醫(yī)保應(yīng)積極參與衛(wèi)生資源配置

■ 專欄 ■徐瑋杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局副局長

2016年6月，人社部頒布《關(guān)于積極推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的指導(dǎo)意見》?！兑庖姟分赋?，要積極探索發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用。俗話說，“基礎(chǔ)不牢，地動(dòng)山搖”?？梢娽t(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)改中的重要作用。

要發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)性作用，筆者認(rèn)為，首先就要積極參與衛(wèi)生資源的配置。而當(dāng)今中國，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置存在太多問題。

2016年7月，世界銀行、世界衛(wèi)生組織、財(cái)政部、衛(wèi)計(jì)委、人社部發(fā)布聯(lián)合研究報(bào)告《深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建設(shè)基于價(jià)值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系》，指出中國的資本投資存在兩大問題：一是投資缺乏規(guī)劃，導(dǎo)致超規(guī)模投資，特別是醫(yī)院的擴(kuò)張；二是資本支出過于強(qiáng)調(diào)規(guī)模擴(kuò)張，而非提升現(xiàn)有設(shè)施的服務(wù)能力以更好滿足人群的健康需求。

譬如，早在2012年，我國就提出到2015年民營醫(yī)院的床位數(shù)和服務(wù)量要達(dá)到20%。目標(biāo)雖已實(shí)現(xiàn)，但直至當(dāng)前，民營醫(yī)院在完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方面應(yīng)該發(fā)揮什么作用并沒有形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，該怎樣融入整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)提供體系，相關(guān)的信息仍然很混亂。

又譬如，資本看中的依然是城市，依然是醫(yī)療中心（床位），而較少會(huì)顧及農(nóng)村。事實(shí)上，中國目前的千人床位數(shù)已經(jīng)高于加拿大、英國、美國和西班牙。從經(jīng)合組織國家來看，過去10多年，除韓國外，多數(shù)經(jīng)合組織國都在大幅減少醫(yī)院床位數(shù)，有的國家降幅甚至高達(dá)30%。而中國的住院率卻從2003年的4.7%上升至2013年的14.1%，年均增長11.5%。

雖然衛(wèi)生資源配置并非醫(yī)療保險(xiǎn)的主要職責(zé)，但保障和維護(hù)參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，是醫(yī)療保險(xiǎn)的根本目標(biāo)，醫(yī)保也有責(zé)任去推動(dòng)衛(wèi)生資源的合理配置。

醫(yī)療保險(xiǎn)該如何促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理配置呢？筆者想起某地一個(gè)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法。該辦法中有一條規(guī)定，即在發(fā)布醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保協(xié)議公告時(shí)，公開各街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)的居民數(shù)量，按照居民數(shù)量的一定比例確定區(qū)域內(nèi)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量。筆者曾以為，那樣可能導(dǎo)致的結(jié)果是，申報(bào)缺醫(yī)少藥的街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)很容易獲得協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的資格，而申報(bào)醫(yī)藥資源豐富地區(qū)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)競(jìng)爭將十分激烈，這似乎存在很大的不公平。后來，筆者了解了臺(tái)灣健保的“全民健康保險(xiǎn)山地離島地區(qū)醫(yī)療給付效益提升計(jì)劃（IDS）”才釋然。該計(jì)劃適用于地處偏僻、交通不便、醫(yī)療衛(wèi)生條件嚴(yán)重不足的少數(shù)民族所住的山地和離島。各地健保分局在征詢當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局、衛(wèi)生所意見后，選定需要外鄉(xiāng)醫(yī)療支援的村落，再由衛(wèi)生所對(duì)選定的村落進(jìn)行社區(qū)居民健康評(píng)估和醫(yī)療服務(wù)需求分析，然后廣泛征求各方意見建議，最后由健保分局發(fā)布公告，并輔以專案計(jì)劃，吸引已有的健保特約醫(yī)療院所為當(dāng)?shù)靥峁┙”ａt(yī)療服務(wù)。這是一種事先公開信息“廣發(fā)英雄帖”的做法，可以使資本的投入不盲目，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)更有方向性，其實(shí)更加公平。

當(dāng)然，IDS還有一個(gè)很重要的環(huán)節(jié)是醫(yī)保支付，即通過改變保險(xiǎn)支付方式，鼓勵(lì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)增加對(duì)山地離島的醫(yī)療服務(wù)供給，提升醫(yī)療照護(hù)的可及性；整合醫(yī)療資源，改善醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)；借由保險(xiǎn)財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)管理及醫(yī)療資訊整合，提升經(jīng)營效率。

德國也有類似的做法。德國的衛(wèi)生資源配置遵循嚴(yán)格的規(guī)劃審批制度，其中，德國醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮了重要作用，因?yàn)橹挥邪凑找?guī)劃批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和設(shè)施設(shè)備，才能被納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系。如，若醫(yī)師要開設(shè)診所，必須首先獲得州醫(yī)師行業(yè)協(xié)會(huì)審批，而且審批實(shí)行規(guī)劃限額制，額滿后新申請(qǐng)人員必須候缺，待有缺時(shí)才能批準(zhǔn)設(shè)立新診所。

當(dāng)然，如果說上述是正向激勵(lì)引導(dǎo)的做法的話，那么，取消醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師的服務(wù)協(xié)議就是一種反向的懲戒性做法了。這也是對(duì)衛(wèi)生資源配置的一種手段?！?/p>