楊 明 肖連波 張玉輝 李國靖 周繼梧

(滄州市中心醫(yī)院心胸外科，河北 滄州 061000)

體外循環(huán)不停搏下冠脈搭橋手術(shù)治療高危冠心病的臨床療效

楊 明 肖連波 張玉輝 李國靖 周繼梧

(滄州市中心醫(yī)院心胸外科，河北 滄州 061000)

目的 探討體外循環(huán)下心臟不停搏冠狀動脈搭橋術(shù)(OPCABG)在高危冠心病患者中的應(yīng)用價值。方法 行體外循環(huán)下OPCABG術(shù)患者41例，比較術(shù)前及術(shù)后心功能變化。結(jié)果 術(shù)后早期臨床效果良好，平均遠(yuǎn)端吻合口數(shù)目(2.7±0.8)個，呼吸機(jī)輔助時間(30.1±16)h、監(jiān)護(hù)時間(3.5±2.4)d、院內(nèi)死亡率5%。結(jié)論 體外循環(huán)下OPCABG術(shù)在高危冠心病患者是一種安全、有效的手術(shù)方式。

體外循環(huán)；心臟不停搏；冠狀動脈搭橋術(shù)

冠心病的治療隨著冠狀動脈搭橋術(shù)及藥物洗脫支架的發(fā)展有了明顯進(jìn)步。非體外循環(huán)不停搏冠狀動脈搭橋術(shù)(OPCABG)避免了體外循環(huán)及心臟停搏的不良影響，減少了術(shù)后并發(fā)癥，但對于心功能低下、大心臟等患者，術(shù)中操作可造成循環(huán)不平穩(wěn)、心律失常，增加了手術(shù)風(fēng)險。常規(guī)體外循環(huán)心臟停搏下冠狀動脈搭橋手術(shù)(CCABG)需要阻斷升主動脈及心臟停搏，在高?；颊咭裁黠@增加了手術(shù)風(fēng)險。為了避免心臟停搏液的不良反應(yīng)及減少心肌缺血，并保證OPCABG手術(shù)的循環(huán)平穩(wěn)，本文探討體外循環(huán)輔助OPCABG治療高危冠心病患者的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008年1月至2014年11月我院對41例高危冠心病患者進(jìn)行了OPCABG手術(shù)治療。高?；颊咧竾?yán)重左主干病變，急性心肌梗死后，不穩(wěn)定型心絞痛及嚴(yán)重左心功能不全患者。有室壁瘤及二尖瓣中度以上功能障礙排除在外。其中男29例，女12例，年齡(66.3±10.3)歲，糖尿病10例，高血壓29例，頸動脈狹窄34例，血脂異常31例，不穩(wěn)定型心絞痛12例，氯吡格雷6例，術(shù)前應(yīng)用主動脈球囊反搏(IABP)3例，心肌梗死病史33例，術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)(33±6)%；冠狀動脈病變血管雙支血管病變13例，三支血管病變16例，左主干病變12例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)患者心功能，給予強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管藥物，改善心功能。對不穩(wěn)定型心絞痛，應(yīng)用硝酸酯類藥物緩解和控制癥狀，癥狀嚴(yán)重者持續(xù)靜脈泵入硝酸甘油或應(yīng)用IABP。術(shù)前盡量停用氯吡格雷5～7 d，口服阿司匹林至術(shù)前1 d。對糖尿病及吸煙患者，積極控制血糖及指導(dǎo)呼吸鍛煉。

