王傳池，胡鏡清，△，彭 錦，王燕麗，劉 刃，許偉明，闕 翼

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福州 350122;2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700;3.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700;4.北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100071)

H型高血壓腦卒中高發(fā)的病機探析?

王傳池1，胡鏡清1，2△，彭 錦3，王燕麗4，劉 刃2，許偉明2，闕 翼2

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福州 350122;2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700;3.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700;4.北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100071)

從H型高血壓病的臨床流行病學(xué)特點及致病機制等方面入手，探析H型高血壓的病機特點。一方面H型高血壓的發(fā)生發(fā)展與痰濕、血瘀密切相關(guān)，且其“痰”“瘀”程度較非H型高血壓更重。另一方面，H型高血壓患者“痰瘀互結(jié)”日久損傷肝血或閉阻氣機可化生“風(fēng)”“火”，助力伏藏絡(luò)脈之“痰瘀”故邪上犯腦絡(luò)，引發(fā)腦卒中，H型高血壓病具有“痰瘀尤重、易化風(fēng)火”的病機特點。

H型高血壓;腦卒中;痰瘀互結(jié);風(fēng)火相搏

H型高血壓指伴有血漿同型半胱氨酸(homocysteinemia，Hcy)水平升高的原發(fā)性高血壓［1］。根據(jù)其眩暈、頭痛、煩躁、失眠等臨床表現(xiàn)，H型高血壓屬于中醫(yī)“眩暈”“頭痛”“頭風(fēng)”等范疇。亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)C677T基因突變已被證實，是導(dǎo)致葉酸水平降低以及Hcy水平升高的主要遺傳因素之一。而中國人群獨特的基因背景與低葉酸水平的相互作用是我國H型高血壓高發(fā)繼而并發(fā)心腦血管疾病尤其是腦卒中高發(fā)的重要因素［2］?！夺t(yī)學(xué)正傳·眩運》言:“眩運者，中風(fēng)之漸也”，明確指出眩暈與中風(fēng)具有內(nèi)在聯(lián)系。我們應(yīng)當重新審視此病并探索其病機特點，為進一步提高臨床療效和預(yù)防腦卒中提供理論依據(jù)。

1 H型高血壓“痰瘀”尤重

我國高血壓人群中伴有高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia， HHcy)的 比 例 高 達75.2%［3］，MTHFR C677 TT基因突變被認為是導(dǎo)致Hcy升高的重要因素之一。已有研究結(jié)果顯示，MTHFR CT/TT基因型高血壓人群的血瘀證相對危險度約為MTHFR CC基因型的2倍［4］，表明伴有Hcy水平升高的高血壓人群(H型高血壓)更易罹患血瘀證。此外，我國北方人群 HHcy的發(fā)生率(28%)遠高于南方(7%)［5］。同時南北不同地域高血壓病中醫(yī)證的分布特征研究表明，北方高血壓人群中痰濕壅盛型比例高于南方［6］，反映出HHcy的高發(fā)病率與該類人群多伴痰濕有關(guān)。綜合以上研究，我國H型高血壓人群具有“Hcy整體水平偏高，北方分布較廣，易患血瘀證、痰濕證”的特點。

另一方面，越來越多的臨床研究結(jié)果表明，高血壓痰濕證、血瘀證人群具有更高的Hcy水平。唐娜娜等研究發(fā)現(xiàn)，H型高血壓腎虛血瘀證和痰濕壅盛證的血漿Hcy水平高于其他證，且在證的分布上也以腎虛血瘀及痰濕壅盛為多［7］。劉振岳等探討痰瘀互結(jié)證對高血壓患者血漿Hcy水平的影響，結(jié)果顯示痰瘀互結(jié)證組血漿Hcy水平(25.4±6.4 μmol/ L)顯著高于非痰瘀互結(jié)證組(16.2±7.6 μmol/L)和正常對照組(15.7±6.8 μmol/L)(P＜0.01)［8］，且痰瘀互結(jié)證的例數(shù)(n=83例)多于非痰瘀互結(jié)證(n=66例)。上述臨床研究結(jié)果進一步證實，H型高血壓人群更易罹患血瘀證和痰濕證的流行病學(xué)特點，同時表明H型高血壓患者的血漿Hcy水平與痰濕證、血瘀證具有相關(guān)性。

