中國心臟重癥心律失常專家委員會

指南與共識

成人心血管外科術(shù)后心律失常治療專家共識

中國心臟重癥心律失常專家委員會

心血管外科術(shù)后心律失常極為常見。術(shù)后心律失常的急性發(fā)作或病情加重具有起病急、復(fù)雜多變、進(jìn)展較快的特點(diǎn)，如不能迅速做出正確判斷及時(shí)處理，可引起血流動(dòng)力學(xué)急劇惡化，甚至危及生命。但目前我國心血管外科術(shù)后心律失常處理還沒有統(tǒng)一的共識。因此，中國心臟重癥心律失常專家委員會特制定此專家共識，以期為臨床治療提供借鑒和指導(dǎo)。

推薦級別與證據(jù)等級：由于目前心血管外科術(shù)后心律失常相關(guān)大規(guī)模高質(zhì)量臨床研究尚十分缺乏，本專家共識多參照專家臨床經(jīng)驗(yàn)及一部分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，共識的推薦強(qiáng)度由推薦級別及證據(jù)水平組成，推薦級別：Ⅰ類，已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)有效；Ⅱ類，有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)；Ⅱa類，有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向于有用和有效；Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚不能充分說明有用和有效；Ⅲ類，已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)無用和無效并在有些病例可能有害，不推薦應(yīng)用。證據(jù)水平：證據(jù)水平A，資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析；證據(jù)水平B，資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)；證據(jù)水平C，專家共識和（或）小型試驗(yàn)結(jié)果。

1 術(shù)后心律失常的病因?qū)W

關(guān)于心血管外科術(shù)后心律失常的流行病學(xué)，很難有總體的統(tǒng)計(jì)，文獻(xiàn)報(bào)道約15%~40%的患者發(fā)生室上性心律失常，特別是心房顫動(dòng)（房顫）[1-3]。室性心律失常較少，約0.41%~1.40%[4]，多與心肌損傷相關(guān)。致心律失常原因很多，心臟外科手術(shù)后心律失常的治療前提就是消除這些惡化因素[5]。常見病因：（1）心臟原因（基礎(chǔ)心臟疾病、原有心律失常、心肌缺血或心肌梗死、術(shù)中心肌保護(hù)不良、心肌再血管化不全等）。（2）電解質(zhì)失衡（低鉀、高鉀、低鎂）。（3）藥物不良反應(yīng)（血管活性藥物和抗心律失常藥物的致心律失常作用）。（4）手術(shù)損傷。（5）呼吸問題（氣管插管刺激或位置不當(dāng)，低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒，氣胸）。（6）心內(nèi)導(dǎo)管刺激（肺動(dòng)脈導(dǎo)管、臨時(shí)起搏導(dǎo)管等）。（7）低溫、發(fā)熱、焦慮、疼痛、急性胃擴(kuò)張等。

2 心律失常處理的總體原則

2.1心律失常的評價(jià)應(yīng)從評估心臟功能及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)入手，強(qiáng)調(diào)積極去除誘因，糾正基礎(chǔ)疾病狀態(tài)，進(jìn)行危險(xiǎn)分層，確定是否有治療的必要性，再決定方案。

2.2應(yīng)以血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來決定處理原則。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，迅速糾正致血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律失常。此時(shí)不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。

2.3對于潛在惡性心律失常，應(yīng)在優(yōu)先選擇適宜的非藥物治療的基礎(chǔ)上決定如何應(yīng)用抗心律失常藥物。

2.4衡量抗心律失常治療的臨床獲益與風(fēng)險(xiǎn)比。當(dāng)心律失常危及生命時(shí)，應(yīng)采取積極措施進(jìn)行控制，對非威脅生命的心律失常處理，需要更多地考慮治療措施的安全性。

