吳文軍，郭尹玲，黨思捷，馮全生

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075)

治痰法在溫病中的應(yīng)用?

吳文軍，郭尹玲，黨思捷，馮全生△

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075)

溫病學(xué)對(duì)痰的認(rèn)識(shí)與內(nèi)科雜病有所不同，故從溫病學(xué)的視角梳理溫病學(xué)痰的生成因素，認(rèn)為既有臟腑功能失常、水津化失其正生痰的一面，也有氣郁、火煉、濕熱、瘀血等邪氣生痰的一面;論述了痰與火、濕、燥、食積等病理因素結(jié)合的病理特征，表現(xiàn)在痰與火常膠結(jié)郁遏、痰與濕膠結(jié)互生、痰與燥氣濁結(jié)、痰與食積互阻腸腑4個(gè)方面，并據(jù)此進(jìn)一步討論了在衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系和各個(gè)病理層次下論治痰證的典型證候和方藥。

溫病學(xué);痰證;應(yīng)用

溫病學(xué)家對(duì)于痰的認(rèn)識(shí)是基于前代醫(yī)家的痰證理論，結(jié)合溫病多邪熱為患、易于津傷、常有兼夾等特點(diǎn)，形成了頗具特色的痰證認(rèn)知，具體表現(xiàn)在3個(gè)表面。

1 溫病學(xué)對(duì)痰生成的認(rèn)識(shí)

古代醫(yī)家對(duì)于痰的生成多從津液輸布障礙、飲食化失其正的角度認(rèn)識(shí)，責(zé)之于肺脾腎功能失調(diào)。如張景岳說(shuō):“夫痰即水也，其本在腎，其標(biāo)在脾，在腎者，以水不歸原，水泛為痰也;在脾者，以食飲不化，土不制水也。五臟之病，雖俱能生痰，然無(wú)不由乎脾腎?！闭J(rèn)為脾腎兩臟功能失調(diào)，是人之所以生痰之源，故其主張“治痰者，必當(dāng)溫脾強(qiáng)腎，以治痰之本”(《景岳全書·雜癥謨·非風(fēng)·論痰之本》)。又“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”(《醫(yī)宗必讀·痰飲》)，脾腎所生之痰常能上犯清虛之肺，使得肺金不能清肅下行影響臟腑功能。誠(chéng)如何夢(mèng)瑤說(shuō):“肺金之氣一清，則周身之氣翕然從之下降，前此上升濁邪，允絕其源矣”(《寓意草》)，所以臨床醫(yī)家治痰常從肺脾腎三臟入手。

而溫病學(xué)家對(duì)于痰的生成并不局限于臟腑功能失常的一面，認(rèn)為實(shí)邪亦可生痰，如氣郁、火煉、濕熱、瘀血等多種病理因素均可生痰。葉天士說(shuō)“痰因氣滯熱郁”(《臨證指南醫(yī)案·痰》)，王孟英認(rèn)為“氣不運(yùn)則熱郁生痰”(《王氏醫(yī)案》)，因氣行則津行，氣滯則津停，氣郁則化火，津火凝結(jié)則生痰濁。痰濕俱屬陰類，二者常相兼而生。如雷豐在《時(shí)病論·春傷于風(fēng)夏生飧瀉大意》中說(shuō):“夫痰乃濕氣而生?！倍鴿裥岸鄠⑽福⑻撘嗫缮?。痰由津停而生，血由津液所化，故痰濁為患，壅阻氣血可生瘀血，而瘀血內(nèi)停、津液不布亦可生痰。如唐容川:“痰水之壅由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消”(《血證論·咳嗽》)，甚至在溫病后期精血傷殘，多形成血瘀痰凝交互為患的特點(diǎn)。如薛雪仿吳又可三甲散方中僵蠶、穿山甲同用即有此意。因此溫病學(xué)家在從本治痰的理論中，脫化出利氣除痰、解郁清熱、燥濕清熱、鎮(zhèn)攝固補(bǔ)等法以絕生痰之源，較之前人只重視調(diào)理臟腑則更加完善。

