體諒、理解及感恩的心態(tài)，而是用懷疑、猜忌等感情色彩去歪曲感受，不相信醫(yī)生會(huì)對(duì)患者負(fù)責(zé)任，不相信醫(yī)術(shù)水平、治療方案及費(fèi)用合理性?；颊呷狈︶t(yī)療衛(wèi)生科普知識(shí)，忽視疾病機(jī)制不明性、轉(zhuǎn)歸反復(fù)性、個(gè)體療效差異性、醫(yī)學(xué)技術(shù)有限性及診療方案風(fēng)險(xiǎn)性，對(duì)治療效果有不切實(shí)際的期望[6]。

2.5 信息方面

醫(yī)患關(guān)系日益復(fù)雜、矛盾沖突越發(fā)尖銳，患者健康權(quán)益保障缺失、醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境持續(xù)惡化，這也是醫(yī)生和患者的角色定位或立場(chǎng)差異引起的。由于醫(yī)療技術(shù)高度專業(yè)化，醫(yī)生在器械、儀器及設(shè)備等資源處置權(quán)、話語(yǔ)權(quán)方面享有權(quán)威，患者信息不對(duì)稱且地位不對(duì)等，疾病知識(shí)獲取途徑窄、成本高[7]。醫(yī)患之間被動(dòng)建立在契約型信任基礎(chǔ)上，對(duì)整個(gè)診療方案表現(xiàn)出妥協(xié)性、依賴性、信從性及忠實(shí)性。然而這種信任卻經(jīng)常以主觀直覺或情感色彩為前提，在疾病診療過程中有不確定性，若診療預(yù)期不能如愿，患者就會(huì)排斥醫(yī)生意見、抵觸治療方案，甚至走向防范、戒備、隔閡及對(duì)立。

3 醫(yī)患互信改善對(duì)策

3.1 體制方面

在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革過程中，醫(yī)療系統(tǒng)運(yùn)營(yíng)權(quán)不能過分由市場(chǎng)操控，應(yīng)通過規(guī)范引導(dǎo)使醫(yī)院回歸公益性，通過干預(yù)政策修訂及改革方向調(diào)整，限制公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模，重視內(nèi)涵發(fā)展，杜絕失范行為。政府對(duì)資源規(guī)劃起宏觀調(diào)控作用，保障醫(yī)療資源分配的科學(xué)性和均衡性。衛(wèi)生行政部門應(yīng)修訂醫(yī)事法律，完善醫(yī)療保險(xiǎn)籌資制度、藥品零差價(jià)制度及分級(jí)轉(zhuǎn)診制度，提高醫(yī)療資源配置效率，減小地區(qū)或城鄉(xiāng)之間差距。引導(dǎo)社會(huì)力量或民營(yíng)資本辦醫(yī)，擴(kuò)大醫(yī)療救助的社會(huì)惠及面，恢復(fù)醫(yī)療行業(yè)整體公益性，為醫(yī)患關(guān)系改善營(yíng)建社會(huì)大環(huán)境，為醫(yī)患信任打造新生態(tài)。在當(dāng)前社會(huì)轉(zhuǎn)型期，醫(yī)療行業(yè)信任機(jī)制的重建、監(jiān)管和維護(hù)，各項(xiàng)綜合改革措施的落實(shí)，需要政府委托行政機(jī)構(gòu)或科研院所剖析深層次原因，探求應(yīng)對(duì)策略，必要時(shí)須通過法律強(qiáng)制手段以維護(hù)醫(yī)療行業(yè)運(yùn)營(yíng)秩序。有關(guān)部門要重視醫(yī)療系統(tǒng)行風(fēng)塑造和職業(yè)價(jià)值觀建設(shè)，樹立“為人民健康服務(wù)”宗旨和“以人為本、誠(chéng)信敬業(yè)、文明行醫(yī)”理念，切實(shí)保障公民基本健康權(quán)益。在政府主導(dǎo)下聯(lián)合醫(yī)療司法機(jī)構(gòu)，推動(dòng)仲裁委或醫(yī)調(diào)委職能的有效發(fā)揮。

