陳 霖，李小玲，唐江山

(羅源縣中醫(yī)院，福建羅源 350600)

唐江山辨治急難重癥驗案七則

陳 霖，李小玲，唐江山

(羅源縣中醫(yī)院，福建羅源 350600)

目的:總結(jié)整理全國名老中醫(yī)唐江山主任醫(yī)師治療急難重癥驗案。方法:分別列舉七則以大承氣湯、桃花湯、大柴胡湯、枳實薤白桂枝湯等治療不完全性腸梗阻、急性上消化道出血、急性膽囊炎并敗血癥、冠心病心絞痛等急難重癥驗案。結(jié)果:名老中醫(yī)唐江山主任醫(yī)師善用經(jīng)方治療急難重癥，其經(jīng)驗豐富，效果顯著。結(jié)論:中醫(yī)不僅能治療慢性癥，也能治療急難重癥，治療急難重癥的臨床經(jīng)驗值得學(xué)習(xí)借鑒。

急難重癥;中醫(yī);經(jīng)方;驗案;唐江山

唐江山主任醫(yī)師是全國第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項目專家，福建省名中醫(yī)。從醫(yī)50年，身處基層長期從事臨床，對急難重癥的辨治有著豐富的臨床經(jīng)驗。茲舉辨治急難重癥驗案七則，與同道分享。

1 不完全性腸梗阻

案1:陳某，男，28歲，主訴腹脹痛5 d?；颊呓? d來自覺腹脹痛伴嘔吐、便秘。行腹部平片、電解質(zhì)等檢查診斷為不完全性腸梗阻，經(jīng)胃腸減壓、輸液等治療3 d癥狀未見緩解，改服中藥。癥見腹脹痛拒按，大便1周未解，舌紅苔燥黃，脈弦滑。中醫(yī)診斷腹痛，西醫(yī)診斷不完全腸梗阻，證屬胃腸燥熱、腑氣不通、氣滯血瘀，治以瀉熱通腑、行滯開結(jié)。取大承氣湯加味:生大黃(后下)、川厚樸、廣木香(后下)、光桃仁、芒硝(沖服)各10 g，枳實(麩炒)、赤芍藥、延胡索(醋制)各15 g，萊菔子(炒搟)30 g，同時配合靜脈補液。服藥1劑后腹中腸鳴、矢氣頻作，排稀便3次，腸道氣滯得通，腹脹痛大減，諸癥緩解。

按:本案不完全性腸梗阻其臨床表現(xiàn)腹脹痛、不大便、舌紅苔黃燥、脈弦滑，我們不難辨證為燥熱傷津、腑氣不通。故以大承氣湯通里攻下、瀉熱去實為主，達到釜底抽薪之目的，更加入理氣消滯的木香、萊菔子，活血化瘀的赤芍、延胡索、桃仁，既可助其蕩滌積滯又可消除局部瘀血。這是運用攻下兼行滯祛瘀，達到“通則不痛”的效果。本案初起采取西醫(yī)“靜”的治法而未見效，后運用中醫(yī)“動”的治法，采用中藥大承氣湯結(jié)合行氣活血藥物以攻下熱結(jié)，達到立竿見影之效。

2 急性上消化道出血

案2:張某，男，40歲，主訴胃脘痛反復(fù)10余年伴排黑便4 d。患者每逢秋冬季節(jié)常發(fā)胃脘疼痛，曾經(jīng)胃鏡檢查確診為“十二指腸球部潰瘍”。4 d前因飲食不當(dāng)復(fù)受寒冷，胃脘暴痛，后即解黑便2次并昏倒于廁，由家屬護送急診住院。入院后經(jīng)給予制酸、止血、營養(yǎng)支持等西藥治療3 d，黑便仍不止，改用中藥。癥見神疲懶言，面色蒼白，頭暈心悸，胃脘痞悶，肢端欠溫，大便色黑，舌淡苔白，脈細無力。大便隱血陽性，血紅蛋白50 g/L，中醫(yī)診斷便血，西醫(yī)診斷急性上消化道出血，證屬脾胃虛寒、統(tǒng)攝無權(quán)、血溢脈外，治以健脾溫中止血，取桃花湯加味:三七粉(沖服)、炮姜炭、炙甘草各6 g，生曬參(另燉)10 g，地榆15 g，赤石脂、白及、海螵蛸、山藥各30 g，水煎頻服，并配合輸血、補液。服藥2劑胃脘痞悶減輕，大便轉(zhuǎn)為棕灰色，再進1劑大便成黃色。后復(fù)查3次大便隱血均為陰性，痊愈出院。