2 溫病之痰病機(jī)證候特點(diǎn)

2.1 痰與火常膠結(jié)郁遏

痰為有形之質(zhì)，火乃無(wú)形之熱。有形之邪壅塞清道，“氣隧不得流暢”，氣機(jī)阻滯，郁而生火，痰火凝結(jié);無(wú)形之熱可以灼津，津凝成痰，痰火郁遏。誠(chéng)如葉天士說(shuō):“痰壅無(wú)形之火，火灼有形之痰”(《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》)、“痰火郁遏”、“痰因氣滯熱郁”、“氣滯痰聚”等(《臨證指南醫(yī)案·痰》)。又如雷豐在《時(shí)病論·冬傷于寒春必病溫大意》認(rèn)為:“蓋火動(dòng)則生痰，痰壅則腫，腫甚則痹，痹甚則不通而死”，認(rèn)為痰火郁遏、氣血痹阻不通預(yù)后不良。臨床中，痰火郁遏胸中則心悸震動(dòng)，痰火阻滯胸脘、清氣不得宣通則痞悶，痰熱壅滯肺胃則嘔惡，痰火上逆、清竅被擾則眩暈，痰火蒙蔽清竅即中風(fēng)舌強(qiáng)等。

2.2 痰與濕膠結(jié)互生

濕與痰俱為重濁有形之類，多由脾胃運(yùn)化失健、津液停聚而生，所以二者常交互為患。濕郁三焦，氣機(jī)不暢，液郁成痰。何秀山認(rèn)為:“足少陽(yáng)膽經(jīng)與手少陽(yáng)三焦合為一經(jīng)，其氣化一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理，若受濕遏熱郁則三焦氣化不暢，膽中相火乃熾……膽火熾，必犯胃而液郁成痰(《重訂通俗傷寒論·六經(jīng)方藥》)。”又如吳鞠通治療“太陰濕蒸為痰，喘息不寧”的千金葦莖湯加杏仁、滑石湯證(《溫病條辨·上焦》)。而痰濁阻滯脾胃日久，水谷運(yùn)化無(wú)力亦能生濕。

2.3 痰與燥氣濁結(jié)

燥分內(nèi)外，外燥由秋令燥邪侵襲人體而成，因兼夾寒熱不同而分為溫燥和涼燥。內(nèi)燥則多因素體陰虧，或者熱邪傷津而成。燥氣傷人，既易灼傷津液，也能煉津成痰，成津虧痰凝之候，而痰與燥氣相雜往往濁結(jié)不化。如葉天士《溫?zé)嵴摗氛f(shuō):“再舌苔白厚而干燥者，此胃燥氣傷也。”章虛谷注曰:“苔白而厚，本是濁邪;干燥津傷，則濁結(jié)不能化”(《溫?zé)峤?jīng)緯·葉香巖外感溫?zé)帷?。又如王孟英常常權(quán)衡“痰”與“燥”兩者之孰輕孰重，運(yùn)用“寓補(bǔ)于消”或“寓消于補(bǔ)”法，既養(yǎng)陰又開(kāi)痰，俾其“結(jié)散邪行，則氣通液布也”，所選養(yǎng)陰藥如北沙參、天花粉、蘆根、百合、石斛等味。

2.4 痰與食積易阻腸腑

痰的產(chǎn)生多因飲食水谷化失其正所生，飲食不能正化，故能生痰，但也易導(dǎo)致飲食不化，食積內(nèi)停，造成痰食互阻腸腑的疾患，臨床多見(jiàn)脘腹痞悶、惡心、納差、泛酸、脈滑、舌苔厚膩根部為重。如薛雪《濕熱條辨》第10條:“濕伏中焦”導(dǎo)致發(fā)熱汗出，胸痞口渴，藥用苦辛升降、利濕化濁的基礎(chǔ)上，認(rèn)為“此條多有挾食者，其舌根見(jiàn)黃色，宜加栝樓、楂肉、萊菔子”以清熱化痰，導(dǎo)滯通腑，痰食同治(《溫?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病》)。

