王春燕 喻奕青 劉曉黎 陳文俊 何國平

(中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013)

居家養(yǎng)老家庭照顧者的照顧負(fù)荷與心理現(xiàn)狀

王春燕 喻奕青1劉曉黎 陳文俊 何國平

(中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013)

家庭養(yǎng)老；照顧者；照顧負(fù)荷；心理現(xiàn)狀

“照顧者負(fù)荷”一詞由Grad等〔1〕于1966年首次提出，指在照顧服務(wù)中，家庭所承受的負(fù)擔(dān)及遭受的負(fù)面影響。長(zhǎng)期的照顧負(fù)荷容易引起照顧者的心理問題，重視照顧者的心理狀態(tài)，預(yù)防心理健康狀況惡化和新的心理問題的產(chǎn)生，可以提高家庭照顧的質(zhì)量，減少對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，使照顧服務(wù)更好地進(jìn)行。

1 照顧者負(fù)荷

1.1照顧者負(fù)荷相關(guān)理論 Rymer等〔2〕把照顧負(fù)荷定義為客觀因素、外界壓力源和主觀認(rèn)知?jiǎng)討B(tài)結(jié)合的產(chǎn)物。關(guān)于照顧引起相關(guān)壓力的解釋，有很多理論模型，最常用的是Pearlin相關(guān)過程模型。在這個(gè)模型中，照顧者的主觀負(fù)荷被定義為照顧者多方面的壓力水平，包括：照顧者健康狀況、心理幸福感、社會(huì)生活、照顧者與被照顧者關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況。主觀負(fù)荷是影響照顧者心理狀態(tài)的主要因素，與身體負(fù)荷相比，主觀的心理負(fù)荷對(duì)照顧者的影響更大〔3，4〕。

1.2長(zhǎng)期負(fù)荷對(duì)照顧者的影響 對(duì)于認(rèn)知障礙老人的家庭照顧者，長(zhǎng)期的付出得不到患者的合作與感激，使照顧者身心疲憊〔5〕。對(duì)于身體不健全的老人，照顧者需要承擔(dān)繁重的體力勞動(dòng)，這類照顧者中的許多人健康狀況不佳〔6〕。面對(duì)繁重的照顧負(fù)荷，照顧者生活在老人需求的支配下，社會(huì)交往減少，沒有時(shí)間放松和娛樂，易表現(xiàn)出疲倦、甚至悲傷或憂郁的情緒，從而影響其生活質(zhì)量〔7，8〕。照顧者長(zhǎng)期承擔(dān)較重的負(fù)荷，不僅降低照顧服務(wù)質(zhì)量，并且在對(duì)照顧者配偶的大規(guī)模前瞻性研究中還發(fā)現(xiàn)：與年齡和性別相匹配的非照顧者相比，有壓力感的老年配偶照顧者更容易發(fā)生死亡〔9〕。

2 居家養(yǎng)老照顧者的心理狀況

2.1照顧者的心理現(xiàn)狀 家庭養(yǎng)老會(huì)給照顧者造成多方面的負(fù)擔(dān)(如身體、心理、社會(huì)交往和經(jīng)濟(jì)方面)，其中以心理負(fù)擔(dān)最為突出，主要表現(xiàn)為抑郁、焦慮等心理障礙〔10，11〕。家庭照顧者的心理狀況與一般人群相比較差，他們?cè)诔袚?dān)繁重的體力勞動(dòng)的同時(shí)還受到心理問題的困擾。相對(duì)于正常人群來說，照顧者的心理健康狀況相較于生理健康狀況普遍較差〔4〕。在對(duì)上海市2002～2003年就診的72例阿爾茨海默病(AD)患者家庭照顧者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于常模，該人群的癥狀自評(píng)量表(SCL-90)得分明顯偏高〔12〕。張丙銀〔13〕和沙曉娟〔14〕分別對(duì)濟(jì)南市養(yǎng)老照顧者焦慮和抑郁狀況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該群體的焦慮和抑郁狀況均高于全國常模。