3 緩慢心律失常的治療

3.1Ⅰ類推薦：（1）應(yīng)盡可能地明確病因、糾正可逆因素（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)水平）。（2）對于高?；颊?，建議術(shù)中放置臨時(shí)心臟起搏導(dǎo)線（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)水平）。（3）患者出現(xiàn)緩慢心室率且術(shù)后未放置心外膜起搏導(dǎo)線者，推薦置入臨時(shí)心內(nèi)膜起搏電極（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)水平）。（4）心臟手術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)后高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯：應(yīng)進(jìn)行為期7天的臨床觀察，以評估心律紊亂是否為短暫性，能否自行消失。但如果發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴緩慢性逸搏心律，由于自行消失的可能性較低，觀察期可以縮短（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)水平）。（5）心臟手術(shù)和心臟移植后竇房結(jié)功能障礙：應(yīng)進(jìn)行為期5天至數(shù)周的臨床觀察，以評估心律紊亂能否自行消失（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)水平）。（6）對于高度房室傳導(dǎo)阻滯患者，用藥要慎重。禁用β受體阻滯劑、可達(dá)龍、鈣拮抗劑、地高辛等藥物（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)水平）。

3.2Ⅱ類推薦:（1）心臟移植后變時(shí)性功能不全：在移植后晚期發(fā)生變時(shí)性功能不全，影響生活質(zhì)量時(shí)，應(yīng)考慮植入心臟永久起搏器（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)水平）。（2）竇性心動(dòng)過緩患者，可以使用阿托品，起始劑量為0.5 mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)，總量不超過3.0 mg（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)水平）。

緩慢性心律失常是心血管外科術(shù)后常見的心律失常。由于心動(dòng)過緩減少了心排血量，體外循環(huán)結(jié)束后心率需要保持于70~100次/min，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。增加心率可以提高心肌收縮力和心排血量。心臟瓣膜手術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后，約2%~4%患者因完全或高度房室傳導(dǎo)阻滯需要植入永久性起搏器[6-7]。CABG后，因竇房結(jié)功能不全或房室傳導(dǎo)阻滯需要植入永久起搏器的患者占0.8%~3.4%。再次心臟瓣膜手術(shù)患者的永久性起搏器植入比例高于初次心臟瓣膜手術(shù)患者（7.7% vs 2.0%）[6]。心臟移植患者中，竇房結(jié)功能不全較常見，約8%患者需要植入心臟永久起搏器;而房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率相對較少，需要植入永久起搏器的患者約4.5%[8]。

4 快速心律失常的治療

4.1竇性心動(dòng)過速

4.1.1Ⅰ類推薦：（1）在竇性心動(dòng)過速的原因沒有根本糾正之前，不應(yīng)追求將心率降至正常范圍。要積極治療基礎(chǔ)病變（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)水平）。（2）如心排血量滿意，高血流動(dòng)力狀態(tài)可應(yīng)用β受體阻滯劑（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)水平）。

尋找并去除引起竇性心動(dòng)過速的原因，針對病因治療是根本措施[9，10]。當(dāng)心功能不全時(shí)，抗心律失常藥物應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。心率增快是每搏輸出量下降時(shí)的一種代償機(jī)制，以維持正常的心排血量，降低心率會導(dǎo)致循環(huán)狀況惡化。控制竇性心動(dòng)過速不推薦使用與原發(fā)疾病救治完全無關(guān)的減慢心率的藥物；即使心排血量滿意，使用β受體阻滯劑在降低心率的同時(shí)降低血壓作用明顯。

4.2房性期前收縮及房性心動(dòng)過速

4.2.1Ⅰ類推薦：（1）糾正引起房性期前收縮、房性心動(dòng)過速的病因和誘因（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)水平）。（2）臨床上快速房性心動(dòng)過速伴有嚴(yán)重心力衰竭或休克征象，應(yīng)進(jìn)行緊急治療，首選同步電復(fù)律（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)水平）。

4.2.2Ⅱ類推薦:（1）術(shù)后早期應(yīng)用鎂劑可以減少房性期前收縮的發(fā)生（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)水平）。（2）臨時(shí)右心房起搏采用較快的頻率（超速抑制）也許可參與抑制房性期前收縮，但也有誘發(fā)房性心律失常和房顫的作用（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)水平）。

房性期前收縮是指起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位的心房激動(dòng)，是術(shù)后常見的一種心律失常?？梢娪趹?yīng)激、缺氧、心房內(nèi)壓升高等情況。盡管多為良性，但經(jīng)常發(fā)展成為房顫或心房撲動(dòng)（房撲），而且很難預(yù)防。短陣房性心動(dòng)過速如無明顯血流動(dòng)力學(xué)影響，可嚴(yán)密觀察。持續(xù)房性心動(dòng)過速的治療策略包括轉(zhuǎn)復(fù)節(jié)律或控制心室率；主要取決于心室率的快慢及患者的血流動(dòng)力學(xué)情況。

