徐競一　頡龍飛　裴世其　劉小鈺　宋嘉懿　付姝菲

《臨證指南醫(yī)案》是記錄我國清代著名醫(yī)家葉天士臨床經(jīng)驗的一部醫(yī)案專著，葉氏在內(nèi)傷雜病方面的諸多思想如胃陰學(xué)說、陽化內(nèi)風(fēng)學(xué)說、久病入絡(luò)學(xué)說等，以及在婦科、兒科方面的特色療法，都在《臨證指南醫(yī)案》中有所體現(xiàn)[1]。

《臨證指南醫(yī)案》搜羅宏富，征引廣博，按語精當(dāng)，實用性強，較全面地展現(xiàn)了葉天士在溫?zé)釙r證、各科雜病方面的診療經(jīng)驗，也充分反映了其融會古今、獨創(chuàng)新說的學(xué)術(shù)特點，對中醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了較大的影響，是中醫(yī)工作者進行教學(xué)、科研、臨床診療必讀的中醫(yī)古籍之一。

本文以中國知網(wǎng)收錄的《臨證指南醫(yī)案》相關(guān)期刊論文及學(xué)位論文為研究對象，分析《臨證指南醫(yī)案》的研究現(xiàn)狀并歸納各研究者對《臨證指南醫(yī)案》所采用的文獻學(xué)研究方法，同時進行匯總比較，為《臨證指南醫(yī)案》相關(guān)研究的進一步開展提供思路。

1　資料與方法

1.1材料來源 數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)（即CNKI《中國學(xué)術(shù)期刊（網(wǎng)絡(luò)版）》）。檢索策略：篇名=臨證指南醫(yī)案（精確匹配），跨庫檢索。

1.2文獻納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：選取中國知網(wǎng)2016年12月31日以前發(fā)表的篇名中含有“臨證指南醫(yī)案”的醫(yī)藥衛(wèi)生科技類文獻。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除關(guān)于《臨證指南醫(yī)案》的綜述、述評類文獻、讀書筆記及重復(fù)發(fā)表或雷同文獻。

制訂統(tǒng)一的文獻篩選標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究者對納入文獻進行雙重校對。

1.3數(shù)據(jù)分析 文章將中國知網(wǎng)收錄的《臨證指南醫(yī)案》相關(guān)文獻從以下幾個方面進行歸類與分析：研究年代、研究側(cè)重點、各卷研究概況、葉氏學(xué)說的現(xiàn)代發(fā)揮和研究方法等。通過分析，總結(jié)現(xiàn)代學(xué)者研究《臨證指南醫(yī)案》的角度與方法。

3名研究者將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻進行分類，并進行頻次統(tǒng)計，比較分析。

2　結(jié)果

2.1文獻篩選結(jié)果 以“臨證指南醫(yī)案”為篇名檢索詞對中國知網(wǎng)2016年12月31日前發(fā)表的文獻進行檢索，獲得文獻208篇，排除其中非醫(yī)藥衛(wèi)生科技類文獻，重復(fù)發(fā)表、雷同文獻及綜述類、讀書筆記、述評類文獻，最終納入文獻187篇。見圖1。

圖1　文獻篩選流程圖

2.2《臨證指南醫(yī)案》研究年代統(tǒng)計《臨證指南醫(yī)案》相關(guān)研究類文章最早可以追溯到1964年，發(fā)表于《廣東醫(yī)學(xué)（祖國醫(yī)學(xué)版）》[2]。1964年到1970年發(fā)文1篇，1971年到1980年并無相關(guān)文獻發(fā)表，1981年到1990年發(fā)文19篇，1991年到2000年發(fā)文19篇，2001年到2010年發(fā)文47篇，2011年至2016年發(fā)文101篇，以十年為斷代，關(guān)于《臨證指南醫(yī)案》的相關(guān)研究發(fā)文量總體呈上升趨勢，其中或有輕微波動，但總體反映出業(yè)界對于《臨證指南醫(yī)案》研究的重視程度逐年提高。見圖2。

圖2　《臨證指南醫(yī)案》相關(guān)研究文獻年度發(fā)文量趨勢圖

2.3《臨證指南醫(yī)案》相關(guān)文獻研究內(nèi)容側(cè)重點分析 通過整理，最終將納入文獻涉及的研究側(cè)重點分為四類：

（1）病證：文獻標(biāo)題中含有具體病證的文章，如：《臨證指南醫(yī)案》“木乘土門”特色探微[3]。研究側(cè)重點以病證治療特色為主。此類文獻數(shù)量最多，共104篇，占比55.6%（104/187）。

（2）學(xué)術(shù)思想、治則治法：文獻標(biāo)題中含有具體治則治法的文章，如：從《臨證指南醫(yī)案》淺析葉桂胃陰學(xué)說[4]。研究側(cè)重點以葉天士提出的學(xué)術(shù)思想、治則治法在《臨證指南醫(yī)案》中的應(yīng)用情況等為主。此類文獻共40篇，占比21.4%（40/187）。

