劉詩洋，黃智然，于凱，司文，孫靜，劉遠立（中國醫(yī)學科學院/北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，北京100730）

基于國際經驗的我國“醫(yī)藥分業(yè)”研究及啟示Δ

劉詩洋＊，黃智然，于凱，司文，孫靜#，劉遠立（中國醫(yī)學科學院/北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，北京100730）

目的：為進一步推進符合我國國情的“醫(yī)藥分業(yè)”政策實施提供參考。方法：基于文獻研究、知情人訪談及實地考察和調研等研究方法，比較東、西方典型國家“醫(yī)藥分業(yè)”的不同發(fā)展狀況，探討我國實施“醫(yī)藥分業(yè)”的制約因素，總結“醫(yī)藥分業(yè)”的國際經驗對我國的啟示。結果與結論：我國實施“醫(yī)藥分業(yè)”存在著以下四方面制約因素：藥師職業(yè)化發(fā)展缺乏法律體系支撐；醫(yī)藥價格體系和醫(yī)院籌資體系不合理；患者處方所有權和調劑選擇權被醫(yī)院壟斷；患者用藥安全難以保障。我國“醫(yī)藥分業(yè)”改革需遵循社會和經濟發(fā)展規(guī)律，適時、因地制宜地推進，但僅靠“醫(yī)藥分業(yè)”一項措施不可能實現(xiàn)控制醫(yī)療費用和合理用藥的目標。要更好地實現(xiàn)改革既定目標，還應加速《藥師法》立法，明確藥師責任，通過經濟杠桿引導醫(yī)師用藥行為。

醫(yī)藥分業(yè)；門診藥房；零售藥店；國際經驗；啟示

我國為改革衛(wèi)生體制內“以藥養(yǎng)醫(yī)”的扭曲的市場機制，自1997年就開始推行醫(yī)療支出、藥品支出分開核算和分別管理的改革，隨即以醫(yī)院門診藥房為對象展開了“醫(yī)藥分業(yè)”探索。然而，該項政策面臨著來自醫(yī)院方面的巨大阻力。2000－2015年，我國公立醫(yī)院藥品收入占總收入的比例由42%降至36%[1]，雖然藥品收入占比在不斷下降，但“醫(yī)藥分業(yè)”仍意味著醫(yī)院將失去占總收入15%以上的（由約18%降至15%）的門診藥品收入。藥品零售業(yè)和互聯(lián)網在醫(yī)藥領域的快速發(fā)展正觸動著醫(yī)院門診藥房的利益。2000－2015年，我國藥品總費用中門診藥品費用占比從37%下降到31%，零售藥品費用占比則從28%增長到33%[2]。隨著醫(yī)改的逐步深入、分級診療的不斷推進和藥品“零差率”政策的全面實施，公立醫(yī)院需要重新對門診藥房服務進行定位，其壟斷門診患者用藥的局面必將扭轉?；谏鲜霰尘?，在我國適時推進“醫(yī)藥分業(yè)”改革并給予必要的政策支持是下一階段醫(yī)改面臨的重要課題之一。本文中，筆者基于文獻研究、知情人訪談及實地考察和調研等研究方法，比較“醫(yī)藥分業(yè)”在東、西方典型國家的不同發(fā)展狀況，探討目前我國實施“醫(yī)藥分業(yè)”的制約因素，總結“醫(yī)藥分業(yè)”國際經驗對我國的啟示，旨在為進一步推進符合我國國情的“醫(yī)藥分業(yè)”政策實施提供參考。

1 醫(yī)藥分業(yè)在西方國家的發(fā)展現(xiàn)況

無論是實行以一般稅收、社會醫(yī)療保險為籌資模式的衛(wèi)生體制，或是實行以商業(yè)醫(yī)療保險為籌資模式的衛(wèi)生體制，西方國家的醫(yī)院、醫(yī)師與藥品銷售之間一般無經濟利益關聯(lián)。