4.3室上性心動(dòng)過速（室上速）

4.3.1Ⅰ類推薦：（1）心房超速起搏可以奪獲心房，使心律轉(zhuǎn)為竇性（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)水平）。（2）如嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)，要進(jìn)行心臟同步電復(fù)律（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)水平）。

4.3.2Ⅱ類推薦:（1）腺苷作為終止室上速的首選藥物，但需要考慮對竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)的抑制作用（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)水平）。（2）無心力衰竭的患者可以使用維拉帕米或地爾硫草卓終止室上速發(fā)作（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)水平）。

室上速在術(shù)后并不常見，心率通常在150~250次/min，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即處理，防止對心肌代謝和功能產(chǎn)生不良影響。腺苷對竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)有很強(qiáng)的抑制作用，可出現(xiàn)竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢性心律失常；對CABG后、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征等患者不宜選用。維拉帕米或地爾硫草卓有增加旁道前傳同時(shí)減慢房室結(jié)傳導(dǎo)的作用，可引起惡性室性心律失常，在旁路前傳的室上速時(shí)為禁忌。普羅帕酮（心律平）：對伴有器質(zhì)性心臟病，尤其是冠心病及心力衰竭者禁忌。胺碘酮僅用于上述藥物無效或不適用時(shí)。

4.4房顫和房撲

4.4.1Ⅰ類推薦：（1）心臟外科手術(shù)前接受β受體阻滯劑的患者應(yīng)在術(shù)后繼續(xù)用藥，以免β受體阻滯作用中斷（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)水平）。（2）優(yōu)化體液平衡，維持正常的電解質(zhì)水平（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)水平）。（3）評價(jià)是否存在所有可糾正的觸發(fā)因素并予以治療（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)水平）。（4）建議血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者采用同步電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的體征包括重度癥狀性低血壓、休克或肺水腫（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)水平）。（5）對新出現(xiàn)術(shù)后房顫（POAF）不足48 h的不穩(wěn)定患者，應(yīng)采用同步電復(fù)律，并可在開始抗凝治療前進(jìn)行（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)水平）。（6）對于出現(xiàn)房顫48 h后進(jìn)行復(fù)律的不穩(wěn)定患者，以及無過高出血風(fēng)險(xiǎn)或其他禁忌證的患者，應(yīng)盡快開始抗凝治療，并持續(xù)至少4周（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)水平）。

4.4.2Ⅱ類推薦：（1）血鉀應(yīng)該控制在4.0~5.0 mmol/L，補(bǔ)鉀同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充鎂劑對減少POAF的發(fā)生具有較好效果（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)水平）。（2）嚴(yán)重心力衰竭的新發(fā)房顫患者，建議應(yīng)用胺碘酮進(jìn)行藥物復(fù)律（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)水平）。（3）尼非卡蘭可有效改善除顫效果，并可降低除顫閾值（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)水平）。（4）對于不合并心力衰竭，發(fā)生POAF并出現(xiàn)快速心室率的患者，建議采用靜脈給予β受體阻滯劑（如艾司洛爾或美托洛爾）或非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫草卓或維拉帕米）的方法實(shí)現(xiàn)心率控制（心率≤110次/min）（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)水平）。（5）對于存在低血壓、心力衰竭的患者，或其他措施不成功或禁忌使用時(shí)，靜脈給予胺碘酮可能對控制心率有幫助（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)水平）。（6）如果單藥無法控制POAF的心率時(shí)，采用諸如β受體阻滯劑或地高辛等聯(lián)合使用可能對控制心率有幫助。該方案應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況決定，并適當(dāng)調(diào)整劑量，避免心動(dòng)過緩（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)水平）。（7）對于存在心力衰竭、左心室功能障礙或低血壓的患者，應(yīng)考慮靜脈給予地高辛用于POAF的心率控制（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)水平）。（8）不合并心力衰竭的術(shù)后患者，可以應(yīng)用伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)POAF（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)水平）。