3 溫病痰證的治法

葉天士說(shuō):“痰癥之情狀，變幻不一。古人不究標(biāo)本，每著消痰之方，應(yīng)消痰之論者甚多，后人遵其法而用之，治之不驗(yàn)，遂有稱痰為怪病者矣。不知痰乃病之標(biāo)，非病之本也，善治者治其所以生痰之源，則不消痰而痰自無(wú)矣(《臨證指南醫(yī)案》)?！泵鞔_提出治痰的關(guān)鍵在于審痰生之源，從本治療則痰自消。溫病常以衛(wèi)氣營(yíng)血為辨治方法，而筆者即以此為綱闡述痰證在溫病領(lǐng)域的治療。

3.1 邪在衛(wèi)分，辛涼清解，兼以化痰

肺主治節(jié)，溫邪襲肺，肺失清肅宣降，肺不布津，可凝聚成痰，其證初見(jiàn)咳嗽咯白色痰液、微熱微渴等癥。此時(shí)單用辛涼清解多難奏效，當(dāng)與宣肺化痰之法相合。如《臨證指南醫(yī)案》中葉氏常用桑葉、連翹、桔梗、貝母、枇杷葉等清靈之品治療。又如吳鞠通桑菊飲桑菊飲中加蘆根、桔梗，陳平伯治療風(fēng)溫表證的薄荷、前胡、杏仁、桔梗、桑葉、川貝方等。

3.2 邪在肺氣之分，初用輕宣疏化，中用豁痰開(kāi)泄，甚則泄熱通降

若見(jiàn)咳嗽有痰、胸悶、頭脹身痛、發(fā)熱口渴、脈右寸實(shí)大的溫邪傷及手太陰氣分、痰熱郁肺之候，應(yīng)投以清宣之品。如吳坤安《傷寒指掌》中用苦杏仁、栝樓皮、桔梗、桑葉、浙貝母、炒梔子、連翹等味。亦可仿王孟英治療此證常選葦莖湯或梔、芩、蔞、葦辛涼微苦之劑以輕宣疏化、清熱祛痰。

若痰熱膠結(jié)不解，癥見(jiàn)咳吐黃黏痰、面赤身熱、頭暈脹、胸脘痞痛、舌紅苔黃滑、脈洪滑，則宜用苦辛寒之品以辛開(kāi)苦降，豁痰清熱，方可選吳鞠通小陷胸加枳實(shí)方。

“肺胃大腸，一氣相通”(《溫?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病》王孟英按)，若肺經(jīng)痰熱阻塞，肺氣不降，進(jìn)而導(dǎo)致腸腑不通，癥見(jiàn)潮熱便秘、痰涎涌盛、喘促不寧，苔黃膩或黃滑，可選吳鞠通所立開(kāi)泄祛痰、通降肺胃的宣白承氣湯治療。方以“杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐陽(yáng)胃之結(jié)”，栝樓皮辛寒滑利，功能清熱祛痰，全方共奏邪熱通腑、化痰平喘之力(《溫病條辨·中焦》)。

3.3 痰阻脾胃，氣滯熱壅，宜苦辛開(kāi)痰

葉天士說(shuō):“在人之體，脘在腹上，其地位處于中，按之痛，或自痛，或痞脹，當(dāng)用苦泄，以其入腹近也。必驗(yàn)之于舌，或黃或濁，可與小陷胸湯，或?yàn)a心湯，隨證治之(《溫?zé)峤?jīng)緯·葉香巖外感溫?zé)帷??！睗裉底铚薪?，郁而生熱，脾胃升降之機(jī)被遏，氣機(jī)凝滯，故生胃脘痞痛，治療明確提出當(dāng)用“苦泄”，具體而言即是選用苦辛涼泄之品以清熱化痰、升降脾胃。對(duì)此吳鞠通在《溫病條辨·中焦》中針對(duì)痰濕凝滯中脘所致的“不食、不饑、不便”，提出半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草加枳實(shí)杏仁方，以半夏、枳實(shí)辛溫復(fù)辛涼法以開(kāi)氣分痰濕郁結(jié)，黃芩、黃連苦寒開(kāi)氣分熱結(jié)，“杏仁開(kāi)肺與大腸之痹”，共成苦辛通降之品以開(kāi)泄中焦痰濕。

