黃河，孫靜，劉遠立（中國醫(yī)學科學院/北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，北京100730）

“兩票制”藥品流通領域改革探討Δ

黃河＊，孫靜#，劉遠立（中國醫(yī)學科學院/北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，北京100730）

目的：為“兩票制”藥品流通領域改革的進一步推行和完善提供參考。方法：基于文獻研究及實地考察和調(diào)研等研究方法，對“兩票制”政策在藥品流通領域的實施效果和可能存在的問題進行系統(tǒng)整理、歸納和分析，并提出針對性的建議。結果與結論：“兩票制”藥品流通領域改革加速了藥品流通環(huán)節(jié)的整合和重組，可有效整頓藥品流通秩序，但尚未發(fā)現(xiàn)其抑制藥價虛高的證據(jù)。故建議推行“兩票制”改革應以保障藥品供應為前提，確保偏遠農(nóng)村地區(qū)和臨床急需藥品、特別是有短缺風險藥品的穩(wěn)定供應；加強對稅票的稽查工作；建立促進醫(yī)院按時向供應商回款的長效機制；破除地方保護主義；建立高效的多部委協(xié)調(diào)監(jiān)管機制。

兩票制；藥品流通領域；改革

2017年1月，國務院醫(yī)改辦等8部委聯(lián)合發(fā)布《關于在公立醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》[1]，意味著藥品流通領域將全面進入“兩票制”時代。該實施意見對“兩票制”的界定為：藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療衛(wèi)生機構開一次發(fā)票。藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設立的僅銷售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司（全國僅限1家商業(yè)公司）、境外藥品國內(nèi)總代理（全國僅限1家國內(nèi)總代理）可視同生產(chǎn)企業(yè)。藥品流通集團型企業(yè)內(nèi)部向全資（控股）子公司或全資（控股）子公司之間調(diào)撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發(fā)票。其實質是限定藥品的交易次數(shù)，即藥品在進入公立醫(yī)療衛(wèi)生機構的過程中，制藥工業(yè)與商業(yè)進行一次商品交換，商業(yè)與終端再交換一次，僅允許發(fā)生兩次商品交換?！皟善敝啤闭叩哪康氖峭ㄟ^壓縮和規(guī)范藥品流通環(huán)節(jié)，使流通過程趨于簡潔、透明，提高藥品流通企業(yè)集中度，降低監(jiān)管難度，從而降低虛高藥價。本文中，筆者基于文獻研究及實地考察和調(diào)研等研究方法，對“兩票制”政策在藥品流通領域的實施效果和可能存在的問題進行系統(tǒng)整理、歸納和分析，并提出針對性的建議，旨在為“兩票制”藥品流通領域改革的進一步推行和完善提供參考。

1 推行“兩票制”藥品流通領域改革的行業(yè)背景

2010年，國家發(fā)改委藥品價格評審中心對2009年版國家基本醫(yī)療保險藥品目錄部分新增品種、原目錄部分單價較高品種、原研單獨定價品種等進行出廠價格調(diào)查，結果顯示[2]，我國藥品市場流通平均差價率高達215%（即藥品零售價格是出廠價的3.15倍），遠遠高于藥品流通差價率平均30%的規(guī)定。藥品流通領域賄賂成風，醫(yī)藥企業(yè)以現(xiàn)金形式轉給醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)師的費用占藥品銷售額的40%。而正是通過“走票”[3]，醫(yī)藥企業(yè)才得以偷逃稅款，洗出巨額現(xiàn)金。