房顫或房撲是心臟外科術(shù)后最常見的心律失常。房顫在CABG后早期的發(fā)生率為15%~40%，心臟瓣膜手術(shù)后為37%~50%，在心臟瓣膜置換術(shù)+CABG后高達(dá)60%，在心臟移植術(shù)后為11%~24%[11-13]。房撲、房顫多發(fā)于手術(shù)后最初的數(shù)天，其發(fā)作高峰為術(shù)后2~3天[14，15]。一項(xiàng)納入4 657例患者的前瞻性多中心研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后首次房顫發(fā)作多在術(shù)后2天，復(fù)發(fā)多在術(shù)后3天，40%以上的患者房顫發(fā)作>1次[16]。POAF發(fā)作可增加卒中事件[17]、醫(yī)療費(fèi)用[15]、住院天數(shù)和死亡率[18]。對術(shù)前存在持續(xù)性房顫患者應(yīng)主要采取控制心室率的方法，對伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的房顫患者，可以考慮復(fù)律治療。當(dāng)術(shù)后早期反應(yīng)性交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮作用消失后，多數(shù)的房顫患者在藥物治療后能夠轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，即使不長期服用藥物也可以維持心律。這和未經(jīng)心臟手術(shù)的患者處理截然不同。因此房顫治療除了預(yù)防房顫發(fā)生，針對病因和誘因治療外，還主要包括三個(gè)方面：心室率控制、節(jié)律控制及防治血栓栓塞。圍術(shù)期患者補(bǔ)鉀同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充鎂劑對減少POAF的發(fā)生具有較好效果。鉀鎂的電生理作用必須是鉀和鎂進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)才能實(shí)現(xiàn)。門冬氨酸與細(xì)胞具有很強(qiáng)的親和力，可作為鎂離子的載體，使鎂離子快速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，發(fā)揮電生理作用。鎂聯(lián)合抗心律失常藥物可以提高房顫的轉(zhuǎn)復(fù)率，并且降低抗心律失常藥物的不良反應(yīng)。推薦術(shù)前使用6 mmol鎂制劑，術(shù)后每天一次，持續(xù)使用4天[15]。在心臟手術(shù)之前和之后都使用β受體阻滯劑比僅在術(shù)前或術(shù)后使用更有效。β受體阻滯劑在28項(xiàng)（4 074例）臨床試驗(yàn)中有顯著的房顫預(yù)防效果[19]。除非有禁忌證，推薦使用β受體阻滯劑預(yù)防和治療心臟術(shù)后發(fā)生的房顫[20]。一項(xiàng)研究納入42例持續(xù)性房顫，電除顫無效患者；另一項(xiàng)研究納入24例血流動(dòng)力學(xué)惡化的持續(xù)性房顫，電除顫無效患者，均觀察單次負(fù)荷劑量靜脈注射尼非卡蘭后，再次行電除顫的治療效果。研究結(jié)果顯示，尼非卡蘭可有效改善除顫效果，除顫轉(zhuǎn)復(fù)率75.0%~92.9%，并可降低除顫閾值[21，22]。不合并心力衰竭的術(shù)后患者，可以應(yīng)用伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)POAF[23-25]。對于POAF患者，建議進(jìn)行規(guī)范抗血栓藥物治療[26]。

4.5室性期前收縮、室性心動(dòng)過速（室速）

4.5.1Ⅰ類推薦：（1）應(yīng)首先識別是否存在血流動(dòng)力學(xué)障礙并及時(shí)糾正。無脈性室速應(yīng)按心室顫動(dòng)（室顫）處理，進(jìn)行心肺復(fù)蘇并及早電復(fù)律（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)水平）。（2）要明確有無誘發(fā)因素，積極治療基礎(chǔ)疾病，糾正電解質(zhì)、內(nèi)環(huán)境紊亂等誘因（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)水平）。（3）合并血運(yùn)重建不充分的患者必要時(shí)可考慮行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和急診再灌注治療[27]（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)水平）。（4）CABG后血運(yùn)重建不充分的患者可合并頻發(fā)室性期前收縮和短陣室速。給予合適的灌注壓力、抗血小板治療及β受體阻滯劑是降低惡性室性心律失常的有效措施（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)水平）。（5）發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）的患者，首要措施是尋找并停用一切可以引起QT間期延長的藥物（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)水平）。（6）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速也可首先使用抗心律失常藥如胺碘酮或尼非卡蘭（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)水平）。