目前關(guān)于高血壓與HHcy之間相互作用及兩者聯(lián)合致病的機制尚未完全明確。較多學(xué)者認為，機體內(nèi)Hcy水平升高到一定程度能夠損傷血管內(nèi)皮細胞，促進平滑肌細胞增殖，影響凝血系統(tǒng)功能和血脂代謝［9－10］等。亦有學(xué)者探索H型高血壓與炎性因子的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)H型高血壓患者存在顯著的超敏C反應(yīng)蛋白(hs－CRP)、可溶性血管細胞間黏附分子1(sICAM－1)、單核細胞趨化蛋白1(MCP－1)等升高［11－12］，這些炎癥因子可能影響內(nèi)皮細胞功能，一方面加速動脈粥樣硬化進程，另一方面促使NO、內(nèi)皮素等舒血管物質(zhì)生成減少，引起動脈痙攣，造成局部血循環(huán)障礙。結(jié)合中醫(yī)學(xué)關(guān)于動脈粥樣硬化的病因病機研究進展，Hcy水平升高所引起的血脂代謝和凝血功能異常將作為“痰”“瘀”的物質(zhì)基礎(chǔ)，促進炎癥反應(yīng)及動脈粥樣硬化的發(fā)生，而動脈粥樣硬化發(fā)展的必然趨勢是“痰瘀互結(jié)”［13］。同時，痰瘀互結(jié)為患將進一步損傷絡(luò)脈，加重血管內(nèi)皮細胞損傷和微炎癥［14］，形成惡性循環(huán)。

綜合以上H型高血壓流行病學(xué)特點及致病機制的研究結(jié)果可知，H型高血壓病的發(fā)生發(fā)展與痰濕、血瘀關(guān)系密切。朱丹溪倡“痰夾瘀血，遂成窠囊”之說，痰和瘀皆是臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，二者均為陰邪，同氣相求，既可因痰生瘀亦可因瘀生痰，形成痰瘀同病。H型高血壓病變早期以脾失健運、水液代謝失調(diào)、痰濕內(nèi)生為主，久則痰滯經(jīng)絡(luò)，氣機不暢，瘀血內(nèi)停。痰瘀同病，阻遏氣機，致清氣不升、濁氣不降、蒙蔽清陽或腦髓失養(yǎng)則發(fā)為此病，因此“痰瘀”是H型高血壓的發(fā)病基礎(chǔ)。同時臨床流行病學(xué)研究已證實，Hcy是腦卒中、冠心病的獨立危險因素。當高血壓與HHcy共存時，男性發(fā)生腦卒中的風(fēng)險增加約12倍(OR=12.02;95%CI 6.36～22.73)，女性風(fēng)險增加約17倍(OR=17.34; 95%CI 10.49～28.64)［15］;Hcy每增高5 μmol/L，冠狀動脈疾病的風(fēng)險男性提高60%，女性提高80%［16］。顯然，隨著Hcy水平的升高，高血壓患者的血管內(nèi)皮細胞損傷逐漸加重，推動動脈粥樣硬化的進程。基于動脈粥樣硬化“痰瘀”病理發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，故H型高血壓之“痰瘀”尤其重也。

2 H型高血壓易化“風(fēng)火”

中國人群“三高癥”(高血壓、高血糖、高脂血癥)的患病率比美國人群低，但HHcy的患病率卻遠高于美國。臨床治療試驗中，我國高血壓人群的腦卒中與心肌梗死發(fā)病比值為5～8∶1，而西方高血壓人群約為1∶1［17］。顯然，Hcy水平是預(yù)測高血壓人群并發(fā)心腦血管疾病尤其是腦卒中的重要風(fēng)向標。但以往對H型高血壓易致腦卒中的特點缺乏足夠認識，導(dǎo)致我國腦卒中的預(yù)防效果不甚理想［18］。