（3）方藥：文獻標(biāo)題中含有具體方藥名稱或類別的文章，如：從《臨證指南醫(yī)案》探討葉天士運用桂枝去芍藥湯規(guī)律[5]。研究側(cè)重點以單味藥功效、藥對配伍、成方的使用與發(fā)揮、劑量劑型等為主。此類文獻共32篇，占比17.1%（32/187） （樣本中涉及到方藥的文章分布于方藥類文章和病證類文章兩部分，區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)為文章題目所含關(guān)鍵詞）。

（4）其他方向：研究側(cè)重點較為新穎，同類文章較少，如：基于知識考古學(xué)的《臨證指南醫(yī)案》“肝陽”概念形成分析[6]、系統(tǒng)思維方式的特征在《臨證指南醫(yī)案》中的體現(xiàn)[7]等，此類文獻選取的研究角度獨特，同類文章較少，為后人研究《臨證指南醫(yī)案》提供了新的思路，共11篇，占比5.9%（11/187）。

由各納入文獻的內(nèi)容側(cè)重點分析結(jié)果可見，研究《臨證指南醫(yī)案》的重點以病證、學(xué)術(shù)思想、治則治法和方藥為主?！杜R證指南醫(yī)案·凡例》中講：“醫(yī)道在乎識證、立法、用方，此為三大關(guān)鍵?！边@與現(xiàn)代研究側(cè)重點不謀而合。在學(xué)習(xí)醫(yī)案的過程中，同樣應(yīng)從這三方面入手，才能更好地體會醫(yī)家的辨治思維。

2.4《臨證指南醫(yī)案》各卷研究概況統(tǒng)計

表1　104篇病證類《臨證指南醫(yī)案》相關(guān)研究文獻所涉原著病證及發(fā)文數(shù)目統(tǒng)計表　(n)

如表1所示，在以病證為研究中心的104篇文獻中，對《臨證指南醫(yī)案》的每一卷都有提及，其中研究較多的篇章為卷八17篇、卷一16篇、卷三16篇、卷四12篇，涉及病證以中風(fēng)門（11篇）、脾胃門（10篇）、咳嗽門（7篇）、胃脘痛門（7篇）為主。除《臨證指南醫(yī)案》中各卷原有病證外，研究者還將《臨證指南醫(yī)案》與現(xiàn)代病證結(jié)合進行研究，涉及到的病證有：痹證、不寐、老年病、肝病等，共計12篇，其中以反映葉氏主要辨治思想的病證研究較多。通過整理，涉及葉氏“陽化內(nèi)風(fēng)學(xué)說”“胃陰學(xué)說”的相關(guān)內(nèi)容最受研究者關(guān)注。

其中，“陽化內(nèi)風(fēng)學(xué)說”的文獻多為研究中風(fēng)、肝風(fēng)類文章，包括中風(fēng)門11篇，肝風(fēng)門2篇，分別從葉天士的辨治思路、病因病機和處方用藥對中風(fēng)類病證進行了分析。葉氏認(rèn)為中風(fēng)的病機以肝腎陰虛，陽化內(nèi)風(fēng)，陰液不足，筋脈失養(yǎng)為主；治宜涵養(yǎng)肝腎，補虛養(yǎng)陰，化痰熄風(fēng)，和調(diào)五臟（尤其是對肝脾的調(diào)養(yǎng)）；用藥方面以補虛、清熱、熄風(fēng)為主，側(cè)重補氣陰，如：人參、生地黃、麥冬、枸杞子、石斛的應(yīng)用，這樣的用藥思維不僅適用于中風(fēng)發(fā)作期，同樣適用于預(yù)防中風(fēng)[8]。

關(guān)于“胃陰學(xué)說”，涉及范圍頗廣，多數(shù)用于治療脾胃方面疾病，葉天士強調(diào)“脾胃升降不同，應(yīng)分治”[9]，在納入文獻中涉及脾胃病證的原著篇章包括脾胃、木乘土、泄瀉、便秘、胃脘痛等，葉氏認(rèn)為脾胃病多因脾胃升降失常、肝木乘土所致，而其脾胃論治中更善治胃，主張養(yǎng)胃陰以降胃和胃；用藥方面喜用甘平、清涼以補胃陰，搭配補中、理氣之品，如：沙參、麥冬、玉竹、石斛、扁豆、粳米、甘草、陳皮、枳實等[10]。葉氏創(chuàng)立的胃陰學(xué)說一直延續(xù)至今，為脾胃病證的辨治提供了豐富的診療經(jīng)驗。

2.5《臨證指南醫(yī)案》相關(guān)文獻研究方法分析 從文獻學(xué)研究角度，對于傳統(tǒng)中醫(yī)著作一般有以下三種研究方式：（1）借助數(shù)據(jù)處理工具對病證及方藥進行分析的“數(shù)據(jù)挖掘法”。中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常用的數(shù)據(jù)挖掘方法有頻次統(tǒng)計、關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類分析、因素分析、回歸分析（Logistic回歸分析）等。（2）結(jié)合相關(guān)典籍對中醫(yī)理論進行深入探討的“理論分析法”。（3）將數(shù)據(jù)處理工具與中醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合開展研究的“結(jié)合法”。

