洪文光，文武魁，劉萬珍，章耀鴻，洪喜鵬

(潮州市人民醫(yī)院，廣東 潮州 528000)

梗阻性結(jié)直腸癌近端造口加新輔助治療、Ⅱ期根治性手術(shù)臨床前瞻性研究

洪文光，文武魁，劉萬珍，章耀鴻，洪喜鵬

(潮州市人民醫(yī)院，廣東 潮州 528000)

目的 探討近端造口加新輔助治療、Ⅱ期根治性手術(shù)治療梗阻性結(jié)直腸癌的臨床效果。方法 選擇36例梗阻性結(jié)直腸癌患者，予以綜合檢查與評(píng)估，分為對(duì)照組(16例)和觀察組(20例)，分別實(shí)施Ⅰ期根治性手術(shù)后輔助放化療和Ⅰ期近端造口解除梗阻，然后行新輔助放化療，再行Ⅱ期根治性手術(shù)。比較觀察2組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并比較觀察2組的3 a無病生存情況及生活質(zhì)量。結(jié)果 術(shù)后觀察組出現(xiàn)切口感染，吻合口漏，盆腔、腹腔感染的患者3例，對(duì)照組9例，2組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。入組的36例患者均順利完成隨訪，未出現(xiàn)失訪病例，隨訪率為100.00%。觀察組3 a無病生存率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。在生活質(zhì)量方面，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 對(duì)于梗阻性結(jié)直腸癌患者，予以Ⅰ期近端造口解除梗阻，然后行新輔助放化療，再行Ⅱ期根治性手術(shù)治療可以獲得良好的效果，顯著降低死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率，并提高患者的生活質(zhì)量。

梗阻性結(jié)直腸癌；近端造口；新輔助治療；Ⅱ期根治手術(shù)；前瞻性研究

目前，梗阻性結(jié)直腸癌已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一[1]。臨床上對(duì)梗阻性結(jié)直腸癌患者進(jìn)行治療的過程中，可以選擇不同的治療方式。為了尋找更加安全有效的治療方案，本研究采用前瞻性方式，對(duì)36例梗阻性結(jié)直腸癌患者進(jìn)行綜合檢查與評(píng)估，然后分別實(shí)施Ⅰ期根治性切除后輔助放化療和Ⅰ期近端造口解除梗阻，然后行新輔助放化療，再行Ⅱ期根治性手術(shù)。以探討梗阻性結(jié)直腸癌實(shí)施Ⅰ期急診近端造口解除梗阻加新輔助放化療、Ⅱ期根治性手術(shù)治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組經(jīng)臨床病理確診的梗阻性結(jié)直腸癌患者36例，其中男23例，女13例；年齡39～81(64.25±10.15)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合梗阻性結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)身體一般情況良好，可耐受手術(shù)治療；3)對(duì)治療相關(guān)情況知情且簽署同意書，自愿受試。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)不符合梗阻性結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)同時(shí)參加其他臨床研究；3)身體一般情況差，有重大內(nèi)科疾病或臟器功能衰竭。

腫瘤部位：結(jié)腸癌12例，橫結(jié)腸癌5例，降結(jié)腸癌8例，乙狀結(jié)腸癌6例，直腸癌5例。腫瘤Dukes分期：A期5例，B期11例，C期15例，D期5例。合并基礎(chǔ)疾?。汉喜⑻悄虿?5例，合并便秘20例，合并高血壓12例。

對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查和綜合性評(píng)估，按照評(píng)估結(jié)果分別對(duì)患者實(shí)施Ⅰ期根治性切除后輔助放化療以及近端造口解除梗阻加新輔助放化療、Ⅱ期根治性手術(shù)。術(shù)后密切關(guān)注患者的臨床情況。經(jīng)檢查和評(píng)估，選擇治療方案，16例行Ⅰ期根治性切除后輔助放化療，將其設(shè)為對(duì)照組；20例患者行Ⅰ期近端造口解除梗阻，然后行新輔助放化療，再行Ⅱ期根治性手術(shù)，將其設(shè)為觀察組。2組手術(shù)均由同一組完成，新輔助放化療與術(shù)后輔助放化療均取公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)方案并保持一致。本次研究相關(guān)內(nèi)容和方法均經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，入組的所有患者均對(duì)本次研究相關(guān)具體內(nèi)容知情，并自愿參與本次研究。