1.1 英國——國家出資管理的零售藥店

現(xiàn)代英國衛(wèi)生服務體系實行典型的“醫(yī)藥分業(yè)”制度。醫(yī)院雖設有藥房，但患者可選擇到零售藥店購買藥品。全科診所不設藥房，患者可憑處方到零售藥店取藥。作為與醫(yī)院、全科診所并列的國家衛(wèi)生服務制度的（NHS）第三大支柱，零售藥店承擔門診藥房的職能，是NHS不可或缺的重要組成部分。零售藥店的所有者必須是藥師、藥師合伙人或由藥師管理的私人公司。零售藥店由藥學委員會、皇家藥學會和藥學服務協(xié)調委員會3個全國性組織進行管理，通過NHSChoices網站向社會公布批準的零售藥店名單及信息，并對藥店的服務進行管理和支付處方服務費用。零售藥店主要向居民提供三類服務，包括：為電子處方配藥、針對慢性病患者長期處方的重復配藥等基本服務；為特殊用藥人群提供咨詢和藥品使用評估服務；少數(shù)NHS地方臨床執(zhí)行委員會或公共衛(wèi)生機構根據需要外包的采購服務[3-4]。

1.2 美國——高速發(fā)展的藥品零售業(yè)

現(xiàn)代美國衛(wèi)生服務體系也實行典型的“醫(yī)藥分業(yè)”制度。醫(yī)院設住院藥房，不設門診藥房，醫(yī)院藥師主要開展臨床藥學服務。門診患者必須到零售藥店購藥。藥店藥師會對處方先進行評價，一旦發(fā)現(xiàn)存在用藥不合理或安全隱患，會致電開處方的醫(yī)師，要求其對處方進行修改，形成對處方的監(jiān)督機制?！搬t(yī)藥分業(yè)”在美國的實現(xiàn)除了依托私人醫(yī)療保險制度，還與美國高速發(fā)展的藥品零售業(yè)密不可分。近年來，隨著美國衛(wèi)生服務體系關注焦點逐漸向預防保健、患者教育和疾患控制轉移，以及整個社會對疾病預防重視程度日益增加，人們希望社區(qū)藥師承擔起疾病預防的重任，在提供合理用藥咨詢服務的同時，對疾病進行有效的前期控制。這一趨勢將使零售藥店最終成為兼具健康藥房、保健服務中心和便利商店等特點的綜合性社區(qū)藥品服務終端。

1.3 北歐——逐步開放的藥品服務市場

北歐各國也都實行徹底的“醫(yī)藥分業(yè)”制度。醫(yī)院或醫(yī)療服務中心不向患者出售藥品，患者持醫(yī)?？ㄇ巴魏我患伊闶鬯幍晁⒖ㄌ崛√幏?，零售藥店照單給藥。20世紀前后，基于政府醫(yī)療支出不斷上漲等政治、經濟原因，北歐各國均開始不同程度地開放了原來由政府嚴格控制的藥品服務市場。冰島允許非藥師擁有并經營零售藥店，政府對零售藥店的位置和數(shù)量的控制開始松動，允許處方藥參與市場競爭，政府只制定最高限價。挪威不僅允許非處方藥在社會藥店以外的機構（如超市、藥妝店）銷售，還允許社會藥店與批發(fā)商合并，由此催生了一批跨國藥品批發(fā)商直接合并本土社會藥店建立的大型連鎖藥店，并占據了85%的藥品銷售市場份額。瑞典正在嘗試由藥師根據患者個人需要提供用藥咨詢服務，幫助患者安全用藥[5]。

2 “醫(yī)藥分業(yè)”在東方國家的演進歷程

東方國家最初普遍建立的是“醫(yī)藥合業(yè)”的衛(wèi)生體制。19世紀末20世紀初，西方國家通過殖民或半殖民使東方國家開始認識并學習西方的政治制度與工業(yè)技術，而部分東方國家在“醫(yī)藥合業(yè)”的弊端日益顯現(xiàn)后，也開始嘗試將西方的“醫(yī)藥分業(yè)”本土化。