4.5.2Ⅱ類推薦:（1）對于術(shù)后左心室功能不全、新發(fā)心肌梗死、缺血發(fā)作的多發(fā)室性期前收縮，用藥物控制可能有益（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)水平）。（2）室性期前收縮、短陣室速影響血流動(dòng)力學(xué)時(shí)，在積極處理原發(fā)病和誘因的同時(shí)，可考慮使用抗心律失常藥物，但須避免使用ⅠC類和鈣拮抗劑等抗心律失常藥物（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)水平）。（3）補(bǔ)充鎂劑可以終止旁路傳導(dǎo)，減少室性異位心律失常（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)水平）。

心臟外科術(shù)后新出現(xiàn)的室性期前收縮反映了術(shù)中心肌保護(hù)較差、心肌缺血或梗死，預(yù)示可能發(fā)生嚴(yán)重的室性心律失常。應(yīng)尋找并糾正可能存在的病因及誘因，尤其是低血鉀；某些患者需要血清鉀濃度4.5~5.0 mmol/L才能消除室性期前收縮，以預(yù)防發(fā)生影響血流動(dòng)力學(xué)的持續(xù)性室性心律失常[28，29]。單發(fā)室性期前收縮常為良性、自限性，并不預(yù)示嚴(yán)重的、危及生命的心律失常，但24 h內(nèi)室性早搏負(fù)荷占總心搏的15%~25%以上時(shí)可能導(dǎo)致左心室功能受損[30]。左心室收縮功能減低（左心室射血分?jǐn)?shù)<35%）患者中出現(xiàn)持續(xù)室性心律失常時(shí)需要進(jìn)一步評估和治療。

術(shù)前由心肌缺血引起的室速，缺血區(qū)域完全再血管化后能改善[31，32]。持續(xù)性室速/室顫往往提示患者較差的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后，其住院期間死亡率為20%~50%，復(fù)發(fā)率為40%，20%的患者在術(shù)后24個(gè)月內(nèi)發(fā)生心因性死亡[28，33]。在急性心力衰竭過程中，患者對室速很可能難以耐受，應(yīng)盡早電復(fù)律[29]，不應(yīng)嘗試藥物終止心律失常。對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常，在室性或室上性心律失常難以明確時(shí)，電復(fù)律是合適的[27]。胺碘酮為治療結(jié)構(gòu)性心臟病持續(xù)性室速最有效的藥物，但迅速經(jīng)中心靜脈給藥會引起低血壓，因此用藥時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。新型Ⅲ型抗心律失常藥尼非卡蘭主要通過阻斷Ⅰkr，延長心房和心室肌細(xì)胞的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，發(fā)揮其抗心律失常作用。文獻(xiàn)報(bào)道尼非卡蘭可有效終止室速[34，35]。若持續(xù)性單形性室速蛻變?yōu)槭翌潙?yīng)立即行非同步模式除顫。室顫轉(zhuǎn)復(fù)后靜脈應(yīng)用胺碘酮比利多卡因的生存率高。TdP其機(jī)制為早期后除極化，是一種觸發(fā)活動(dòng)，在應(yīng)用ⅠA和Ⅲ型抗心律失常藥尤其是低鉀血癥時(shí)易觸發(fā)。其他藥物如三環(huán)類抗抑郁藥、甲氧氯普胺、氟哌利多、大劑量氟哌啶醇（＞35 mg/d）也可導(dǎo)致TdP。對獲得性QT間期延長合并TdP不推薦使用任何抗心律失常藥。心臟術(shù)后左心室收縮功能正常且無癥狀的非持續(xù)性單形性室速患者，長期預(yù)后通常較好，無需進(jìn)行電生理檢查。埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）無助于改善這類患者的預(yù)后。

4.6室顫/無脈性室速

4.6.1Ⅰ類推薦：（1）盡早進(jìn)行規(guī)范的心肺復(fù)蘇（CPR）。高質(zhì)量的CPR是搶救成功的重要保障（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)水平）。（2）常規(guī)CPR無效，復(fù)蘇時(shí)收縮壓<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓<20 mmHg，或考慮心包填塞或出血，建議緊急開胸，5 min之內(nèi)完成（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)水平）[36]。