1.3 手術(shù)方法 患者常規(guī)行靜脈聯(lián)合吸入復(fù)合麻醉，所有手術(shù)均是胸部正中切口，在獲得左側(cè)乳內(nèi)動脈(LIMA)和大隱靜脈后，全身肝素化3 mg/kg，在升主動脈及右房腔插管建立體外循環(huán)，右上肺靜脈插管行左心吸引，激活凝血酶時間(ACT)達(dá)到480 s后轉(zhuǎn)機(jī)，術(shù)中溫度維持在36℃。遠(yuǎn)端吻合應(yīng)用冠脈分流栓及心臟固定器，近端吻合應(yīng)用主動脈側(cè)壁鉗或近端吻合器(易扣)。LIMA到前降支(LAD)優(yōu)先吻合，接著進(jìn)行回旋支及右冠狀動脈分支的吻合。遠(yuǎn)端吻合應(yīng)用7-0或 8-0 prolene線。術(shù)中每個遠(yuǎn)端吻合造成的局部缺血時間為8.6～15.8 min。遠(yuǎn)端吻合口完成，可應(yīng)用體外循環(huán)經(jīng)橋血管進(jìn)行溫血灌注。近端吻合應(yīng)用側(cè)壁鉗，鈣化嚴(yán)重可應(yīng)用近端吻合器(易扣)，用5-0或6-0 prolene線完成吻合。體外循環(huán)脫機(jī)及拔管后應(yīng)用魚精蛋白中和肝素(1∶1.5)。5例體外脫機(jī)困難應(yīng)用IABP支持，均順利脫機(jī)。

2 結(jié) 果

平均每個患者搭橋(2.7±0.8)根，LIMA應(yīng)用了37次。4例患者因開胸后循環(huán)不平穩(wěn)，未獲取乳內(nèi)動脈，直接應(yīng)用大隱靜脈。LAD在所有患者均進(jìn)行了血運(yùn)重建。鈍緣支在35例患者進(jìn)行了血運(yùn)重建，右冠狀動脈及分支有37例，后降支有28例，對角支有23例。38例達(dá)到了完全血運(yùn)重建。平均體外循環(huán)時間(89±26)min，總手術(shù)時間(210±41)min。

術(shù)后死亡2例，1例死于反復(fù)心室顫動，1例死于低心排綜合征。其他39例患者沒有出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。4例患者在術(shù)后監(jiān)護(hù)室發(fā)現(xiàn)短暫的腎功能不全，心房纖顫9例，切口并發(fā)癥2例，主動脈球囊反搏5例，室性心律失常4例。術(shù)后引流量(1 430±911)ml，術(shù)后根據(jù)血栓彈力圖針對性地補(bǔ)充了新鮮血漿及血小板，本組患者術(shù)后沒有因引流多行二次開胸止血。平均呼吸機(jī)輔助時間(30.1±16)h，平均監(jiān)護(hù)時間(3.5±2.4)d，平均術(shù)后住院時間(11.2±8.1)d。所有患者出院前行心臟超聲評價心功能，平均LVEF(37.4±9.2)%。

出院患者術(shù)后接受1年的隨訪，平均隨訪時間(17±6)個月，隨訪項(xiàng)目包括經(jīng)胸心臟超聲及臨床檢查。1例患者術(shù)后4個月猝死。其他患者心功能Ⅱ～Ⅲ級，平均LVEF(41.2±10.1)%。隨訪過程無腦血管不良事件，無心絞痛復(fù)發(fā)。

3 討 論

常規(guī)體外循環(huán)CABG的相關(guān)并發(fā)癥來源于炎癥因子釋放，心臟灌注停搏液，主動脈阻斷及缺血再灌注損傷。在高?；颊?，體外循環(huán)心臟停搏下手術(shù)可能不是最佳的治療方案，尤其是心臟停搏及主動脈阻斷被認(rèn)為是急性冠脈綜合征及嚴(yán)重心功能不全患者手術(shù)的獨(dú)立的危險因素。OPCABG發(fā)展很快，它避免了體外循環(huán)、低溫和心臟停搏造成的全身炎癥反應(yīng)及心臟停搏后的缺血及缺血-再灌注損傷，減少了術(shù)后心腦血管及肺、腎并發(fā)癥，效果明顯。但在冠脈彌漫病變，左主干病變，心臟大及心功能不全患者，術(shù)中不易顯露靶血管，強(qiáng)行搬動心臟顯露冠脈，尤其是顯露回旋支系統(tǒng)時，易造成循環(huán)不穩(wěn)定或心律失常，嚴(yán)重時需緊急轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下手術(shù)，增加了圍術(shù)期死亡率〔1,2〕。為了循環(huán)平穩(wěn)，可能會少搭橋，導(dǎo)致不完全血管化。體外循環(huán)心臟不停搏下手術(shù)結(jié)合了兩者的優(yōu)點(diǎn)，體外循環(huán)為手術(shù)提供了循環(huán)支持，避免了外科操作時循環(huán)波動，心臟在“半空虛”狀態(tài)下易于搬動顯露靶血管，利于提高吻合質(zhì)量，利于實(shí)現(xiàn)完全再血管化〔3〕。同時，術(shù)中保持了冠脈及全身的波動性血流，符合生理狀態(tài)，利于保護(hù)腦、腎等臟器功能，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥〔4〕。