2.1 韓國——強制推行的激進式“醫(yī)藥分業(yè)”改革

“醫(yī)藥分業(yè)”前，韓國醫(yī)院和診所都設有門診藥房。醫(yī)師與藥師長期共同擁有處方權與配藥權，收入與藥品銷售直接掛鉤，藥品銷售加成有的高達近50%。醫(yī)師通過引進高端設備、多做手術、開大處方等手段增加收入，過度利用或濫用藥物的情況十分普遍，醫(yī)藥費用居高不下。韓國“醫(yī)藥分業(yè)”改革始于1953年制定的《藥師法》，其中對于藥師在藥店內進行配藥的規(guī)定初步體現(xiàn)了將“醫(yī)”與“藥”分開的設想。1998年，韓國政府將“醫(yī)藥分業(yè)”作為100個國家施政目標之一[6]，期望通過將醫(yī)師與藥師的職能分離減少藥害事件，改進醫(yī)療服務水平與適宜性，提高藥物使用效果，進而降低醫(yī)藥總支出。政府拒絕了改革僅限于未設專職藥師和藥房的一般醫(yī)院和私人診所的提案，強制關閉了所有綜合醫(yī)院、大學附屬醫(yī)院及公共衛(wèi)生中心的門診藥房，要求患者獲得處方后必須去社會零售藥店配藥，并將注射劑也納入“醫(yī)藥分業(yè)”范疇?！搬t(yī)藥分業(yè)”改革推行后，韓國政府為藥師設置了處方調劑費作為補償，大幅度提高了藥師可自由調劑的非處方藥比例；還采取了類似我國藥品“零差率”銷售的措施，將患者的藥品支付價格降低到與醫(yī)院或私人診所實際向藥品生產商支付的價格一致，直接導致了醫(yī)師收入水平的降低。政府在醫(yī)師集體大規(guī)模持續(xù)罷工的壓力下，不得不通過提高醫(yī)師診療費用和處方藥占比、增設醫(yī)師處方費和限制藥師用通用名藥品替代商品名藥品等政策補償醫(yī)師因實行“醫(yī)藥分業(yè)”而減少的收入[7]。

韓國激進式的“醫(yī)藥分業(yè)”改革，是在政府的強制推行下進行的，遭遇到了各利益團體強烈抵制，政策措施發(fā)生了扭曲，通常被當作失敗的案例。激進的改革措施帶來“斷崖”式的利益調整，在快速實施“醫(yī)藥分業(yè)”改革的同時，造成巨大的矛盾，改革成效受到廣泛質疑。一是強制推行“醫(yī)藥分業(yè)”加深了利益相關方之間的矛盾，造成各方在藥品利益分配上的激烈沖突。醫(yī)師作為利益受損最嚴重的一方，通過罷工迫使政府大幅度提高醫(yī)師診療費。這不僅增加了政府衛(wèi)生投入，還造成韓國醫(yī)?；鸪嘧?，導致醫(yī)保付費方式改革被迫無限期推遲。二是強制推行“醫(yī)藥分業(yè)”改革缺乏相關制度支撐和良好的實施環(huán)境。此項改革意在改變藥品供給和消費的無效率狀態(tài)，降低藥品過度使用和不當使用，控制藥品費用支出。但改革的結果卻是醫(yī)師與藥師為了補償所損失的利益，采用各種手段來提高門診費與藥費。醫(yī)師故意增加門診次數(shù)，進行不必要的醫(yī)療檢查，增加用藥天數(shù)等，醫(yī)師處方導向從高質量藥品轉向高差價藥品。藥師為了吸引更多的處方藥購買者，向推薦患者到其藥店買藥的醫(yī)師提供回扣，并在醫(yī)師處方中另行增加非處方藥和非保險覆蓋的服務項目。韓國的“醫(yī)藥分業(yè)”改革形成了“醫(yī)藥合謀”的局面，高價藥品應用增加，跨國藥企的國內市場占有率膨脹，未能成功地控制藥品費用增長[6]。

