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      體外循環(huán)不停搏下冠脈搭橋手術(shù)治療高危冠心病的臨床療效

      2017-01-17 04:13:35肖連波張玉輝李國靖周繼梧
      中國老年學(xué)雜志 2017年5期
      關(guān)鍵詞:體外循環(huán)主動脈冠脈

      楊 明 肖連波 張玉輝 李國靖 周繼梧

      (滄州市中心醫(yī)院心胸外科,河北 滄州 061000)

      體外循環(huán)不停搏下冠脈搭橋手術(shù)治療高危冠心病的臨床療效

      楊 明 肖連波 張玉輝 李國靖 周繼梧

      (滄州市中心醫(yī)院心胸外科,河北 滄州 061000)

      目的 探討體外循環(huán)下心臟不停搏冠狀動脈搭橋術(shù)(OPCABG)在高危冠心病患者中的應(yīng)用價值。方法 行體外循環(huán)下OPCABG術(shù)患者41例,比較術(shù)前及術(shù)后心功能變化。結(jié)果 術(shù)后早期臨床效果良好,平均遠(yuǎn)端吻合口數(shù)目(2.7±0.8)個,呼吸機(jī)輔助時間(30.1±16)h、監(jiān)護(hù)時間(3.5±2.4)d、院內(nèi)死亡率5%。結(jié)論 體外循環(huán)下OPCABG術(shù)在高危冠心病患者是一種安全、有效的手術(shù)方式。

      體外循環(huán);心臟不停搏;冠狀動脈搭橋術(shù)

      冠心病的治療隨著冠狀動脈搭橋術(shù)及藥物洗脫支架的發(fā)展有了明顯進(jìn)步。非體外循環(huán)不停搏冠狀動脈搭橋術(shù)(OPCABG)避免了體外循環(huán)及心臟停搏的不良影響,減少了術(shù)后并發(fā)癥,但對于心功能低下、大心臟等患者,術(shù)中操作可造成循環(huán)不平穩(wěn)、心律失常,增加了手術(shù)風(fēng)險。常規(guī)體外循環(huán)心臟停搏下冠狀動脈搭橋手術(shù)(CCABG)需要阻斷升主動脈及心臟停搏,在高?;颊咭裁黠@增加了手術(shù)風(fēng)險。為了避免心臟停搏液的不良反應(yīng)及減少心肌缺血,并保證OPCABG手術(shù)的循環(huán)平穩(wěn),本文探討體外循環(huán)輔助OPCABG治療高危冠心病患者的效果。

      1 資料和方法

      1.1 一般資料 2008年1月至2014年11月我院對41例高危冠心病患者進(jìn)行了OPCABG手術(shù)治療。高?;颊咧竾?yán)重左主干病變,急性心肌梗死后,不穩(wěn)定型心絞痛及嚴(yán)重左心功能不全患者。有室壁瘤及二尖瓣中度以上功能障礙排除在外。其中男29例,女12例,年齡(66.3±10.3)歲,糖尿病10例,高血壓29例,頸動脈狹窄34例,血脂異常31例,不穩(wěn)定型心絞痛12例,氯吡格雷6例,術(shù)前應(yīng)用主動脈球囊反搏(IABP)3例,心肌梗死病史33例,術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)(33±6)%;冠狀動脈病變血管雙支血管病變13例,三支血管病變16例,左主干病變12例。

      1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)患者心功能,給予強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管藥物,改善心功能。對不穩(wěn)定型心絞痛,應(yīng)用硝酸酯類藥物緩解和控制癥狀,癥狀嚴(yán)重者持續(xù)靜脈泵入硝酸甘油或應(yīng)用IABP。術(shù)前盡量停用氯吡格雷5~7 d,口服阿司匹林至術(shù)前1 d。對糖尿病及吸煙患者,積極控制血糖及指導(dǎo)呼吸鍛煉。