本組患者2例升主動脈鈣化明顯，未選擇升主動脈插管，選擇股動脈插管轉(zhuǎn)機(jī)，靜脈近端吻合口應(yīng)用近端吻合器“易扣”進(jìn)行吻合，避免應(yīng)用側(cè)壁鉗鉗夾主動脈。此處近端也可吻合在無明顯硬化斑塊的無名動脈上。本組4例因循環(huán)不穩(wěn)定，未游離乳內(nèi)動脈，開胸后盡快建立體外循環(huán)，應(yīng)用大隱靜脈完成血運(yùn)重建。本組術(shù)中優(yōu)先進(jìn)行LAD的搭橋，以改善左心血供，為后續(xù)操作提供基礎(chǔ)。但在部分大心臟患者，可優(yōu)先進(jìn)行右冠及回旋支分支的搭橋，LAD留在最后，以避免在搬動心臟時牽拉影響乳內(nèi)動脈。本組3例患者術(shù)前心功能差，術(shù)中未行完全血運(yùn)重建，根據(jù)術(shù)前心電圖、冠脈造影及心臟超聲，選擇“罪犯”血管行血運(yùn)重建，以減少體外循環(huán)及手術(shù)時間?；颊咝g(shù)后恢復(fù)及隨訪無心絞痛復(fù)發(fā)。Rastan等〔5〕報道不完全血運(yùn)重建不是遠(yuǎn)期死亡及再次血運(yùn)重建的危險因素?？紤]可能與完成LAD搭橋有關(guān)。

患者圍術(shù)期需重視心肌保護(hù)，麻醉誘導(dǎo)時維持循環(huán)平穩(wěn)，如病情不平穩(wěn)可預(yù)先置入IABP，增加冠脈血供，減少心臟后負(fù)荷，較少心肌氧耗〔6〕。研究表明，圍術(shù)期積極使用IABP可增加心臟各項(xiàng)指標(biāo)，并可減少心臟搭橋手術(shù)時間、術(shù)后插管時間，改善患者預(yù)后〔7,8〕。

本組患者術(shù)后引流量比較多，這與患者術(shù)前應(yīng)用低分子肝素及抗血小板藥物相關(guān)，術(shù)后根據(jù)血栓彈力圖及時補(bǔ)充凝血物質(zhì)可有效減少出血量。同時，術(shù)中我們常規(guī)應(yīng)用血液回收裝置，明顯減少了異體血輸注，也減輕了患者花費(fèi)。目前研究顯示，高危患者從阿司匹林治療中的抗血栓事件獲益要遠(yuǎn)高于手術(shù)出血的風(fēng)險。所有患者術(shù)前可不停用阿司匹林〔9〕。 術(shù)后患者監(jiān)護(hù)時間比常規(guī)CABG長，這與既往報道相一致〔10〕?？傊?，OPCABG對高危冠心病患者是一種安全、有效的治療措施。由于本研究病例及隨訪時間有限，其遠(yuǎn)期效果需進(jìn)一步研究。

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〔2016-10-27修回〕

(編輯 袁左鳴)

周繼梧(1962-)，男，主治醫(yī)師，主要從事心臟外科常見病的外科治療研究。

楊 明(1981-)，男，主治醫(yī)師，主要從事冠心病外科治療研究。

R54

A

1005-9202(2017)05-1143-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.046