按:桃花湯出自《傷寒論》:“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之?！北痉接沙嗍⒏山?、粳米3味藥組成，用于少陰虛寒性便膿血。唐江山則常用于脾胃虛寒之便血，取赤石脂溫澀之性收斂止血、斂瘡生肌;炮姜炭易干姜溫中止血，山藥易粳米益脾胃而補虛，配人參益氣固脫，三七、白及、地榆化瘀、收斂、止血，諸藥合用達到溫中益氣、止血化瘀之功，對脾胃虛寒之便血療效良好。

3 急性膽囊炎并敗血癥

案3:陳某，女，52歲，主訴反復(fù)右脅肋疼痛伴往來寒熱15 d?；颊呓雮€月來反復(fù)右脅肋疼痛伴往來寒熱，曾在省級某醫(yī)院診斷“膽囊炎合并敗血癥”，用抗菌素治療半個月病情仍反復(fù)。癥見往來寒熱，右脅肋脹痛，牽引肩背，小便色深如濃茶，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅絳，苔粗黃而干，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷膽癉，西醫(yī)診斷急性膽囊炎并敗血癥，證屬肝膽濕熱、熱蘊為毒、肝失疏泄、膽汁外溢、氣陰損傷，治以清熱利濕解毒、疏肝利膽，輔以益氣養(yǎng)陰。取大柴胡湯加味:枳實(麩炒)、西洋參(另燉)各9 g，川郁金、枯黃芩、赤芍藥、金釵斛、大黃(后入)各15 g，綿茵陳20g，北柴胡24 g，蒲公英30 g，甘草3 g，水煎服。服藥2劑后病情明顯好轉(zhuǎn)，后守上方繼續(xù)辨證加減治療半個月，寒熱退、脅痛消、溲轉(zhuǎn)清，轉(zhuǎn)危為安。

按:本案既有少陽證的往來寒熱，又有陽明里實之大便秘結(jié)，是為少陽陽明合病之證，取大柴胡湯既可和解少陽又能內(nèi)瀉熱結(jié)，用于本病甚為合拍。鑒于濕熱毒邪不解、熱盛傷陰，所以配茵陳、蒲公英、郁金以清熱利濕解毒、疏肝利膽，配用西洋參、金釵斛益氣養(yǎng)陰，諸藥合用共奏補虛瀉實、扶正祛邪之功。

4 冠心病心絞痛

案4:游某，男，63歲，干部，主訴反復(fù)左胸痛2年余?；颊呓?年來時常左胸痛多為絞痛或脹痛，曾在省級某醫(yī)院檢查，診斷“冠心病心絞痛”。癥見面色蒼白，形體肥胖，左胸脹痛甚則胸痛徹背，伴咳嗽氣喘，痰白而黏，氣短乏力，胃脘脹悶，四肢欠溫，下肢浮腫，舌體胖大有齒痕，舌質(zhì)淡紫苔濁膩，舌下脈絡(luò)青紫迂曲，脈沉緊。中醫(yī)診斷胸痹，西醫(yī)診斷冠心病心絞痛，證屬陽微陰弦、痰滯胸膈、氣滯血瘀，治以溫振心陽、健脾祛痰、行氣化瘀，取枳實薤白桂枝湯加味:三七粉(沖服)5 g，桔紅6 g，枳實、厚樸、法半夏、桂枝、紅參(另燉)各10 g，栝樓實、薤白、茯苓、淫羊藿各15 g，5劑水煎服，每日1劑。復(fù)診:胸痛緩，咳痰量明顯減少，胃脘得舒，下肢腫消。藥已顯效，上方去厚樸、法半夏，繼服5劑后諸癥續(xù)減，四肢回溫。循前方加減調(diào)治1個月癥狀消失，隨訪1年未見復(fù)發(fā)。