      1.3 手術(shù)方法 患者常規(guī)行靜脈聯(lián)合吸入復(fù)合麻醉,所有手術(shù)均是胸部正中切口,在獲得左側(cè)乳內(nèi)動脈(LIMA)和大隱靜脈后,全身肝素化3 mg/kg,在升主動脈及右房腔插管建立體外循環(huán),右上肺靜脈插管行左心吸引,激活凝血酶時間(ACT)達(dá)到480 s后轉(zhuǎn)機(jī),術(shù)中溫度維持在36℃。遠(yuǎn)端吻合應(yīng)用冠脈分流栓及心臟固定器,近端吻合應(yīng)用主動脈側(cè)壁鉗或近端吻合器(易扣)。LIMA到前降支(LAD)優(yōu)先吻合,接著進(jìn)行回旋支及右冠狀動脈分支的吻合。遠(yuǎn)端吻合應(yīng)用7-0或 8-0 prolene線。術(shù)中每個遠(yuǎn)端吻合造成的局部缺血時間為8.6~15.8 min。遠(yuǎn)端吻合口完成,可應(yīng)用體外循環(huán)經(jīng)橋血管進(jìn)行溫血灌注。近端吻合應(yīng)用側(cè)壁鉗,鈣化嚴(yán)重可應(yīng)用近端吻合器(易扣),用5-0或6-0 prolene線完成吻合。體外循環(huán)脫機(jī)及拔管后應(yīng)用魚精蛋白中和肝素(1∶1.5)。5例體外脫機(jī)困難應(yīng)用IABP支持,均順利脫機(jī)。

      2 結(jié) 果

      平均每個患者搭橋(2.7±0.8)根,LIMA應(yīng)用了37次。4例患者因開胸后循環(huán)不平穩(wěn),未獲取乳內(nèi)動脈,直接應(yīng)用大隱靜脈。LAD在所有患者均進(jìn)行了血運(yùn)重建。鈍緣支在35例患者進(jìn)行了血運(yùn)重建,右冠狀動脈及分支有37例,后降支有28例,對角支有23例。38例達(dá)到了完全血運(yùn)重建。平均體外循環(huán)時間(89±26)min,總手術(shù)時間(210±41)min。

      術(shù)后死亡2例,1例死于反復(fù)心室顫動,1例死于低心排綜合征。其他39例患者沒有出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。4例患者在術(shù)后監(jiān)護(hù)室發(fā)現(xiàn)短暫的腎功能不全,心房纖顫9例,切口并發(fā)癥2例,主動脈球囊反搏5例,室性心律失常4例。術(shù)后引流量(1 430±911)ml,術(shù)后根據(jù)血栓彈力圖針對性地補(bǔ)充了新鮮血漿及血小板,本組患者術(shù)后沒有因引流多行二次開胸止血。平均呼吸機(jī)輔助時間(30.1±16)h,平均監(jiān)護(hù)時間(3.5±2.4)d,平均術(shù)后住院時間(11.2±8.1)d。所有患者出院前行心臟超聲評價心功能,平均LVEF(37.4±9.2)%。

      出院患者術(shù)后接受1年的隨訪,平均隨訪時間(17±6)個月,隨訪項(xiàng)目包括經(jīng)胸心臟超聲及臨床檢查。1例患者術(shù)后4個月猝死。其他患者心功能Ⅱ~Ⅲ級,平均LVEF(41.2±10.1)%。隨訪過程無腦血管不良事件,無心絞痛復(fù)發(fā)。

      3 討 論

      常規(guī)體外循環(huán)CABG的相關(guān)并發(fā)癥來源于炎癥因子釋放,心臟灌注停搏液,主動脈阻斷及缺血再灌注損傷。在高?;颊?,體外循環(huán)心臟停搏下手術(shù)可能不是最佳的治療方案,尤其是心臟停搏及主動脈阻斷被認(rèn)為是急性冠脈綜合征及嚴(yán)重心功能不全患者手術(shù)的獨(dú)立的危險因素。OPCABG發(fā)展很快,它避免了體外循環(huán)、低溫和心臟停搏造成的全身炎癥反應(yīng)及心臟停搏后的缺血及缺血-再灌注損傷,減少了術(shù)后心腦血管及肺、腎并發(fā)癥,效果明顯。但在冠脈彌漫病變,左主干病變,心臟大及心功能不全患者,術(shù)中不易顯露靶血管,強(qiáng)行搬動心臟顯露冠脈,尤其是顯露回旋支系統(tǒng)時,易造成循環(huán)不穩(wěn)定或心律失常,嚴(yán)重時需緊急轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下手術(shù),增加了圍術(shù)期死亡率〔1,2〕。為了循環(huán)平穩(wěn),可能會少搭橋,導(dǎo)致不完全血管化。體外循環(huán)心臟不停搏下手術(shù)結(jié)合了兩者的優(yōu)點(diǎn),體外循環(huán)為手術(shù)提供了循環(huán)支持,避免了外科操作時循環(huán)波動,心臟在“半空虛”狀態(tài)下易于搬動顯露靶血管,利于提高吻合質(zhì)量,利于實(shí)現(xiàn)完全再血管化〔3〕。同時,術(shù)中保持了冠脈及全身的波動性血流,符合生理狀態(tài),利于保護(hù)腦、腎等臟器功能,減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥〔4〕。