2.2 日本——穩(wěn)步推行的漸進式“醫(yī)藥分業(yè)”改革

日本是東方國家中較早開始推行“醫(yī)藥分業(yè)”改革的國家，但其改革沒有采取激進的強制推行方式，而是循序漸進式改革，在不改變醫(yī)療衛(wèi)生體制基本結構的前提下，平衡系統(tǒng)中的關鍵因素。日本在戰(zhàn)后接受聯(lián)合國指導進行全面社會改革，建立“醫(yī)藥分業(yè)”制度。1956年，《醫(yī)藥分業(yè)法》的頒布并未付諸實踐，直至20世紀70年代后半期，“醫(yī)藥分業(yè)”制度才在全國范圍內的公立、私立醫(yī)院和家庭藥房迅速展開。醫(yī)師開具處方但不配藥（患者優(yōu)先選擇醫(yī)師配藥除外），藥師根據醫(yī)師處方調配藥品，并有服藥依從指導、出售非處方藥、建議患者咨詢醫(yī)師的權利。政府設置“處方流出費”和“專業(yè)技術服務費”補償醫(yī)師，設置“基本調劑費”、“藥品服用記錄指導費”補償藥師。藥品批發(fā)價由市場自由制定，政府參考上一年的零售和平均交易價格每年更新零售價。

日本在醫(yī)院外調劑藥品的處方比例從1989年的11.3%增長到2014年的68.7%[8]。這主要歸功于其利用經濟杠桿（院內外調劑處方費的差異化制度）實現(xiàn)醫(yī)師與藥師之間專業(yè)制約的行政指導原則[9]。如處方在醫(yī)院藥房調配時，醫(yī)師的處方費是420日元，當在醫(yī)院外藥局調配時，則醫(yī)師的處方費是680日元。既鼓勵了醫(yī)師引導患者院外配藥，也維護了醫(yī)師的權益。經過30多年的努力，日本的藥品費用占醫(yī)藥衛(wèi)生總費用的比例出現(xiàn)了大幅度的降低，從1981年的38.7%降到1999年的最低點（19.6%），近年來都在20%左右徘徊[10]。醫(yī)院藥品購銷差價也大幅度降低，從1991年的23.1%降到2009年的8.4%，藥品流通環(huán)節(jié)的利潤空間也回歸到了正常范圍（8%～10%）。衛(wèi)生總費用增長率不高，2001－2010年，日本醫(yī)藥衛(wèi)生費用年均增長率約為2%，低于經濟合作與發(fā)展組織（OECD）成員國4.2%的平均水平[11]。

2.3 中國——多途徑的“醫(yī)藥分業(yè)”探索

我國1997年提出將醫(yī)療和藥品的收入、支出進行分開核算、分別管理[12]。2000年先后在深圳、南京、常熟、武漢等地進行了改革醫(yī)院門診藥房為藥品零售企業(yè)的試點[13]。推行“醫(yī)藥分業(yè)”改革試點的做法包括“收支兩條線”、“藥房托管”、“藥房協(xié)管”和“藥房剝離”等。雖然這些做法不同程度地將藥房的所有權、經營權或者管理權委托給藥品銷售企業(yè)，但本質上依然保留了原有的醫(yī)療服務補償機制，并沒有改變公立醫(yī)院對藥品購銷的壟斷局面[14]。

2009年，“新醫(yī)改”開始后，我國為破除“以藥補醫(yī)”機制，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開始逐步取消藥品加成政策。2017年9月30日起，全國公立醫(yī)院將全部取消藥品加成，實行“零差率”銷售。醫(yī)院門診藥房從原來的盈利中心轉變?yōu)槌杀局行?。許多醫(yī)院開始主動尋求“醫(yī)藥分業(yè)”的“機會”，新一輪藥房托管再次出現(xiàn)。公立醫(yī)院將門診藥房協(xié)議委托給藥企經營，藥企獨家配送藥品，并向醫(yī)院收取藥品流通費用。醫(yī)院的獲利途徑主要有兩條：一是向藥企按月收取托管費或藥品利潤分成，二是由藥企支付托管藥房的人員勞務及管理費用[15]。即醫(yī)院通過出售門診藥房的管理權與經營權獲取收益。除了“藥房托管”模式，“三甲”醫(yī)院還采取與社會資本合作的方式，在醫(yī)院附近開設大型社會藥房，以此壟斷部分市場獲利[16]。實際上，這些做法都并沒有實現(xiàn)真正的“醫(yī)藥分業(yè)”。而在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構則出現(xiàn)了具有積極意義的嘗試。如上海市實行社會藥店進駐社區(qū)衛(wèi)生服務站點，或社區(qū)衛(wèi)生服務站點與附近的社會藥店共同搭建云平臺，通過處方上傳和處方外配保障藥品及時供應。