按:本案胸痹患者屬本虛標(biāo)實，標(biāo)實為寒凝、痰阻、氣滯、血瘀痹遏胸陽、阻滯心脈，本虛為心脾虧虛、心脈失養(yǎng)。枳實薤白桂枝湯出自《金匱要略》“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之?！北痉街髦涡乇孕耐聪敌仃柌徽?，痰濁中阻，氣滯痰阻而見胸痛、喘息短氣。方中用栝樓、薤白散胸中凝滯，化結(jié)聚之痰，宣胸中陽氣，配枳實、厚樸下氣除滿，桂枝通陽平?jīng)_，半夏祛除痰濁，三七化瘀滯，紅參、茯苓與桂枝配伍補脾益氣、溫振心陽，諸藥合用使胸陽振、陰寒消、痰濁降、氣血暢、心得養(yǎng)則胸痹心痛自除。

5 腸痙攣

案5:鄭某，女，36歲，主訴 陣發(fā)性腹部絞痛3 d?；颊? d前突發(fā)陣發(fā)性腹部絞痛，痛劇時胸悶氣塞，手足拘急厥冷，無發(fā)熱、無嘔吐、無便秘、無腹瀉，經(jīng)急診行腹部B超及血常規(guī)檢查均未見異常。西醫(yī)診斷腸痙攣，經(jīng)用西藥解痙、止痛治療2 d無效，于深夜就診。癥見痛苦面容，臍周腹痛，四肢厥冷，舌紅苔薄白，脈弦有力。中醫(yī)診斷腹痛，西醫(yī)診斷腸痙攣，證系肝郁氣滯血瘀、陽郁不能通達于四末，治以疏肝理氣、緩急止痛、透達郁陽。取四逆散加味:北柴胡、枳實(麩炒)、川楝子、五靈脂、廣木香(后入)各10 g，延胡索(醋制)、炙甘草各15 g，白芍藥30 g?；颊邇H服藥1劑疼痛緩解，四肢回溫。

按:四逆散出自《傷寒論》:“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！北痉骄哂惺钑硽鈾C、透達郁陽的作用，主治陽氣郁遏，不能透達于四末所致的四肢厥冷，伴咳嗽、心悸、腹痛等癥，與本案患者癥狀及病機相符，故取之為主治療。方中柴胡疏肝解郁、和暢氣機，使陽氣外達;枳實下氣破結(jié);芍藥、甘草酸甘化陰、緩急止痛，配以川楝子、木香、元胡、五靈脂以增強行氣活血、化瘀止痛之功。諸藥合用使肝氣疏、郁得解、痛平息，達到陽伸肢溫目的。

6 肺膿腫

林某，男，54歲，主訴咳吐大量膿血痰伴高熱寒戰(zhàn)2周?；颊呓?周來反復(fù)高熱寒戰(zhàn)，咳吐大量膿血痰。經(jīng)胸片檢查示左肺膿腫，住院后采用多種抗菌藥物治療無效，自動出院改用中藥治療。癥見壯熱面赤(體溫39.5℃)，咳嗽氣急，膿血相兼，味帶腥臭，痰黏難出，咳而無力，胸脅引痛，煩燥不安，舌紅絳，苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷肺癰，西醫(yī)診斷肺膿腫，證屬熱毒壅肺、灼液為痰、熱壅血瘀、蒸化成膿、肺體損傷，治以清熱排膿、補氣托毒。方用桔梗湯合葦莖湯加味:甘草、桃仁、黃芩、陳皮各10 g，敗醬草、黃芪、浙貝母各15 g，桔梗20 g，薏苡仁30 g，鮮葦莖、金銀花、魚腥草各60 g，連服10劑。病者嘔吐大量膿血痰，體溫下降至38℃左右。繼服10劑，痰的顏色由膿血轉(zhuǎn)為黃稠，體溫下降至37.5℃，多于午后潮熱，口燥咽干，納呆體倦，舌紅苔少，脈細數(shù)。熱毒減輕，但氣陰耗傷顯露，治以清瀉余熱、養(yǎng)陰益氣。處方:陳皮、甘草各6 g，桔梗10 g，桑白皮、地骨皮、黃芪、百合、天花粉、蒸百部各15 g，太子參20 g，金銀花、魚腥草各30 g。再進12劑，體溫降至正常，痰由黃稠轉(zhuǎn)為稀白且日漸減少。繼以養(yǎng)陰潤肺、培土生金，后胸片復(fù)查左肺膿腫吸收。