1.1 藥品流通企業(yè)的“走票”現(xiàn)象

藥品流通領域“走票”的行為主體一般有兩類，一類是藥品流通企業(yè)。藥品流通企業(yè)以基于市場競爭下的較低價格（僅包含生產(chǎn)成本和適當利潤）從生產(chǎn)企業(yè)購進藥品，再以高額差價銷售給醫(yī)院。其通過偽造多次轉手的購銷鏈條，購買增值稅發(fā)票沖抵藥品價格虛高部分，在偷逃增值稅（17%）和所得稅（25%）的同時獲取現(xiàn)金，支付醫(yī)藥代表工資福利及醫(yī)院和醫(yī)師的灰色收入。這種方式在傳統(tǒng)藥品流通領域最為多見，被稱作為生產(chǎn)企業(yè)代理制的“低開高返”模式。“走票”行為成本低廉，藥價在流通過程中增值幅度巨大，因此大量小型藥品流通企業(yè)僅依靠“走票”偷稅、逃稅即可基本實現(xiàn)盈利，而這也是我國藥品批發(fā)企業(yè)數(shù)量多達13 000余家，并且家家都可以存活的原因。

而“兩票制”政策劍指“低開高返”模式，在禁止藥品多次轉手的前提下，嚴格核查購銷過程中的貨、票信息，徹底杜絕藥品流通企業(yè)的“走票”行為。因此，大量依靠“走票”而生存的藥品流通企業(yè)將在“兩票制”政策實施進程中被清洗出局。

1.2 藥品生產(chǎn)企業(yè)的“走票”現(xiàn)象

藥品流通領域“走票”行為的另一類主體是藥品生產(chǎn)企業(yè)。為了應對藥品出廠價格被披露而引起物價部門對極高流通利潤率的質疑，藥品生產(chǎn)企業(yè)提高藥品出廠價格，直接開票給實際配送流通企業(yè)，由藥品生產(chǎn)企業(yè)承擔“走票”的法律和稅務風險，不再允許流通企業(yè)“走票”。高開的藥品出廠價包含生產(chǎn)成本和大部分銷售費用（包括給醫(yī)院和醫(yī)師的“回扣”）。而高開的出廠價稅票主要是通過虛開原料、包材、餐飲、差旅、廣告宣傳、交通、會務等費用發(fā)票來沖賬，再洗出現(xiàn)金返利給各利益相關方。這種方式主要存在于大型制藥企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)，被稱為直營制的“高開高返”模式。在該模式下，藥品從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，從流通企業(yè)到醫(yī)療衛(wèi)生機構開一次發(fā)票，藥品流通過程基本可實現(xiàn)“兩票”，然而其通過“走票”方式偷逃稅款的本質仍未改變。

但隨著“營改增”的全面推廣和稅務系統(tǒng)的升級，各種其他行業(yè)能夠提供的沖賬稅票將會越來越難獲得，制藥企業(yè)的“走票”漏洞將被逐漸封堵。加上“兩票制”政策實施下，相關部門監(jiān)管壓力和成本大幅下降，監(jiān)管強度加大，藥品生產(chǎn)企業(yè)“走票”的難度和風險將越來越高。因此，如何應對激漲的稅務負擔將會是所有藥品生產(chǎn)企業(yè)在該政策實施下面臨的首要難題。

2 “兩票制”政策的實施效果

福建省是唯一從2012年起開始至今仍嚴格實施“兩票制”政策的省份。福建省實施的“兩票制”政策區(qū)別于一般概念，對藥品流通渠道的管控更為嚴厲，不僅壓縮流通渠道的長度，更限制流通渠道寬度，要求中標的藥品生產(chǎn)企業(yè)的所有藥品僅允許委托1家藥品流通企業(yè)統(tǒng)一配送（后來放寬至可委托2家）。一項對福建省“兩票制”政策實施情況進行的專項調(diào)研發(fā)現(xiàn)，該政策的實施在一定程度上起到了規(guī)范中標藥品中間流通環(huán)節(jié)的積極作用，但并沒有產(chǎn)生抑制藥價虛高的效應[4]。