3 我國實施“醫(yī)藥分業(yè)”的制約因素

3.1 藥師職業(yè)化發(fā)展缺乏法律體系支撐

我國醫(yī)師管理體系早已建立并制定了《醫(yī)師法》，行業(yè)準入標準較為嚴格。而《藥師法》在我國尚未頒布，藥師的地位尚未以法律的形式明確。藥師作為一個專業(yè)技術群體，只有規(guī)范性的文件對其執(zhí)業(yè)行為加以約束，準入門檻也相對較低。藥師的專業(yè)服務職能尚未在醫(yī)療服務價格體系中得以體現(xiàn)，其社會地位沒有得到廣泛認可，其藥學專業(yè)服務水平普遍有待加強。在醫(yī)院藥房工作的藥師數(shù)量和專業(yè)素質上具有一定優(yōu)勢，但仍主要從事藥品采購、庫存管理以及擺藥、發(fā)藥等勞動密集型服務，臨床藥學服務剛剛起步。雖然按照《藥品經營質量管理規(guī)范》的要求，藥品零售企業(yè)的法定代表人或負責人應當具備執(zhí)業(yè)藥師資格，零售藥店需配備執(zhí)業(yè)藥師方可銷售處方藥，但該法規(guī)的落實力度還有待加強，多數(shù)零售藥店的工作人員基本為非專業(yè)人員，主要從事推銷藥品的服務，藥師駐店提供藥學服務的鳳毛麟角。在醫(yī)院和企業(yè)工作的藥師分別處于不同的人才管理體制和機構運行機制下，兩個藥師群體間的流動和融合困難，藥師職業(yè)化發(fā)展障礙頗多。

3.2 醫(yī)藥價格體系和醫(yī)院籌資體系不合理

“醫(yī)藥分業(yè)”后，醫(yī)院的主要收入將只由醫(yī)療服務收入和財政補助兩部分組成。由于我國長期以來對醫(yī)療服務價格制訂都是采取低價政策，縱使新一輪醫(yī)療服務價格調整在全國已基本開始，但要調價到位仍存在困難[17]。財政補助在公立醫(yī)院的收入構成中無足輕重，僅占10%左右，還有許多公立醫(yī)院的政府撥款占其收入的比重甚至不足1%[18]。醫(yī)院補貼不到位不僅表現(xiàn)為財政補助占比低，還表現(xiàn)為政策難以落實。各級政府衛(wèi)生支出不同程度地受到經濟發(fā)展的制約，對醫(yī)療衛(wèi)生領域的投入在很大程度上取決于決策者的政治意愿，缺少法律的量化規(guī)制。一旦決策者的健康投資觀念缺失，就會導致財政投入落實困難。另外，醫(yī)療服務體系存在管方、供方、需方、保方的利益博弈，且各利益主體行為復雜，在財政投入量化落實上難以達成一致。在現(xiàn)有醫(yī)療服務價格和財政補助均無法大幅提高的局面下，絕大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機構將面臨實施藥品“零差率”銷售后的財務困境[19]。

3.3 患者處方所有權和調劑選擇權被醫(yī)院壟斷

與西方國家相比，在“醫(yī)藥合業(yè)”的情況下，我國門診患者就診后一般都會在醫(yī)院門診藥房調劑藥品。由于醫(yī)院在用藥上處于壟斷地位，有的醫(yī)院甚至不給患者打印處方，醫(yī)師開具電子處方后，處方跳過患者自動傳送到收費和藥房部門。即便患者愿意通過貨比三家的方式到信任的零售藥店去調劑藥品，即使有互聯(lián)網公司提供貨比三家和送藥上門的免費服務，患者實際上也沒有調劑藥品的選擇權。另外，就算患者拿到處方后愿意到自己信任的零售藥店調劑藥品，但由于政策制約，并不能保證其可以像在醫(yī)院藥房調劑藥品一樣獲得醫(yī)保報銷及時結算，或根本無法報銷。患者的處方所有權和調劑選擇權得不到保證，就意味著醫(yī)院對用藥的壟斷沒有被打破，阻止醫(yī)師和醫(yī)院憑借用藥壟斷地位獲利的屏障就建立不起來。