3.4 少陽(yáng)熱郁，痰濕內(nèi)阻，宜除濕化痰

濕熱類溫病痰證多兼少陽(yáng)為病原因有二:一是從濕熱病發(fā)病病理及三焦生理功能而論，“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”(《溫?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病》)，中焦脾胃為三焦之樞紐，脾虛濕阻必致三焦氣化失司。三焦屬少陽(yáng)，不僅主宰人體氣機(jī)升降出入，且司水道運(yùn)行，內(nèi)外濕邪淹滯于氣分，三焦氣化不利，津液失于運(yùn)化，釀成濕痰為患。如《圣濟(jì)總錄》所云:“若三焦氣塞，脈道壅閉，則水積為飲，不得宣行，聚成痰飲”;二是從六經(jīng)表里概念而論。如薛雪所說(shuō):“濕熱病屬陽(yáng)明太陰者居多……病在二經(jīng)之表者，多兼少陽(yáng)三焦，病在二經(jīng)之里者，每兼厥陰風(fēng)木(《溫?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病》)。”脾胃濕熱內(nèi)郁，郁甚或釀痰，或化燥化火，均可竄及少陽(yáng)三焦。正如葉天士說(shuō):“邪留三焦，亦如傷寒中少陽(yáng)病也(《溫?zé)峤?jīng)緯·葉香巖外感溫?zé)帷?。”癥見(jiàn)寒熱起伏、胸痞腹脹、溲短苔膩等痰濕阻遏三焦之象，葉天士治療以“杏、樸、苓，或如溫膽湯之走泄”，以疏通氣機(jī)、利濕化痰泄熱。

若癥見(jiàn)寒熱往來(lái)、口苦脅痛、煩渴尿赤、脘痞嘔惡、舌紅苔黃膩、脈弦數(shù)的痰濕熱郁于少陽(yáng)膽腑之證，可選俞根初《通俗傷寒論》之蒿芩清膽湯治療(方由青蒿、黃芩、仙半夏、竹茹、碧玉散、赤茯苓、枳殼、陳皮組成)。

3.5 邪入營(yíng)血，痰阻包絡(luò)，宜開(kāi)竅滌痰

葉天士云:“肺病失治，逆?zhèn)餍陌j(luò)(《溫?zé)峤?jīng)緯·三時(shí)伏氣外感》)?！蓖趺嫌⑹鲈?“惟包絡(luò)上居膻中，邪不外解，又不下行，易于襲入，是以內(nèi)陷營(yíng)分者為逆?zhèn)饕?《溫?zé)峤?jīng)緯·葉天士外感溫?zé)帷?。”由于心氣、心陰素虧、邪氣過(guò)盛或失治誤治，邪熱內(nèi)陷，煉液成痰，痰熱閉阻包絡(luò)，則見(jiàn)熱深厥深、神昏譫語(yǔ)或昏聵不語(yǔ)、舌蹇肢厥、舌絳脈細(xì)等危重證候。在治療上，葉天士認(rèn)為:“溫邪逆?zhèn)麟?，熱痰蔽阻空竅……痰乃熱熏津液所化，膻中乃空靈之所，是用藥之最難，至寶丹芳香，通神明之竅，以驅(qū)熱痰之結(jié)極是(《臨證指南醫(yī)案·溫?zé)帷??！迸R證也可使用吳鞠通的咸寒甘苦法，即以清膻中痰熱的清宮湯送服安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹。亦可參照吳坤安:“熱痰乘于包絡(luò)也，宜犀角尖、鮮菖蒲、天竺黃、川貝母、連翹、鉤丁、丹皮、淡竹葉、竹茹、辰砂之類以開(kāi)熱痰，神自清矣”(《傷寒指掌·少陽(yáng)新法》)。