3.2 信息方面

輿論是把雙刃劍，為社會(huì)矛盾或沖突現(xiàn)象解決提供成本低、可及性好的交流平臺(tái)，但也會(huì)使社會(huì)現(xiàn)實(shí)問題在虛擬空間中無(wú)限放大。媒體需要相關(guān)法律和制度的規(guī)范引導(dǎo)，確保其立場(chǎng)端正、角色明確及權(quán)限分明，不應(yīng)過度、超時(shí)及過于集中個(gè)別現(xiàn)象的追蹤報(bào)道。在醫(yī)患沖突事件面前，媒體應(yīng)樹立大局觀念并發(fā)揮引導(dǎo)作用，澄清事實(shí)，理性疏導(dǎo)，如實(shí)報(bào)道事態(tài)進(jìn)展。網(wǎng)絡(luò)媒體不能傾向于感情色彩化報(bào)道，應(yīng)主動(dòng)發(fā)揮建設(shè)性宣教或督導(dǎo)作用，協(xié)助官方機(jī)構(gòu)正面介入，多引導(dǎo)社會(huì)、專家及官方力量去制定意見，搶占輿論制高點(diǎn)，不包庇，不回避，重事實(shí)，求客觀，積極回應(yīng)民眾關(guān)切。媒體應(yīng)營(yíng)造正能量輿論氛圍，消除社會(huì)對(duì)醫(yī)療行業(yè)誤解與偏見，增進(jìn)社會(huì)對(duì)醫(yī)生、醫(yī)療制度和醫(yī)療行業(yè)整體性信任。媒體還有義務(wù)向公眾解讀國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策、疾病診療流程，引導(dǎo)醫(yī)患雙方通過協(xié)商、仲裁或法律途徑解決矛盾，最終改善醫(yī)患關(guān)系，增進(jìn)醫(yī)患信任。

3.3 患者方面

患者應(yīng)積極普及常規(guī)疾病診療知識(shí)，通過宣傳冊(cè)、宣傳欄及壁掛廣告等方式自覺接受醫(yī)療知識(shí)再教育。患者應(yīng)了解疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸規(guī)律，熟悉醫(yī)療服務(wù)工作特殊性、醫(yī)療技術(shù)有限性及手術(shù)過程風(fēng)險(xiǎn)性，以及患者個(gè)體敏感性和治療效果差異性，消除對(duì)醫(yī)生猜忌、對(duì)立等不良心理，積極與醫(yī)生溝通，給予醫(yī)護(hù)人員更多尊重、理解及包容，對(duì)治療方案的有效性充滿信心，配合診療方案實(shí)施，降低對(duì)醫(yī)生不切實(shí)際的期望并減少無(wú)理的非分苛求。在醫(yī)療糾紛事故面前，要通過正當(dāng)途徑維護(hù)權(quán)益，把握維權(quán)尺度，絕對(duì)不要限制醫(yī)務(wù)人員的診療權(quán)利，攪亂醫(yī)療場(chǎng)所公共秩序。

3.4 醫(yī)院方面

醫(yī)院要完善質(zhì)量監(jiān)管和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，及時(shí)修訂、增補(bǔ)及更新醫(yī)療糾紛處置預(yù)案，對(duì)醫(yī)生加強(qiáng)職業(yè)道德宣教，向基層科室落實(shí)管帶責(zé)任。醫(yī)院要凈化行業(yè)風(fēng)氣，對(duì)“索要紅包”“收取回扣”“過度治療”及“私自走穴行醫(yī)”等不當(dāng)謀利嚴(yán)肅治理，清查醫(yī)療行業(yè)中形形色色的各類潛規(guī)則行為，對(duì)灰色利益圈子給予規(guī)范整頓，對(duì)各類違背職業(yè)道德的投機(jī)行為進(jìn)行督查和懲戒。醫(yī)院應(yīng)完善質(zhì)控體系和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化就診流程，提高醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的運(yùn)行效率，對(duì)各類大小摩擦事件進(jìn)行日常監(jiān)控、整理和總結(jié)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療糾紛案例全員培訓(xùn)，制定危機(jī)應(yīng)急預(yù)案，提高醫(yī)護(hù)人員防備意識(shí)和處置解決能力，以及吸納公共場(chǎng)所的治理模式來監(jiān)護(hù)診療場(chǎng)所的秩序。在醫(yī)療事故及醫(yī)療糾紛面前不推諉、不避諱、不偏袒，主動(dòng)尋求官方和媒體合作，為矛盾沖突設(shè)置緩沖區(qū)，及時(shí)介入，澄清真相，平息輿情。