2.1 福建省“兩票制”政策實施和稅票專項整治有效整頓了藥品流通秩序

福建省實施“兩票制”政策期間，藥品流通行業(yè)集中度得到有效提升，藥品監(jiān)管部門壓力顯著下降。藥品監(jiān)管部門等只需按照“票貨同行”“三流合一”等規(guī)定檢查轄區(qū)內(nèi)幾十家藥品流通企業(yè)中標藥品的采購和銷售情況，即可對醫(yī)療衛(wèi)生機構所有中標藥品的中間流通環(huán)節(jié)實施全面、有效的監(jiān)督管理。同時，福建省加強了相關配套懲戒措施，直接取消違反“兩票制”政策的藥品流通企業(yè)配送資質和生產(chǎn)企業(yè)參與下1～2個輪次競標的資格，并將這些違規(guī)企業(yè)列入“黑名單”進行公告。

2.2 福建省“兩票制”政策未能抑制藥價虛高

如前文所述，藥品生產(chǎn)企業(yè)對銷往“兩票制”省份和非“兩票制”省份的藥品采取兩種不同的營銷模式。在“兩票制”未實施省份，藥品生產(chǎn)企業(yè)“低開”出廠價，通過藥品流通企業(yè)“走票”完成現(xiàn)金“高返”；在“兩票制”實施省份，藥品生產(chǎn)企業(yè)通過“高開”出廠價，生產(chǎn)企業(yè)自身承受“走票”風險或稅務負擔，完成現(xiàn)金“高返”。以某企業(yè)生產(chǎn)的維生素D滴劑（膠囊型，24粒）為例[5]，該藥品為福建省第8批非基本藥物中標藥品，生產(chǎn)成本為2.40元/盒。2013年，該藥品的全國出廠價格分布在差異較大的兩個區(qū)間內(nèi)：占全國銷售量84%的產(chǎn)品價格集中在低價區(qū)間（4.7～7.3元/盒），另外16%集中在高價區(qū)間（21.2～26.9元/盒）。而高價區(qū)間70%銷售量的產(chǎn)品集中銷往福建省，剩余30%零星銷往其他省份。福建省該藥品總采購量的98%出廠價格位于前述的高價區(qū)間。而該產(chǎn)品在“兩票制”省份和非“兩票制”省份的采購價格卻相差無幾。由此可見，實施“兩票制”政策迫使醫(yī)藥企業(yè)改變了營銷策略，將藥品出廠價定在高位，而并未降低采購價格。

3 討論

3.1 “兩票制”改革的政策目標

“兩票制”改革的政策目標是壓縮流通環(huán)節(jié)，提高藥品流通可追溯性，降低監(jiān)管成本的同時提升監(jiān)管強度，從而達到整頓藥品流通秩序和提高流通集中度的目的。而藥品價格的形成受藥品招標機制、市場競爭和各地區(qū)稅務政策的共同影響，藥品流通鏈條的長度和寬度并不是藥品價格形成的關鍵因素。福建省的案例說明，單一靠“兩票制”政策，并不能降低藥品虛高價格，甚至隨著“兩票制”+“營改增”+“專項行動”常態(tài)化，藥品生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)在進行產(chǎn)業(yè)升級和并購重組過程中的財務負擔和運營成本將進一步加大。在行業(yè)壁壘上升、產(chǎn)業(yè)進一步集中的同時，企業(yè)還會將部分費用分攤在藥品成本上，由此反而會導致部分藥品價格的提升。

3.2 “兩票制”改革的前提條件

我國部分偏遠農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟相對落后且地理環(huán)境惡劣，藥品經(jīng)營和配送成本相對較高。相較于城市的“用藥貴”，偏遠農(nóng)村地區(qū)面臨的更突出的問題是“買藥難”的供應問題[6]。因此，在農(nóng)村藥品市場終端開發(fā)還相對滯后的地區(qū)，應當鼓勵各層級正規(guī)的藥品流通企業(yè)進入市場，允許在“兩票制”基礎上多開一次貨物購銷發(fā)票，依托現(xiàn)有農(nóng)村藥品“兩網(wǎng)”建設的基礎，允許各偏遠農(nóng)村地區(qū)因地制宜地完成藥品“最后一公里”配送，如四川省甘孜藏族自治州邊遠牧區(qū)的“馬背藥袋”、湖南省張家界的“便民藥箱”等[7]。