2.2照顧者心理狀態(tài)的影響因素

2.2.1性別 在中國，受傳統(tǒng)社會(huì)角色劃分的影響，對(duì)老年人的照顧主要是由女性承擔(dān)，因而女性可能比男性更容易遭受照顧老人帶來的負(fù)性結(jié)果，也更容易產(chǎn)生不良情緒。李秋萍等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)在癌癥照顧者中，女性所占比例約為55.6%。Pinquart等〔16〕發(fā)現(xiàn)，與男性相比，女性提供更多的照顧，有更高水平的主觀負(fù)擔(dān)感和更高程度的抑郁，同時(shí)女性的主觀幸福感更低，健康水平更低。這一研究結(jié)論也得到了Pino-Casado等〔3〕的證實(shí)。家庭養(yǎng)老照顧者中，女性焦慮狀況比男性更嚴(yán)重〔13〕。祁愛英等〔17〕研究認(rèn)為，相比男性，女性的心理承受能力和調(diào)節(jié)情緒能力較差，女性對(duì)不良心理事件更敏感，更容易緊張，也就更容易出現(xiàn)心理障礙。

2.2.2年齡 劉愛琴等〔18〕在對(duì)化療癌癥患者照顧者的研究中發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于年輕者(<45歲)，年長(zhǎng)(≥45歲)的中老年照顧者的抑郁和焦慮狀況更嚴(yán)重；相對(duì)于子女，配偶與父母有更嚴(yán)重的抑郁和焦慮。可能是因?yàn)橹欣夏耆松鐣?huì)交往減少，引起心理壓力緩沖機(jī)會(huì)減少和心理應(yīng)激調(diào)節(jié)能力下降。照顧者的身體健康狀況隨著其年齡的逐漸增加而變差，患高血壓、糖尿病等慢性病的可能性增加，同時(shí)他們還要承擔(dān)起照顧家人的重?fù)?dān)，這會(huì)進(jìn)一步損害他們的身心健康〔12〕。Kurtz等〔19〕認(rèn)為，與年長(zhǎng)者相比，年輕的家庭照顧者心理健康狀況更差，可能由于他們要兼顧工作，不能全身心投入到照顧工作中。

2.2.3文化程度 照顧者心理狀況隨文化程度的增高呈變好趨勢(shì)，照顧者的文化程度與心理狀況呈正相關(guān)〔12〕。養(yǎng)老家庭子女的焦慮水平隨著文化程度的降低而增高〔14〕。Cameron等〔20〕也發(fā)現(xiàn)，文化程度較低者相對(duì)于文化程度較高者，更容易遭受不良應(yīng)激的影響。文化程度較高的家庭照顧者在面對(duì)同樣的心理應(yīng)激事件時(shí)，心理調(diào)節(jié)能力和承受能力也相對(duì)較強(qiáng)。Fleming等〔21〕認(rèn)為教育水平較高者對(duì)疾病知識(shí)的了解更多，懂得如何更好地照顧患者和調(diào)節(jié)自己的情緒，因而心理問題的發(fā)生率較低。然而，對(duì)腦卒中照顧者的研究認(rèn)為文化程度較高的照顧者可能因?yàn)閷?duì)疾病的治療、病情進(jìn)展及預(yù)后等方面的問題考慮過多而導(dǎo)致焦慮程度變高〔15〕。

2.2.4家庭功能和社會(huì)支持 社會(huì)或其他家庭成員的支持對(duì)減輕照顧者的負(fù)擔(dān)有積極影響〔22〕。 照顧者的抑郁水平隨著家庭支持度變低而升高〔23〕。Cabral等〔24〕在對(duì)精神障礙照顧者研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，感覺到明顯的家庭功能缺失的照顧者有更高水平的抑郁和焦慮。良好的社會(huì)支持有助于調(diào)節(jié)家庭照顧者心理狀態(tài)，社會(huì)支持可影響個(gè)體對(duì)應(yīng)激源的認(rèn)知評(píng)價(jià)及應(yīng)激狀態(tài)的產(chǎn)生，是決定應(yīng)激與健康關(guān)系的重要因素，有良好社會(huì)支持的個(gè)體發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)性更小。Rigaud等〔25〕研究表明，良好的社會(huì)支持對(duì)緩解照顧者心理壓力有重要作用，尤其是可以減輕焦慮、抑郁情緒。杜娟等〔26〕研究表明在總的社會(huì)支持、主觀支持及對(duì)支持的利用度3個(gè)方面，有抑郁癥狀的照顧者差于無抑郁癥狀的照顧者。