      本組患者2例升主動脈鈣化明顯,未選擇升主動脈插管,選擇股動脈插管轉(zhuǎn)機(jī),靜脈近端吻合口應(yīng)用近端吻合器“易扣”進(jìn)行吻合,避免應(yīng)用側(cè)壁鉗鉗夾主動脈。此處近端也可吻合在無明顯硬化斑塊的無名動脈上。本組4例因循環(huán)不穩(wěn)定,未游離乳內(nèi)動脈,開胸后盡快建立體外循環(huán),應(yīng)用大隱靜脈完成血運(yùn)重建。本組術(shù)中優(yōu)先進(jìn)行LAD的搭橋,以改善左心血供,為后續(xù)操作提供基礎(chǔ)。但在部分大心臟患者,可優(yōu)先進(jìn)行右冠及回旋支分支的搭橋,LAD留在最后,以避免在搬動心臟時牽拉影響乳內(nèi)動脈。本組3例患者術(shù)前心功能差,術(shù)中未行完全血運(yùn)重建,根據(jù)術(shù)前心電圖、冠脈造影及心臟超聲,選擇“罪犯”血管行血運(yùn)重建,以減少體外循環(huán)及手術(shù)時間?;颊咝g(shù)后恢復(fù)及隨訪無心絞痛復(fù)發(fā)。Rastan等〔5〕報道不完全血運(yùn)重建不是遠(yuǎn)期死亡及再次血運(yùn)重建的危險因素??紤]可能與完成LAD搭橋有關(guān)。

      患者圍術(shù)期需重視心肌保護(hù),麻醉誘導(dǎo)時維持循環(huán)平穩(wěn),如病情不平穩(wěn)可預(yù)先置入IABP,增加冠脈血供,減少心臟后負(fù)荷,較少心肌氧耗〔6〕。研究表明,圍術(shù)期積極使用IABP可增加心臟各項(xiàng)指標(biāo),并可減少心臟搭橋手術(shù)時間、術(shù)后插管時間,改善患者預(yù)后〔7,8〕。

      本組患者術(shù)后引流量比較多,這與患者術(shù)前應(yīng)用低分子肝素及抗血小板藥物相關(guān),術(shù)后根據(jù)血栓彈力圖及時補(bǔ)充凝血物質(zhì)可有效減少出血量。同時,術(shù)中我們常規(guī)應(yīng)用血液回收裝置,明顯減少了異體血輸注,也減輕了患者花費(fèi)。目前研究顯示,高危患者從阿司匹林治療中的抗血栓事件獲益要遠(yuǎn)高于手術(shù)出血的風(fēng)險。所有患者術(shù)前可不停用阿司匹林〔9〕。 術(shù)后患者監(jiān)護(hù)時間比常規(guī)CABG長,這與既往報道相一致〔10〕??傊?,OPCABG對高危冠心病患者是一種安全、有效的治療措施。由于本研究病例及隨訪時間有限,其遠(yuǎn)期效果需進(jìn)一步研究。

      1 Shroyer AL,Plomondon ME,Grover FL,etal.The 1996 coronary artery bypass risk model:the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac National Database〔J〕.Ann Thorac Surg,1999;67(4):1205-8.

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      3 Erkut B,Dag O,Kaygin MA,etal.On-pump beating-heart versus conventional coronary artery bypass grafting for revascularization in patients with severe left ventricular dysfunction:early outcomes〔J〕.Can J Surg,2013;56(6):398-404.

      4 蔡巍巍,陳興澎,王亞宏,等.48例高危冠心病體外循環(huán)下不停搏冠狀動脈搭橋術(shù)的臨床分析〔J〕.中國心血管病研究,2013;11(9):657-9.

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      6 陳光獻(xiàn),張 希,熊 邁,等.急診冠脈搭橋初步經(jīng)驗(yàn)〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008;24(22):3896-8.

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      9 冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期抗血小板治療共識專家組.冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期抗血小板治療專家共識〔J〕.中華胸心血管外科雜志,2016;32:1-8.

      10 Ferran E,Stalder N,von Segesser LK,etal.On-pump beating heart coronary surgery for high risk patients requiring emergency multiple coronary artery bypass grafting〔J〕.J Cardiothora Surg,2008;3(1):38.

      〔2016-10-27修回〕

      (編輯 袁左鳴)

      周繼梧(1962-),男,主治醫(yī)師,主要從事心臟外科常見病的外科治療研究。

      楊 明(1981-),男,主治醫(yī)師,主要從事冠心病外科治療研究。

      R54

      A

      1005-9202(2017)05-1143-03;

      10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.046

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