痰瘀是基礎(chǔ)，痰瘀互結(jié)日久易化“風(fēng)火”。既往中醫(yī)學(xué)對高血壓病多從肝火上炎、肝陽上亢、肝腎陰虛等立論。但有學(xué)者通過流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，痰瘀互結(jié)、毒損心絡(luò)證類(44.6%)居高血壓發(fā)病首位［19］。近代文獻研究也表明，高血壓病中醫(yī)證的類型以痰瘀阻絡(luò)最為多見［20］。而當高血壓患者伴有同型半胱氨酸血水平升高、發(fā)展為H型高血壓時，“痰瘀”程度進一步加重并阻滯脈道、妨礙氣機，進而化生“風(fēng)”“火”，產(chǎn)生頭痛、急躁易怒、眩暈、耳鳴、肢體麻木、手足拘急等一系列臨床癥狀。首先，“風(fēng)”的產(chǎn)生與痰瘀互結(jié)日久損傷人體肝血有關(guān)［21］?！毒霸廊珪吩?“蓋肝為東方之臟，其藏血，其主風(fēng)……血病而筋失所養(yǎng)。筋病則掉眩強直之類無所不至，而屬風(fēng)之證百出，此所謂皆屬于肝，亦皆屬于風(fēng)也?！倍盎稹钡漠a(chǎn)生一則與痰瘀互結(jié)致肝血傷而化火有關(guān);二則因心包使道為痰瘀之邪所阻而致氣機瘀滯不通、久郁而化火;三則與部分患者陰虛熱盛的體質(zhì)有關(guān)。此外風(fēng)火皆屬陽，多為兼化;熱極可生風(fēng)，風(fēng)屬木，木又可生火。

“痰瘀”借“風(fēng)火”之勢更易上犯腦絡(luò)。越來越多的學(xué)者認為，痰瘀伏絡(luò)是心腦血管疾病鏈的主要機制，同時是造成心腦血管疾病難治愈、易復(fù)發(fā)、預(yù)后差的根本原因［22］。伏邪，即藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪(《中醫(yī)大辭典》)。而《素問·風(fēng)論》云:“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)?！薄额愖C治裁》云:“挾風(fēng)火之威，頂巔易到?！备鶕?jù)H型高血壓痰瘀互結(jié)日久易化“風(fēng)火”的特點，以及“風(fēng)”善動、“火”炎上的特性，伏藏于患者絡(luò)脈之“痰瘀”可能隨“風(fēng)動火升”而更易上犯腦絡(luò)。而痰瘀停著腦絡(luò)日久，必將阻礙清竅元神氣機，導(dǎo)致腦髓失養(yǎng)、氣血運行失調(diào)，最終觸發(fā)腦卒中。近年臨床調(diào)查也表明，大多數(shù)中風(fēng)先兆證患者已經(jīng)表現(xiàn)出頭暈、口干口苦、煩躁易怒、口氣臭穢、肢體手足麻木等一系列“風(fēng)”“火”之象［23］。根據(jù)中醫(yī)學(xué)病機具有“潛藏于內(nèi)，變動不居”的基本特征［24］，也許對于H型高血壓患者而言，“風(fēng)”與“火”不僅是其并發(fā)腦卒中后的“果”，更是導(dǎo)致其并發(fā)腦卒中的重要推手。

3 展望

中醫(yī)藥治療H型高血壓具有多靶點調(diào)節(jié)機體代謝功能的特點。目前越來越多的臨床隨機對照試驗證實，中藥復(fù)方如黃連溫膽湯、逐瘀通脈膠囊、通心絡(luò)、半夏白術(shù)天麻湯、天麻鉤藤飲等具有降低患者Hcy水平，改善動脈粥樣硬化的作用［25－29］。此外，中醫(yī)學(xué)重視“未病先防，既病防變”的治未病思想。根據(jù)H型高血壓病“痰瘀尤重，易化風(fēng)火”的病機特點，以化痰逐瘀通絡(luò)為主、平肝潛陽、疏風(fēng)瀉火為輔的治法進行中醫(yī)藥干預(yù)，也許能夠更好地降低H型高血壓患者并發(fā)腦卒中的風(fēng)險及遠期死亡率，改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，期待進一步的前瞻性研究加以證實。

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R544.1

A

1006－3250(2017)02－0161－03

2016－07－10

國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃課題(2014CB542903)－基于冠心病痰瘀互結(jié)證辨證方法的創(chuàng)新研究;中醫(yī)藥行業(yè)科研專項課題(201307003)－基于中醫(yī)特色的老年社區(qū)的健康監(jiān)測與干預(yù)關(guān)鍵技術(shù)研究;北京中醫(yī)藥科技發(fā)展資金項目課題(JJ2015－05)－基于中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的H型高血壓體質(zhì)辨識研究;中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費專項資金資助課題(YZ－1547)－中老年H型高血壓中醫(yī)證候特征的研究

王傳池(1989－)，男，泉州人，在讀碩士，從事心血管系統(tǒng)疾病的臨床與研究。

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胡鏡清，研究員，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥理論構(gòu)筑與診療模式的臨床方法研究，Tel:010－64019008，E－mail:gcp306@126.com。