1.2 方法 對(duì)照組：實(shí)施Ⅰ期根治性切除后輔助放化療，在Ⅰ期根治性手術(shù)結(jié)束之后，予以6次FOLFOX4方案，中低位直腸癌則接受新輔助放化療。觀察組：實(shí)施Ⅰ期近端造口解除梗阻，然后行新輔助放化療，再行Ⅱ期根治性手術(shù)。中低位直腸癌患者均實(shí)施常規(guī)分割放療，高位直腸癌患者以及結(jié)腸癌患者均實(shí)施新輔助化療，治療結(jié)束后，對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)后密切觀察2組患者的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥發(fā)生情況。2組患者均不使用與腫瘤治療、并存疾病及術(shù)后并發(fā)癥無關(guān)的任何療法、藥物。若出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，則由同一組醫(yī)生予以及時(shí)處理，并進(jìn)行相應(yīng)的記錄。

1.3 觀察指標(biāo) 1)遠(yuǎn)期療效：術(shù)后隨訪3 a，對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)，了解患者的無病存活情況，統(tǒng)計(jì)從實(shí)驗(yàn)開始至疾病復(fù)發(fā)或由于疾病進(jìn)展導(dǎo)致患者死亡的情況，計(jì)算2組患者的3 a無病生存率；2)并發(fā)癥發(fā)生情況：包括切口感染和盆腔、腹腔感染以及吻合口漏等；3)生活質(zhì)量：利用SF-36健康問卷對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，量表中一共包含36個(gè)條目，分為軀體健康和精神健康2個(gè)方面，包括一般健康狀況、生理職能、精力、精神健康、社會(huì)功能、生理功能、軀體疼痛、情感職能8個(gè)維度。條目的最終得分相加后的平均值為各維度最終得分。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)切口感染和吻合口漏以及盆腔、腹腔感染的患者3例，對(duì)照組9例，2組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有出現(xiàn)并發(fā)癥的患者均經(jīng)積極對(duì)癥治療后痊愈，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。見表1。

表1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

組別n切口感染盆腔、腹腔感染吻合口漏并發(fā)癥發(fā)生率/%觀察組2011115．00對(duì)照組1642356．25χ27．264P<0．05

2.2 2組患者術(shù)后3 a無病生存情況比較 入組的36例患者均順利完成整個(gè)隨訪，未出現(xiàn)失訪病例，隨訪率為100.00%。經(jīng)隨訪和各項(xiàng)檢查評(píng)估發(fā)現(xiàn)，觀察組的3 a無病生存率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后3 a無病生存情況比較

組別n無病生存無病生存率/%觀察組201260．00對(duì)照組16743．75χ26．128P<0．05

2.3 2組患者生活質(zhì)量變化情況比較 經(jīng)末次隨訪，在生活質(zhì)量方面，2組均較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；末次隨訪時(shí)觀察組生活質(zhì)量方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組患者生活質(zhì)量變化情況比較 分

注：與同組治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組末次隨訪時(shí)比較，2)P<0.05

3 討論

梗阻性結(jié)直腸癌是一種常見的消化道腫瘤，發(fā)病率較高[2]，且治療效果差，生存率低[3]。為此，臨床積極尋找安全有效的治療方案至關(guān)重要。