3.5 醫(yī)生方面

醫(yī)生應(yīng)牢記“救死扶傷”使命，自覺抵制不當(dāng)謀利現(xiàn)象，對(duì)個(gè)別人員的違規(guī)行徑進(jìn)行檢舉或斗爭(zhēng)，共同維護(hù)醫(yī)療職業(yè)群體的聲望。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者要具有同理心、人道主義及利他奉獻(xiàn)精神，通過親情尊愛方式贏取對(duì)方信任，共同樹立戰(zhàn)勝病魔的信心和決心。對(duì)患者多給予體諒安慰、解疑釋惑及消除隔閡，主動(dòng)通過講座、隨訪等方式指導(dǎo)其康復(fù)，滿足患者全方位人性需求，保證整體治療方案的安全性、經(jīng)濟(jì)性及科學(xué)性，以精道的業(yè)務(wù)能力、博學(xué)的醫(yī)療知識(shí)及嫻熟的診療技術(shù)贏取患者信賴。醫(yī)生還應(yīng)換位思考，覺知患者所思所愿，通過形象化解釋及合理化渠道引導(dǎo)患者參與診療方案制定，盡量緩解醫(yī)生與患者之間的信息不對(duì)稱和地位不對(duì)等。

總之，醫(yī)患關(guān)系是生態(tài)表象，醫(yī)患信任是基準(zhǔn)目標(biāo)。只有在社會(huì)體制革新、公共關(guān)系轉(zhuǎn)型、網(wǎng)絡(luò)媒體自律、醫(yī)院規(guī)范引導(dǎo)、醫(yī)生不忘初心、患者理性包容及醫(yī)療信息普及等多方面努力下，醫(yī)患和諧相往、互尊互信之美好愿望才能在潛移默化中悄然實(shí)現(xiàn)。

[1]寧麗紅.患者信任醫(yī)生的影響因素及其改善途徑研究[D].濟(jì)南：山東大學(xué),2013.

[2]周國(guó)朝,金萍,陸慶艷.醫(yī)患糾紛的多重性研究與思考[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2012(9)：662-664.

[3]王尚改.醫(yī)患關(guān)系：令人痛心與糾結(jié)的話題[J].江淮論壇,2013(11)：145-147.

[4]蓋純,張祎.去年全國(guó)發(fā)生醫(yī)療糾紛11.5萬(wàn)起較上一年降8.7%[N].人民日?qǐng)?bào),2015-01-22(9).

[5]周奕,李倫.中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)患誠(chéng)信模式及其當(dāng)代價(jià)值[J].湖南大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）,2014,28(5)：116-120.

[6]任夢(mèng)華,詹璐.基于公民健康權(quán)視野的醫(yī)患和諧機(jī)制構(gòu)建[J].江海學(xué)刊,2014(3)：143-147.

[7]陳虹,高云微.醫(yī)患關(guān)系中的話語(yǔ)權(quán)重構(gòu)[J].新聞與傳播研究, 2013(11)：68-86.

（李科 編輯）

R052

C

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.06.033

1005-8982（2017）06-0142-03

2016-03-09

教育部人文社科基金（No：15YJCZH087）；山東省自然科學(xué)基金（No：ZR2015HL101）；山東省高校人文社科項(xiàng)目（No：J14W21）；山東省統(tǒng)計(jì)科研項(xiàng)目（No：KT16230、KT16231）；中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目（No：2016A-RW007）

張利平，E-mail：443478679@qq.com