對于臨床急需和存在短缺風險的藥品，應視生產(chǎn)企業(yè)具體情況而推進“兩票制”政策的實施?！皟善敝啤备母镌谡D藥品流通秩序的同時，也將徹底改變藥品生產(chǎn)企業(yè)的“底價外包”的經(jīng)銷模式，而轉成出廠價格“高開”的經(jīng)銷模式。藥品價格“高開”后，生產(chǎn)企業(yè)必然面臨激增的高賦稅問題，同時也必須快速提升自身財務處理水平和營銷能力。這就意味著藥品生產(chǎn)企業(yè)運營成本進一步增大，利潤空間被進一步壓縮，企業(yè)不得不放棄低盈利的藥品生產(chǎn)線，轉而投入其他高盈利藥品生產(chǎn)線，以維持企業(yè)的生存。而在基本藥物目錄中，大部分的藥品都是低價或低盈利藥品，甚至部分還是短缺藥品[8]。因此，在“兩票制”政策實施過程中，應當充分考慮同短缺藥品預警機制相結合，確保臨床急需藥品和有短缺風險藥品的穩(wěn)定供應。

3.3 “兩票制”改革與稅票稽查

“稅票”作為“兩票制”政策實施的載體與核心，有效地對其信息進行甄別，是該政策順利實施的關鍵。因此，充分調(diào)動稅務部門的積極性，參與到稅票的稽查工作中來顯得尤為重要。在實施“兩票制”政策之前的多輪藥品流通治理整頓行動中，紀檢監(jiān)察部門和藥監(jiān)部門也曾將“走票洗錢”列為重點治理整頓對象，但收效甚微。原因之一就是票據(jù)管理需要專業(yè)的稅務稽查能力，而紀檢監(jiān)察部門和藥監(jiān)部門在治理整頓行動中未能得到稅務部門的有效支持。

同時，公立醫(yī)療衛(wèi)生機構作為“兩票制”政策的具體落實單位，必須核實藥品批發(fā)企業(yè)從生產(chǎn)企業(yè)采購的發(fā)票，對票據(jù)涉及的量、批次等詳細信息進行核對。而在電子發(fā)票尚未全面實行的條件下，確?！吧塘?、物流、信息流”和票據(jù)的一致，對醫(yī)療衛(wèi)生機構的財務工作人員的稅票甄別能力和承受能力無疑是一項挑戰(zhàn)。公立醫(yī)療衛(wèi)生機構在爭取稅務部門支持的同時，也需要增強自身的財務管理能力。

3.4 “兩票制”改革與解決醫(yī)院回款問題

商務部發(fā)布的《2014年藥品流通行業(yè)運行統(tǒng)計分析報告》[9]顯示，2014年，我國179家藥品批發(fā)企業(yè)對醫(yī)療衛(wèi)生機構平均應收賬款周轉天數(shù)為122天，應收賬款總額高達587.07億元，占對公立醫(yī)療衛(wèi)生機構銷售總額的37.6%。個別醫(yī)療衛(wèi)生機構在6個月回款期到期時選擇給企業(yè)開具銀行承兌匯票（通常承兌期為半年），將支付藥品貨款的時間又延長了6個月，而這也制約了藥品流通企業(yè)流通及運營效率的提高。

雖然《國務院辦公廳關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號）[10]明確指出，醫(yī)療衛(wèi)生機構從交貨驗收合格到付款不得超過30天。然而在執(zhí)行時，醫(yī)療衛(wèi)生機構憑借其在藥品供應鏈上的絕對強勢地位，在無相應監(jiān)管和懲戒制度的情況下，其財務部門往往不積極付款甚至有意拖欠貨款[11]，以致不能在30天內(nèi)完成回款。究其原因，拖欠貨款事實上也是醫(yī)院獲取返利的另一種體現(xiàn)形式。以2014年醫(yī)院的587.07億的拖欠款為例，僅按照2014年各銀行半年定期存款利率的2.8%～3.08%計算，僅半年時間醫(yī)院就有高達8～18億的利息收益。而在藥品流通領域中，現(xiàn)金流是企業(yè)正常周轉的生命線，企業(yè)在醫(yī)院回款前，通常依靠“走票”洗出現(xiàn)金或向銀行貸款維持生存。在“兩票制”政策實施以后，通過“走票”洗出現(xiàn)金的渠道逐漸被封堵，若醫(yī)院依舊嚴重占壓批發(fā)企業(yè)資金，那么在稅務負擔激漲的情況下，還必須承擔銀行貸款高額財務負擔，將極大地影響企業(yè)的正常運營，這是企業(yè)難以承受之重。