以上三種研究方法在各類文獻中均有體現(xiàn)，如圖3所示，各類研究內(nèi)容中都以理論分析法研究為主，均達到50%以上，其中以病證為研究側(cè)重點的文獻使用理論分析法最多，占比70.2%（73/104）；數(shù)據(jù)挖掘法和結(jié)合法在不同研究內(nèi)容的文獻中使用頻率各有高低。數(shù)據(jù)挖掘法在以病證為中心的文獻研究中使用較多，占比19.2%（20/104），如：基于對《臨證指南醫(yī)案》的數(shù)據(jù)挖掘探討不寐病位的相關(guān)問題[11]；其次是以方藥為研究側(cè)重點的文章，占比15.6%（5/32），如《臨證指南醫(yī)案》中柴胡運用規(guī)律及特色分析[12]。結(jié)合法在以學(xué)術(shù)思想、治則治法為中心的文章中使用最多，占比30.0%（12/40），這類文章以理論分析法提出論點，將數(shù)據(jù)挖掘法所得結(jié)果作為論點的支撐，二者結(jié)合使論點更具說服力，如：《臨證指南醫(yī)案》中“肝藏血主疏泄”的臟象理論研究[13]。

圖3　運用各方法研究《臨證指南醫(yī)案》的文獻發(fā)文量統(tǒng)計分析

2.6數(shù)據(jù)挖掘法的使用概況 通過整理61篇涉及使用數(shù)據(jù)挖掘法的文獻發(fā)現(xiàn)，常用的應(yīng)用軟件有SPSS[14]、中醫(yī)傳承輔助平臺[15]等，文獻中常用到的研究方法按使用頻率由高到低排列為頻次統(tǒng)計法、聚類分析法、關(guān)聯(lián)規(guī)則法、回歸分析法（Logistic回歸分析）和因素分析法，見圖4。其中，頻次統(tǒng)計法主要用于計算藥物、癥狀等在研究對象中出現(xiàn)的次數(shù)；聚類分析法中的復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類[16]、動態(tài)聚類（KMEANS）算法[11]被較多使用，通過不同因素的聚類來總結(jié)葉氏治療某病時的核心用藥組合，歸納主要病機類型等；關(guān)聯(lián)規(guī)則法[17]主要用于尋找藥物與藥物間、癥狀與藥物間、癥狀與癥狀間相互關(guān)系；回歸分析法（Logistic回歸分析法）常用于疾病危險因素分析，如：超量問題等；因素分析法使用較少，在陳志遠的《臨證指南醫(yī)案》痛證用藥規(guī)律分析[18]一文中，作者將因素分析法用于對治療痛證方劑中所有藥物分析來歸納治痛常用藥物組合。各種數(shù)據(jù)挖掘法的出現(xiàn)，為現(xiàn)代研究者總結(jié)葉氏辨治思想和用藥規(guī)律提供了便捷的方式方法。

圖4　運用各類數(shù)據(jù)挖掘法研究《臨證指南醫(yī)案》的文獻數(shù)量統(tǒng)計圖

3　討論

由上述結(jié)果可見，在對《臨證指南醫(yī)案》的研究中，理論分析法居于使用方法的首位，研究者多根據(jù)醫(yī)家學(xué)術(shù)思想、中醫(yī)基礎(chǔ)理論，使用方藥脈證互測的方法，結(jié)合自身臨床或教學(xué)經(jīng)驗對《臨證指南醫(yī)案》進行分析研究。數(shù)據(jù)挖掘法主要被用于分析方藥使用情況，這使得它成為研究者在研究葉氏辨治思路時重要的輔助方法。各種各樣數(shù)據(jù)處理工具的出現(xiàn)，為研究者研究《臨證指南醫(yī)案》提供了更加便捷的條件。“結(jié)合法”也越來越多地被用于研究《臨證指南醫(yī)案》，具體數(shù)據(jù)與經(jīng)典理論相結(jié)合，可以使研究結(jié)果更直觀并更具說服力。

《臨證指南醫(yī)案》相關(guān)研究逐漸增多，研究的側(cè)重點和方法豐富多樣，不同研究方法的出現(xiàn)使《臨證指南醫(yī)案》的精髓能被更好地挖掘與傳承并運用到現(xiàn)代科研與臨床中。

4　展望

目前，研究者主要從病證治療特色、方藥配伍、治則治法等方面探索葉天士的辨治思路，為我們指明研究《臨證指南醫(yī)案》的落腳點和方向。研究方法則以理論分析法為主，數(shù)據(jù)挖掘法為輔?；跀?shù)據(jù)處理工具的數(shù)據(jù)挖掘法為研究者提供了數(shù)據(jù)方面的支持，使論點更直觀可信。在研究中醫(yī)古籍的過程中，以理論分析法為主，以數(shù)據(jù)挖掘法為輔，將兩種方法有機結(jié)合可以使結(jié)論更具說服力，使古籍醫(yī)案中的精髓更好地被現(xiàn)代研究者接受、傳承與發(fā)揚。

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