4.6.2Ⅱ類推薦：（1）對CPR、電除顫和腎上腺素?zé)o效時(shí)，可快速靜注胺碘酮，之后再次電除顫（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)水平）。（2）在無胺碘酮或上述藥品有禁忌時(shí)，可用利多卡因（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)水平）。

室顫/無脈性室速搶救的關(guān)鍵在于盡早電除顫。一旦取得除顫器，應(yīng)立即以予最大能量（雙相波200 J，單相波除顫器360 J）非同步直流電除顫，除顫后立即重新恢復(fù)CPR，直至5個(gè)周期的按壓與通氣后核實(shí)心律，確定是否需要再次除顫。CPR和早除顫是首要任務(wù)，第二位才是用藥，在心臟驟停的治療中，沒有很強(qiáng)的證據(jù)支持使用的藥物。當(dāng)至少1次除顫和2 min CPR后室顫/無脈性室速仍持續(xù)時(shí)，可給予靜脈應(yīng)用腎上腺素，1 mg/次，每3~5 min重復(fù)一次。當(dāng)室顫/無脈性室速對CPR、除顫和腎上腺素治療無效時(shí)，在持續(xù)CPR下可考慮給予胺碘酮300 mg或5 mg/kg葡萄糖溶液稀釋后快速靜脈注射，使藥物盡快到達(dá)中心循環(huán)。靜脈注射胺碘酮后應(yīng)再次以最大電量除顫。如循環(huán)未恢復(fù)，可再追加一次胺碘酮，150 mg或2.5 mg/kg + 20 ml 5%葡萄糖快速靜脈注射。注射用鹽酸尼非卡蘭所批準(zhǔn)適應(yīng)證為“其他藥物無效或不能使用的危及生命的室速、室顫”，對于發(fā)生室速/室顫電風(fēng)暴，可靜脈注射尼非卡蘭（負(fù)荷劑量+維持劑量）進(jìn)行治療[37，38]。如果沒有或不能用胺碘酮，可用利多卡因，初始劑量為1.0~1.5 mg/kg靜脈注射。如果室顫/無脈室速持續(xù)，每隔5~10 min后可再用0.5~0.75 mg/kg 靜脈注射，直到最大量為3 mg/kg。室顫或室速終止后，應(yīng)采用CPR指南中復(fù)蘇后處理的措施維持患者的穩(wěn)定，并對心臟驟停的可逆原因及因素進(jìn)行處理，包括糾正組織缺氧、電解質(zhì)紊亂、心功能衰竭及血運(yùn)重建不充分。

4.7室速/室顫電風(fēng)暴

4.7.1Ⅰ類推薦：（1）病因治療是及時(shí)終止和預(yù)防室速電風(fēng)暴再發(fā)的基礎(chǔ)，如電解質(zhì)紊亂、血運(yùn)重建不充分等（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)水平）。（2）在室速電風(fēng)暴發(fā)作期，必須盡快對每一次有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室顫/室速發(fā)作進(jìn)行電復(fù)律，其中對于室顫、無脈搏型室速、多形性室速等患者更為重要[39]（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)水平）。（3）β受體阻滯劑與胺碘酮聯(lián)用可提高電風(fēng)暴患者心律穩(wěn)定性[40]。對于已經(jīng)口服β受體阻滯劑的室速/室顫電風(fēng)暴患者可同時(shí)靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑減少電風(fēng)暴的發(fā)生（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)水平）[41，42]。

4.7.2Ⅱ類推薦:（1）室速電風(fēng)暴時(shí)，胺碘酮可終止心律失常發(fā)作，更重要的是預(yù)防復(fù)發(fā)。但胺碘酮充分發(fā)揮預(yù)防作用需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天時(shí)間（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)水平）[26]。（2）抗心律失常藥物聯(lián)合治療：可以聯(lián)合使用β受體阻滯劑和胺碘酮、胺碘酮和利多卡因。每種藥物的劑量可按單獨(dú)使用時(shí)應(yīng)用。在心律失常控制后，首先減利多卡因，胺碘酮可逐漸過渡到口服治療（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)水平）[26]。（3）應(yīng)給予充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，呼吸機(jī)輔助呼吸。必要時(shí)采用淺低溫（中心溫度35℃）療法，降低心肌氧耗（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)水平）。