3.6 血熱夾痰，燔灼肝經(jīng)，宜息風(fēng)化痰

熱邪進(jìn)一步灼傷營(yíng)血、痰動(dòng)生風(fēng)而神昏驚厥，喉中痰聲漉漉，灼熱煩躁，斑疹密布，甚則紫黑、舌干絳、脈弦細(xì)數(shù)。俞根初《通俗傷寒論》中的羚角鉤藤湯可備一法。該方除組以“涼肝息風(fēng)，增液舒筋”之品外，還加入川貝母、淡竹茹之清化痰熱之品以增強(qiáng)療效。臨床常加用犀角、牡丹皮、紫草等助其清營(yíng)涼血之功，加天竺黃、膽南星、竹瀝對(duì)于熱毒內(nèi)閉、痰火風(fēng)生所致的痙厥氣閉之后殊有良效。丁甘仁治療斯證，常在清熱息風(fēng)方中加入象貝、天竺黃、竹瀝、活蘆根等清熱蠲痰、和營(yíng)息風(fēng)之品，令風(fēng)痰得以運(yùn)化。

3.7 熱病后期，津傷夾痰，宜甘咸潤(rùn)痰

痰乃津液所化，因“火灼有形之痰”，病久日深，“脂液暗耗”，致上實(shí)下虛，本虛標(biāo)實(shí)，表現(xiàn)為舌本強(qiáng)、呼吸不利、咳痰不爽、面熱、咽干舌燥，甚則舌糜、舌質(zhì)紅絳。葉天士認(rèn)為宜“甘寒生津，痰火風(fēng)兼治”(《臨證指南醫(yī)案·痰》)，常用天冬、麥冬、北沙參、甜梨汁、蘆根汁、青蔗汁、柿霜以生津潤(rùn)痰。且葉天士對(duì)肺胃津傷或肝腎陰虛的風(fēng)火痰證反復(fù)告誡，忌投攻風(fēng)劫痰之品。另肺胃津傷夾痰，近代名醫(yī)蒲輔周用北沙參、五味子、川貝母、蛤殼、橘紅、竺黃、枇杷葉等使清痰熱與生津液相得益彰，可備一參。

3.8 熱病后期，痰夾瘀血，宜通經(jīng)化痰

溫?zé)岵『笃诿考嬗杏嘈傲魬僬?，多因邪熱漸減而津氣耗傷未復(fù)。尤其暑熱重證可源于風(fēng)、火、痰邪不易盡去，日久又夾瘀滯或者余熱夾痰、留阻包絡(luò)、清竅失靈而遺神情呆鈍，或風(fēng)痰瘀滯經(jīng)絡(luò)而遺手足拘攣、肢體強(qiáng)直，當(dāng)從熱痰瘀入手，可選薛雪的三甲散治療(方由醋炒土鱉蟲、醋炒鱉甲、土炒穿山甲、生僵蠶、柴胡、桃仁組成)。對(duì)瘀蒙清竅者可配合服用蘇合香丸豁痰開(kāi)竅，吳坤安“入絡(luò)之痰也，治宜天蟲、全蝎、鉤藤、桂枝、栝樓、澤蘭、竹瀝、姜汁之類追之”(《傷寒指掌·少陽(yáng)新法》)，亦可在臨床參考使用。

以上即是治痰法在溫病學(xué)中的應(yīng)用，學(xué)者需當(dāng)在臨床中辨清溫病病理層次，痰、氣、火熱孰輕孰重，病變部位，兼夾之邪，臨證活法，對(duì)證用藥，庶己可得治痰之法。

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1006－3250(2017)02－0170－03

2016－07－13

國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家張之文教授傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目;基于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的艾滋病、病毒性肝炎和結(jié)核病中醫(yī)證候生物學(xué)研究(2012ZX10005001)

吳文軍(1989－)，男，陜西寶雞人，醫(yī)學(xué)博士，從事溫病理論與傳染性疾病的證治規(guī)律研究。

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馮全生，教授，博士研究生導(dǎo)師，Tel: 13688120528，E－mail:fengqs118@163.com。