因此，在整頓藥品流通秩序過程中，應重視醫(yī)院回款問題，建立促進醫(yī)院及時回款的長效機制，落實醫(yī)院回款具體負責人和相應懲戒措施，保障醫(yī)藥工商業(yè)的合法利益，使企業(yè)主動擁護政策的執(zhí)行，為“兩票制”政策的實施提供助力。

3.5 “兩票制”改革與破除地方保護主義

“兩票制”改革的推進將快速提升行業(yè)集中度，大量地區(qū)的中、小型藥品流通企業(yè)將面臨淘汰，逐漸形成全國統(tǒng)一的大市場。然而，部分省、市、縣政府仍然單純從促進轄區(qū)經(jīng)濟發(fā)展的角度出發(fā)，通過行政命令形式限制競爭，削弱藥企跨地域兼并重組的動力，放緩資源整合升級和優(yōu)化的步伐[12]。如醫(yī)療衛(wèi)生機構的藥品招標采購，各地方政府政策往往傾向于給本地藥品生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)更多的市場份額；另外，地方政府在醫(yī)藥企業(yè)的跨地域并購中常常設置阻礙等。

同時，伴隨著“營改增”稅務系統(tǒng)的全面改制推進，地方稅收銳減，地稅出現(xiàn)結構性斷層，對地方稅務和財政收入的穩(wěn)定增長提出嚴峻挑戰(zhàn)[13]。而“兩票制”政策的實施意味著部分制藥工業(yè)和商業(yè)不發(fā)達的地市級、縣級區(qū)域征稅企業(yè)數(shù)量被壓縮，直接導致地方政府執(zhí)行“兩票制”政策的意愿下降或另行設置行政壁壘。藥品流通企業(yè)不得不在每一重要地市都設立子公司，不利于提高運行效率。以國藥集團為例，該集團擁有300多張《藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范》認證證書和《藥品經(jīng)營許可證》，基本在每個地級市區(qū)域都成立了獨立法人的子公司繳納稅款，若不如此就無法獲得當?shù)卣耐恋厥褂门?，使大集團公司被強制拆分，與提升行業(yè)集中度的改革方向背道而馳。目前，我國破除地方保護主義尚任重道遠，對濫用行政手段限制競爭的行為還需頂層設計推動，在法律層面賦予反壟斷機構更多的執(zhí)法權力。

4 結語

“兩票制”改革旨在通過壓縮和限制藥品流通渠道長度及寬度降低監(jiān)管成本，提升監(jiān)管強度，徹底封堵醫(yī)藥企業(yè)“走票”漏洞，加速藥品生產(chǎn)及流通企業(yè)向現(xiàn)代化、規(guī)?；?、集約化方向整合。

但藥品流通中間成本高導致的藥價虛高，其根源是體制性交易成本高，需要更加周密的綜合配套措施，對衛(wèi)生體制的籌資、服務提供、保障等核心環(huán)節(jié)進行結構性改革，僅僅靠簡化中間環(huán)節(jié)無法達到降低虛高藥價的目的。筆者建議，“兩票制”的推進應以保障藥品供應為政策實施前提，加強對稅票的稽查工作，重視醫(yī)院回款問題，破除地方保護主義，通過建立高效的多部委協(xié)調(diào)監(jiān)管機制不斷完善藥品的招標采購機制，從而為“兩票制”政策的進一步推行和完善提供全方位的支撐。

[1]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.關于在公立醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見：試行[EB/OL].（2017-01-09）[2017-03-28].http：//www.moh.gov.cn/ti-gs/ s2906/201701/b64ca4c3d5c64a4c860316437d6eb787.shtm l.