室速/室顫電風(fēng)暴是指24 h內(nèi)發(fā)生2次或2次以上室速或室顫，需抗心動(dòng)過速起搏（ATP）或電復(fù)律/除顫治療[43]。病因治療是及時(shí)終止和預(yù)防室速電風(fēng)暴再發(fā)的基礎(chǔ)。如圍術(shù)期心肌梗死患者伴室速電風(fēng)暴，及時(shí)再灌注治療是控制心律失常的基礎(chǔ)，必要時(shí)應(yīng)考慮行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏及其他心臟輔助裝置。

共識制定主持：張海濤（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心臟外科ICU）

共識制定執(zhí)筆：李白翎（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院心臟大血管外科ICU）；周宏艷（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心臟外科ICU）；杜雨（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心臟外科ICU）；曹芳芳（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心臟外科ICU）

成人心血管外科術(shù)后心律失常治療專家共識制定組成員（按姓氏拼音排序）：曹芳芳（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心臟外科ICU）；曹舸（四川大學(xué)華西醫(yī)院心胸外科ICU）；晁彥公（清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院華信醫(yī)院急診/ICU）；陳偉新（深圳孫逸仙心血管醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）；陳子英（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟外科）；陳祖君（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心臟外科ICU）；褚銀平（山西省人民醫(yī)院心臟外科）；丁盛（成都市軍區(qū)陸軍總醫(yī)院SICU）；董念國（武漢協(xié)和醫(yī)院心臟外科）；董嘯（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心胸外科）；杜雨（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心臟外科ICU）；馮曉東（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院心臟外科）；谷天祥（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科）；郭建華（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院心臟外科SICU）；韓宏光（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心臟外科ICU）；洪軍（浙江省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）；侯曉彤（首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院心臟外科ICU）；胡亞蘭（鄭州市第七人民醫(yī)院，鄭州市心血管病醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）；黃曉波（電子科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院四川省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)中心）；紀(jì)洪生（山東省立醫(yī)院外科ICU）；賈士杰（北京安貞醫(yī)院SICU）；李白翎（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院心臟大血管外科）；李丹（吉林大學(xué)第二醫(yī)院心血管外科）；李培軍（天津市胸科醫(yī)院ICU）；林柏松（吉林大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科）；林玲（浙江大學(xué)邵逸夫醫(yī)院ICU）；劉彬（亞洲心臟病醫(yī)院心臟外科ICU）；劉宏生（山東濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟ICU）；劉志剛（天津泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院外科部）；羅哲（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟大血管外科ICU）；孟樹萍（河南省人民醫(yī)院心臟外科ICU）；寧波（解放軍空軍總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）；龐昕焱（山東省齊魯醫(yī)院心臟外科ICU）；申紅亞（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管外科重癥監(jiān)護(hù)室）；沈振亞（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科）；師桃（西安交通大學(xué)第一附院心臟外科ICU）；史嘉偉（華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心臟外科ICU）；宋先榮（河南省胸科醫(yī)院心臟外科ICU）；唐白云（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科ICU）；吳海衛(wèi)（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心胸外科）；吳明營（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院心血管中心）；武衛(wèi)東（山西大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）；謝波（上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院心臟外科ICU）；熊衛(wèi)萍（廣東省人民醫(yī)院心血管研究所心臟外科ICU）；許衛(wèi)江（武漢亞洲心臟病醫(yī)院心臟外科ICU）；楊謙（廈門市心血管病醫(yī)院心臟外科）；楊蘇民（青島大學(xué)附屬醫(yī)院心臟外科）；葉明（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院重癥醫(yī)學(xué)科）；于?。ê颖贬t(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟外科）；于湘友（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）；張海濤（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心臟外科ICU）；張杰（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院ICU）；張志成（海軍總醫(yī)院ICU）；章渭方（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院外科ICU）；趙榮（第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管ICU）；周飛虎（解放軍醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）；周宏艷（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心臟外科ICU）

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2017-01-03）

（編輯:寧田海)

張海濤 Email：boy8672@163.com

R54

C

1000-3614（2017）07-0627-06

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.07.002