按:肺癰成膿，排除膿毒是治療的關(guān)鍵，膿除方能保全肺氣與津液。本案首選桔梗湯合葦莖湯清肺化痰、逐瘀排膿，配銀花、魚腥草、黃芩、敗醬草加大清熱解毒，因久病體虛故加用黃芪補氣托毒排膿。經(jīng)治療后患者膿毒減輕，正虛顯著，故后期又給予清肺瀉熱、益氣養(yǎng)陰，采用攻補兼施的治療方法而獲效。

7 心律失常

案7:潘某，女，73歲，主訴心悸伴胸悶氣短反復(fù)4年。患者反復(fù)心悸、胸悶、氣短，曾經(jīng)心電圖和超聲心動圖檢查示室性期前收縮、房性期前收縮。經(jīng)某三甲醫(yī)院治療，經(jīng)行冠狀動脈球囊擴張術(shù)加支架置入術(shù)，并服用阿斯匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、倍他樂克、胺碘酮等抗凝、降脂、抗心律失常西藥以及復(fù)方丹參滴丸、穩(wěn)心顆粒等中成藥，歷經(jīng)4年治療，心電圖復(fù)查仍提示頻發(fā)室性早搏，T波改變。癥見精神疲憊，心慌悸動，胸悶氣短，舌暗紅少苔，舌下脈絡(luò)迂曲，脈結(jié)代。中醫(yī)診斷心悸，西醫(yī)診斷心律失常，證屬心之陰陽氣血兩虛、心脈瘀阻、心失所養(yǎng)，治以益氣養(yǎng)血、行氣活血復(fù)脈。取炙甘草湯加減:桂枝6 g，炙甘草、生曬參(另燉)10 g，阿膠(另烊)、川郁金12 g，丹參、麥冬15 g，生地黃20 g。服藥2周后心悸減輕，早搏由每分鐘8～10次減為5～6次，病情好轉(zhuǎn)。但考慮患者舌下脈絡(luò)紫暗明顯，故在上方基礎(chǔ)上加強活血化瘀力量，處方調(diào)整為琥珀末(分沖)、三七粉(分沖)各3 g，桂枝6 g，生曬參(另燉)、延胡索、炙甘草各10 g，川郁金12 g，麥冬15 g，丹參、生地黃各20 g，茶樹根30 g。繼服1個月心悸、胸悶痛、氣短等繼續(xù)明顯好轉(zhuǎn)，早搏由每分鐘5～6次減為1～2次，患者偶覺心悸伴口干、夜寐不安，舌暗紅少苔，繼以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀。處方:琥珀末(分沖)、三七粉(分沖)各3 g，延胡索、炙甘草、生曬參(另燉)各10 g，川郁金12 g，制黃精、百合、合歡皮、酸棗仁、靈芝各15 g，麥冬20 g。繼服40 d臨床癥狀消失，復(fù)查2次心電圖均提示竇性心律、正常心電圖，隨訪2年未見復(fù)發(fā)。

按:炙甘草湯又名復(fù)脈湯，出自《傷寒論》“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”，主治心之陰陽氣血兩虛證而致的心動悸、脈結(jié)代，本方以補虛復(fù)脈擅長而沿用至今。本案患者雖然也表現(xiàn)為氣陰兩虛，但還兼有明顯的脈絡(luò)瘀阻，故在炙甘草湯加減的基礎(chǔ)上，加郁金、三七、延胡、琥珀等行氣活血之品，同時運用具有抗心律失常的茶樹根，經(jīng)過3個月調(diào)治而取得復(fù)脈定悸的作用，使數(shù)年頑疾得以治愈。

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1006－3250(2017)02－0278－03

2016－08－23

陳 霖(1964－)，女，福州人，主任醫(yī)師，第三批全國老中醫(yī)藥專家唐江山學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，從事中醫(yī)內(nèi)科胃病的臨床與研究。