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      獲得性長QT綜合征致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速一例

      2017-07-31 20:36:50王冬梅王希榮季冬石蓓
      中國循環(huán)雜志 2017年7期
      關(guān)鍵詞:心臟起搏器獲得性心動過速

      王冬梅,王希,榮季冬,石蓓

      獲得性長QT綜合征致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速一例

      王冬梅,王希,榮季冬,石蓓

      1 臨床資料

      患者男性,49歲。因頭昏、乏力、心跳慢1周入院。入院1周前出現(xiàn)頭昏、乏力,伴發(fā)熱,體溫最高達42℃,于當(dāng)?shù)刈鲂碾妶D為三度房室傳導(dǎo)阻滯,經(jīng)抗感染治療后體溫正常,但仍有心率慢而就診我院。入院查體溫正常,血壓53/30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率49次/min,律齊,未聞及雜音。查心電圖示竇性心動過緩,T波改變,QT間期549 ms(圖1A)。超聲心動圖檢查無特殊,予抗感染,去甲腎上腺素、鉀鎂合劑治療,入院第2天突發(fā)意識喪失、心電監(jiān)護顯示為尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(TdP,圖1B),立即予200 J電復(fù)律后恢復(fù)竇性心律,并給予硫酸鎂、異丙腎上腺素治療,其后多次發(fā)生TdP,均予電除顫后恢復(fù),查甲狀腺功能:促甲狀腺激素(TSH) 10.541 uIU/ml,游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3) 1.6 pmol/L,游離甲狀腺素(FT4) 6.4 pmol/L ,三碘甲狀腺原氨酸(T3) 0.35 nmol/L ,甲狀腺素(T4) 38.4 nmol/L ,查皮質(zhì)醇(8 am)為45.8 nmol/L??紤]其心率慢系甲狀腺功能及腎上腺水平減低導(dǎo)致,予左甲狀腺素100 μg,每日1次、潑尼松5 mg(am),2.5 mg(pm),并植入臨時心臟起搏器,設(shè)置起搏頻率為80次/min,以縮短QT間期。經(jīng)上述處理后未再發(fā)生心動過速,植入臨時心臟起搏器后10天血壓112/76 mmHg,關(guān)閉臨時心臟起搏器后為自主心律,心率平均約80次/min。評估病情穩(wěn)定,予拔除臨時心臟起搏器,復(fù)查心電圖示正常心電圖,心率66次/min,QT間期418 ms(圖1C),24 h動態(tài)心電圖示總心搏123 268次,偶發(fā)室早。復(fù)查TSH 0.075 uIU/ml,F(xiàn)T3 3.6 pmol/L ,F(xiàn)T4 24.5 pmol/ L ,T3 1.2 nmol/L ,T4 226.7 nmol/L。皮質(zhì)醇25.2 nmol/L(8 am)。病情好轉(zhuǎn)出院,隨訪4個月無復(fù)發(fā)。

      圖1 患者發(fā)病時心電圖(1A)、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速發(fā)作時心電圖(1B)、治療后恢復(fù)正常心電圖(1C)

      2 討論

      長QT 間期綜合征(long QT syndrome,LQTS)亦稱為QT間期延長綜合征,由心室動作電位的復(fù)極時間延長引起,容易引起TdP,導(dǎo)致暈厥和猝死。LQTS 分為先天性和獲得性,獲得性臨床較為常見,是指由藥物、心臟器質(zhì)性疾?。ㄐ牧λソ?、心肌缺血、心動過緩等)或代謝異常等因素引起的以可逆性QT 間期延長伴TdP發(fā)作的臨床綜合征[1],本例患者無心臟性猝死家族史, 既往心電圖無異常, 不考慮先天性LQTS?;颊叨啻我蛐穆事?,QT間期延長(為0.549 s)致TdP發(fā)生并導(dǎo)致阿斯綜合征,既往無類似發(fā)作,經(jīng)積極補充甲狀腺激素、腎上腺激素及控制感染后QT間期恢復(fù)正常(0.418 s),故該患者QT間期延長考慮為獲得性。獲得性長QT綜合征治療關(guān)鍵是去除病因,避免一切可能引起復(fù)極延長的因素,降低患者猝死的發(fā)生率。一旦出現(xiàn)TdP或已演變?yōu)樾氖翌潉拥幕颊邞?yīng)立即行非同步直流電復(fù)律,該患者入院后反復(fù)發(fā)生TdP、阿斯綜合征,均予以電除顫后恢復(fù)竇性心律。同時采用如下處理:第一、補充鉀鎂是其中一項重要措施。硫酸鎂能縮短心肌的相對不應(yīng)期,延長絕對不應(yīng)期,減少或消除折返激動;促使鉀進入細胞內(nèi),穩(wěn)定膜電位,可防治TdP發(fā)作。補鉀可以改善延遲整流鉀(IKr)通道受損狀態(tài),鉀外向電流增加、QT間期縮短。第二、予異丙基腎上腺素靜脈滴注,維持心室率100~120次/min。異丙基腎上腺素可增強心肌細胞鉀外向電流,加快復(fù)極,縮短QT間期,防治TdP 。第三、植入心臟起搏器以提高心室率、縮短QT間期,本例患者予臨時起搏器治療,設(shè)置起搏頻率為80次/min,將縮短QT間期為420 ms,植入后無TdP發(fā)生。

      獲得性長QT綜合征患者,誘因去除后QT間期往往恢復(fù)正常,如不能恢復(fù),則考慮植入慮埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器,本例患者經(jīng)積極治療基礎(chǔ)疾病后QT間期恢復(fù)正常,隨訪4個月無復(fù)發(fā),免于器械植入,減少了經(jīng)濟負擔(dān)。因此,對原因不明的QT 間期延長應(yīng)注意查甲狀腺、性腺、腎上腺功能,以防漏診、誤診。

      [1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心律失常學(xué)組, 中華心血管病雜志編輯委員會, 中國心臟起搏與心電生理雜志編輯委員會. 獲得性長QT間期綜合征的防治建議. 中華心血管病雜志, 2010, 38: 961-969.

      (收稿:2017-02-17)

      (編輯:寧田海)

      563000 貴州省遵義市,遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科

      王冬梅 副主任醫(yī)師 碩士研究生 主要從事心臟起搏與電生理研究 Email:wdm7891@126.com通訊作者:石蓓 Email: shibei2147@163.com

      R541

      A

      1000-3614(2017)07-0708-01

      10.3969/j.issn.1000-3614.2017.07.021

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