3.4 患者用藥安全難以保障

我國公立醫(yī)院的藥品通過省級集中招標采購平臺統(tǒng)一議價、采購，進貨渠道清晰，生產到銷售全流程可追溯，在一定程度上保證了藥品質量。而零售藥店藥品來源復雜，倉儲條件和藥品管理水平參差不齊。在“醫(yī)藥分業(yè)”模式下，零售藥店的藥師需要承擔起審核處方和為患者提供用藥指導的責任。然而，如前所述，目前零售藥店配備藥師的相關規(guī)定在我國尚未得到有效落實，更談不上要求其提供有質量保證的藥學服務、進行處方復審和指導用藥，從而無法保障患者用藥安全。

4 “醫(yī)藥分業(yè)”的國際經驗對我國的啟示

4.1 遵循社會和經濟發(fā)展規(guī)律適時進行因地制宜的改革

西方國家建立“醫(yī)藥分業(yè)”制度是自然演進的過程。在各國衛(wèi)生服務體系建立之初，醫(yī)師和藥師就有各自的專業(yè)范圍和業(yè)務內容。隨著社會經濟發(fā)展和科學技術進步，醫(yī)學和藥學專業(yè)人才向各自職業(yè)化方向發(fā)展，形成“醫(yī)藥分業(yè)”運行的局面。醫(yī)院門診藥房社會化與社區(qū)衛(wèi)生服務“守門人”制度是相匹配的。醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)，以服務收費為主要收入；零售藥店藥師則專職售藥和指導用藥。政府或醫(yī)療保險機構向“守門人”和零售藥店分別購買服務。

而與傳統(tǒng)的醫(yī)師負責處方、藥師負責調劑藥品不同的是，近年來，美國、加拿大和英國等國為解決家庭醫(yī)師人力資源不足、成本過高等問題，希望通過賦予藥師處方權提高資源配置效率[20]。因此，“醫(yī)”與“藥”應不應該分、何時分、如何分，相關改革應基于具體國情和社會發(fā)展階段審慎推進。我國作為一個有著長期“醫(yī)藥合業(yè)”歷史的國家，需要全面考慮醫(yī)保報銷、基層醫(yī)療與藥學服務的覆蓋水平和供應質量是否有充分能力保證“醫(yī)藥分業(yè)”實施后的順暢銜接。

4.2 不要寄希望于僅靠“醫(yī)藥分業(yè)”一項措施實現(xiàn)控制醫(yī)療費用和合理用藥的目標

韓國在原本“醫(yī)藥合業(yè)”的衛(wèi)生體制下實行“醫(yī)藥分業(yè)”改革，期望通過借鑒西方國家“醫(yī)藥分業(yè)”的做法促進合理用藥，控制藥品費用的快速增長。但政府在缺乏充分準備和制定好適宜實施策略的情況下推行了激進式的“一刀切”改革，面對強勢的醫(yī)師和藥師群體，不得不一味作出妥協(xié)和讓步，從而陷入醫(yī)師與藥師“合謀”、藥品費用和社會醫(yī)療保險支出快速增長的困境[21]。

在瑞士，“醫(yī)藥分業(yè)”與“醫(yī)藥合業(yè)”模式并存。最近一項關于瑞士“醫(yī)藥分業(yè)”與“醫(yī)藥合業(yè)”地區(qū)醫(yī)師處方行為比較的研究顯示，相比“醫(yī)藥分業(yè)”地區(qū)，“醫(yī)藥合業(yè)”地區(qū)醫(yī)師的每處方平均藥品數(shù)量高2.5%，醫(yī)師處方通用名藥比例顯著增高（瑞士通過給予醫(yī)師和藥師較高的通用名藥折扣價格，鼓勵使用通用名藥），次均藥品費用降低了7%，醫(yī)師診療量顯著增加，而兩個地區(qū)的患者次均醫(yī)藥總費用并無顯著差異[22]。顯然，僅僅“醫(yī)藥分業(yè)”一項措施不是實現(xiàn)控制醫(yī)療費用和合理用藥的“靈丹妙藥”。