[2]何倩，曹麗君.我國藥品流通體制的現(xiàn)狀、問題及對策[J].中國醫(yī)療保險，2012，5（6）：56-59.

[3]肖道安.醫(yī)藥企業(yè)“過票”行為的危害及對策[J].科技經(jīng)濟市場，2012，28（11）：73-75.

[4]財政部.廈門專員辦四項措施切實提高醫(yī)藥行業(yè)調(diào)研工作成效[EB/OL].（2014-11-17）[2017-04-07].http：//xm. mof.gov.cn/lanmudaohang/caizhengjiancha/201411/t20141 117_1158866.htm l.

[5]曾亮亮.財政部調(diào)研：雙成藥業(yè)和國藥星鯊產(chǎn)品價格混亂[N].經(jīng)濟參考報，2014-12-19（14）.

[6]左根永.我國農(nóng)村地區(qū)基本藥物供應保障體系研究[D].濟南：山東大學，2012.

[7]鄭風田，傅晉華.我國農(nóng)村藥品供應的現(xiàn)狀、問題與對策：基于農(nóng)村藥品“兩網(wǎng)”建設調(diào)查的實證分析[J].中國軟科學，2008，23（5）：1-7.

[8]趙靜，王德志，楊曉穎，等.近年我院藥品短缺情況分析與應對策略[J].中國藥房，2013，24（29）：2726-2729.

[9]商務部.2014年藥品流通行業(yè)運行統(tǒng)計分析報告[EB/ OL].（2016-05-30）[2016-09-05].http：//lczx.mofcom.gov.cn/ article/zxyw/sm lttj/201605/20160501328765.shtm l.

[10]國務院.國務院辦公廳關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見[EB/OL].（2015-02-28）[2016-09-05]. http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-02/28/content_9 502.htm.

[11]陳荷.珠海公立醫(yī)院拖欠藥企貨款2.9億元[N].中國醫(yī)藥報，2014-06-26（5）.

[12]洪鴻.藥品集中招標采購地方保護何時休?[J].中國招標，2015，24（45）：4-7.

[13]盧文建.營改增對地稅工作的影響分析[J].稅收征納，2016，67（5）：12-13.

Investigation on“Two Tax Bill”MedicinesDistribution Reform

HUANG He，SUN Jing，LIU Yuanli（School of Public Health，Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College，Beijing 100730，China）

OBJECTIVE：To provide reference for further implementation and improvement of“Two Tax Bill”medicines distribution reform.METHODS：Literature review and field investigation were used to systematically sort out，summarize and analyze the effect of“Two Tax Bill”medicines distribution reform and potential problems.Corresponding policy suggestions were proposed. RESULTS&CONCLUSIONS：The“Two Tax Bill”medicines distribution reform boosted the integration and re-combination of medicines distribution system，and effectively rectify the medicines distribution system.However，this study found no evidence of its effect on reducing the high medicines prices.We suggest that，the implementation of“Two Tax Bill”medicines distribution reform should firstly ensure the stable supply of medicines，especially the availability of essential medicines in rural remote areas，and thosemedicinesw ith high risk of shortage.It is also suggested to strengthen the audit of tax receipts；establish long-term mechanism to promote on-time payment to suppliers by hospitals；break down local protection；set up efficientmulti-ministerial coordinationmechanism.

Two Tax Bill；Medicines distribution；Reform

R 95

A

1001-0408（2017）18-2456-04

2017-01-03

2017-04-29）

（編輯：周箐）

中央級公益性科研院所基本項目；國家衛(wèi)生計生委藥政司委托研究課題（No.藥政〔2016〕9號）

＊碩士研究生。研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。E-mail：huanghe@sph. pumc.edu.cn

#通信作者：副教授，博士。研究方向：藥物政策與衛(wèi)生政策。E-mail：sunjing@sph.pumc.edu.cn

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.18.03