2.2.5自我效能和應(yīng)對(duì)方式 自我效能最早是由Bandura〔27〕在1977年提出。相對(duì)以情感為中心的(表現(xiàn)為采取遠(yuǎn)離、逃避、自我控制等應(yīng)對(duì)方式)的照顧者來說，有良好自我效能、以問題為中心的照顧者(表現(xiàn)為采取直接應(yīng)對(duì)、尋求社會(huì)支持、有計(jì)劃的解決問題等應(yīng)對(duì)方式)心理負(fù)擔(dān)較輕〔28〕。

2.3減少照顧者心理問題的措施 雖然需要照顧的老年人的疾病本身給照顧者造成的負(fù)擔(dān)很難改變，但照顧者的自我效能感、應(yīng)對(duì)方式可以調(diào)節(jié)照顧壓力，改變照顧者對(duì)壓力的評(píng)價(jià)，進(jìn)而減輕照顧負(fù)擔(dān)。照顧者的身心健康可以通過增加照顧者應(yīng)對(duì)壓力的技巧、對(duì)照顧者提供社會(huì)支持及情感支持等進(jìn)行更好的維護(hù)〔29〕。

2.3.1提供輔助照顧服務(wù) Mossello等〔30〕進(jìn)行的一項(xiàng)為期2個(gè)月的日常輔助照顧的研究中發(fā)現(xiàn)，日常輔助照顧不僅可以有效減少癡呆病人的行為問題和心理癥狀，同時(shí)也可以緩和照顧者負(fù)擔(dān)，尤其是照顧者的主觀負(fù)擔(dān)感減少。Kumamoto等〔31〕認(rèn)為家庭輔助照顧服務(wù)對(duì)減少家庭照顧者的負(fù)擔(dān)感有重要作用。Arai等〔32〕研究表明照顧行動(dòng)受損的老年人的照顧者更有可能感覺到沉重的壓力感，每天從照顧中暫時(shí)解脫出來≥3 h的照顧者更不容易有壓力感。因此可以建立依托社區(qū)的照顧者日間護(hù)理中心、喘息服務(wù)中心等提供日常輔助照顧，使照顧者暫時(shí)脫離照顧服務(wù)，減輕其負(fù)擔(dān)〔33〕。

2.3.2提供社會(huì)支持，滿足其信息需求 通過建立社區(qū)疾病控制網(wǎng)絡(luò)、定期上門訪視、開展互助交流和相互傳授經(jīng)驗(yàn)，提供更多社會(huì)支持，給予其堅(jiān)持照顧的信心。用合適的方法及時(shí)滿足家庭照顧者的信息需要也是家庭照顧的關(guān)鍵，以社區(qū)為單位開展疾病咨詢服務(wù)、心理咨詢等，對(duì)年紀(jì)較大的照顧者發(fā)放知識(shí)手冊(cè)，對(duì)較年輕者進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)教育支持，滿足照顧者的信息需要。了解更多關(guān)于照顧的知識(shí)，使其更加明確自己要提供的服務(wù)，對(duì)減輕照顧負(fù)擔(dān)有重要作用。

綜上，解決好照顧者的心理問題，除了改善被照顧者的健康狀況，主要應(yīng)針對(duì)照顧者自身的影響因素，幫助其進(jìn)行心理疏導(dǎo)、知識(shí)教育和觀念轉(zhuǎn)變，才能使其更好地勝任照顧工作。

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R473.2

A

1005-9202(2017)23-5990-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.111

美國中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)專項(xiàng)科研基金項(xiàng)目(No.CMB08883)

1 長(zhǎng)沙協(xié)雅進(jìn)修學(xué)校

何國平(1952-)，男，教授，主要從事社區(qū)護(hù)理研究。

王春燕(1989-)，女，在讀碩士，主要從事社區(qū)護(hù)理研究。

〔2016-06-01修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)