4.3 加速《藥師法》立法，明確藥師責任

無論是早已實現(xiàn)“醫(yī)藥分業(yè)”的西方國家，還是正在進行“醫(yī)藥分業(yè)”改革的東方國家，都通過《醫(yī)師法》和《藥師法》明確了醫(yī)師和藥師各自的職責和分工，對藥品零售業(yè)制定了嚴格的監(jiān)管措施。零售藥店必須配備藥師，藥師需要具有較高的專業(yè)素質，為患者提供處方藥調配、非處方藥銷售、合理用藥咨詢、藥品不良反應監(jiān)測、同醫(yī)師共同制訂治療方案、開展健康咨詢等服務。藥師是“醫(yī)藥分業(yè)”后患者用藥安全的重要保障。我國早已經出臺了《醫(yī)師法》，當務之急必須盡快完成《藥師法》立法程序，嚴格規(guī)范與約束藥師的行為，讓藥師早日明確其專業(yè)地位，并加速藥學服務能力建設及水平的提高，使得零售藥店有能力、有人力承擔“醫(yī)藥分業(yè)”制度下的處方審核與藥品調劑等服務，從而確?！搬t(yī)藥分業(yè)”得以真正實現(xiàn)。

4.4 通過經濟杠桿引導醫(yī)師的用藥行為

與韓國激進式“醫(yī)藥分業(yè)”改革相比，日本的“醫(yī)藥分業(yè)”表面上是由患者作出配藥選擇，但事實上則通過為醫(yī)師制定有效的經濟激勵機制，從而讓其自愿做出放棄醫(yī)院配藥服務的決定。緩和的改革沒有引起劇烈的社會動蕩，也避免了由此帶來的額外負擔，通過利用低成本的經濟杠桿成功引導醫(yī)師改變用藥行為。由此可見，“醫(yī)”、“藥”分與不分不是關鍵，關鍵是使得對醫(yī)療服務提供者的激勵同合理用藥、改善患者健康的目標相一致。因此，醫(yī)保支付制度與“醫(yī)藥分業(yè)”同步改革非常重要，也會促進“醫(yī)藥分業(yè)”的改革。通過逐步引入按治療效果付費或者按治療質量給予獎勵的支付手段，才能真正有助于醫(yī)療服務提供者在服務數(shù)量與服務質量之間尋求合理平衡。

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Study and Enlightenment on“Separation of Prescribing and Dispensing”in China Based on International Experiences

LIU Shiyang，HUANG Zhiran，YU Kai，SIW en，SUN Jing，LIU Yuanli（School of Public Health，Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College，Beijing 100730，China）

OBJECTIVE：To provide reference for further promoting the implementation of“separation of prescribing and dispensing”policy which fit China’snational conditions.METHODS：Based on literature review，informant interview，and filed investigation the development of“separation of prescribing and dispensing”were compared between typical eastern and western countries. Constraints of“separation of prescribing and dispensing”in China were explored，international successful experienceswere summarized to inspire appropriate implementation of this policy in China.RESULTS&CONCLUSIONS：There are four constraints in the implementation of“separation of prescribing and dispensing”in China.Firstly，the legal foundation is yet established for the professional development of pharmacists.Secondly，themedicine pricing and hospital financing systems are unreasonable.Thirdly，patients’ownership of prescriptions and right of dispensing options are monopolized by hospitals.Fourthly，safety ofmedicines use is yet ensured.“Separation of prescribing and dispensing”should follow the rules of social and economic development and should be adjusted to adapt local conditions.“Separation of prescribing and dispensing”policy itselfmay not help to achieve the objectives of cost containment and rational use ofmedicines.To achieve the intended objectives，legislation of Pharmacist Law should also be accelerated to clearly define the role of pharmacist and guide the behavior of prescribersw ith econom ic levers.

Separation of prescribing and dispensing；Outpatient pharmacy；Community pharmacy；International experience；Enlightenment

R 199

A

1001-0408（2017）18-2463-05

2017-01-03

2017-04-30）

（編輯：周箐）

中央級公益性科研院所基本項目；國家衛(wèi)生計生委藥政司委托研究課題（No.藥政〔2016〕9號）

＊碩士研究生。研究方向：公共衛(wèi)生政策。E-mail：18811509502 @163.com

#通信作者：副教授，博士。研究方向：藥物政策與衛(wèi)生政策。E-mail：sunjing@sph.pumc.edu.cn

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.18.05