結(jié)直腸癌的規(guī)范治療采取以手術(shù)為主的綜合性治療，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌首選手術(shù)切除[4-5]。手術(shù)雖然將腫瘤組織切除，但是還可能存留有一些腫瘤細(xì)胞，因此完整切除腫瘤后，必須接受規(guī)范的放療、化療、中藥治療、免疫治療等，這樣可以降低術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[6]。對(duì)于晚期暫時(shí)沒有手術(shù)條件的患者，要考慮進(jìn)行綜合性輔助治療[7-8]。先進(jìn)行化療和放療，減輕腫瘤周圍組織的反應(yīng)性水腫，減少腫瘤與周圍組織的粘連，將瘤體縮小固定使腫瘤降期，提高切除率，為手術(shù)治療提供條件[9]。當(dāng)結(jié)直腸癌排除了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后，應(yīng)當(dāng)盡早手術(shù)治療，爭(zhēng)取根治性切除[10]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)梗阻性結(jié)直腸癌實(shí)施急診Ⅰ期根治手術(shù)治療容易導(dǎo)致一定術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，且具有較高的術(shù)后死亡率，臨床效果不佳[11]。為此，對(duì)于有可能根治切除的梗阻性結(jié)直腸癌，可以先予以急診梗阻近端腸管造口，以實(shí)現(xiàn)梗阻的有效解除。然后，在術(shù)后予以新輔助放化療[12-13]。放療可以提高手術(shù)切除率和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，術(shù)后放療可以用于手術(shù)未達(dá)根治或術(shù)后局部復(fù)發(fā)[14-15]。通過新輔助治療，可以提高腫瘤治愈率和生存期，并增加保肛率，從而達(dá)到縮小原發(fā)灶，降低腫瘤轉(zhuǎn)移率以及提高手術(shù)效果和患者術(shù)后生存率的目的[16]。本次研究結(jié)果顯示，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組顯著低于對(duì)照組；3 a無病生存率則顯著高于對(duì)照組；經(jīng)末次隨訪，觀察組的生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組。這些結(jié)果提示，對(duì)梗阻性結(jié)直腸癌患者，予以Ⅰ期近端造口解除梗阻，然后行新輔助放化療，再行Ⅱ期根治性手術(shù)治療可以獲得良好的效果，顯著降低死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率，并提高患者的生活質(zhì)量。但本次研究的結(jié)果及相關(guān)結(jié)論均受到本研究觀察時(shí)間以及入組樣本容量等因素的影響，可能存在一定的片面性和不準(zhǔn)確。因此，本研究還存在一些缺點(diǎn)和不足，尚需在今后予以探討。

綜上所述，Ⅰ期近端造口解除梗阻，然后行新輔助放化療，再行Ⅱ期根治性手術(shù)治療梗阻性結(jié)直腸癌可以有效降低患者死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高，具有一定的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益，值得臨床予以推廣應(yīng)用。

[1] 項(xiàng)成,周寧,時(shí)立平,等.60歲以上梗阻性結(jié)直腸癌的臨床特點(diǎn)[J].江蘇醫(yī)藥,2010,36(23):2826-2827.

[2] 趙博,馬華崇,易秉強(qiáng),等.自擴(kuò)張支架治療左側(cè)結(jié)直腸癌合并腸梗阻的臨床研究[J].中國臨床醫(yī)生,2013,41(7):51-52.

[3] 徐琳. 奧曲肽在晚期癌性腸梗阻治療中的作用[J]. 腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2014,27(4)：326-327.

[4] 楊平,彭翔,鄧建中,等.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)后早期再手術(shù)分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(14):2350-2352.

[5] 陳紹馳.23例結(jié)直腸癌并腸梗阻的外科治療體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(5):32.

[6] 馬明,王超.手術(shù)治療結(jié)直腸癌合并腸梗阻的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2014,5(9):259-260.

[7] Rawson JB,Sun Z,Dicks E,et al. Vitamin D intake is negatively associated with promoter methylation of the Wnt antagonist gene DKK1 in a large group of colorectal cancer patients[J].Nutr Cancer,2012,64(7):919-928.

[8] 智慧.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口在晚期結(jié)直腸癌腸梗阻的臨床應(yīng)用[J].右江醫(yī)學(xué),2008,36(3):320-321.

[9] 黃偉國,覃小雄,黃恒藝,等.526例結(jié)直腸癌術(shù)后主要并發(fā)癥分析[J].結(jié)直腸肛門外科,2011,17(6):376-378.

[10]徐琨,張宏,馮勇，等.梗阻性左半結(jié)直腸癌術(shù)前支架減壓與急診手術(shù)248例[J].世界華人消化雜志,2010,18(7):736-740.

[11]楊義明,楊家成,吳春波,等.結(jié)直腸癌性梗阻48例臨床診治體會(huì)[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,32(12):104-106.

[12]張宏,喬雷,叢進(jìn)春,等.632例結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2007,17(3):335-337.

[13]文武魁,洪文光.梗阻性結(jié)直腸癌I期回腸造口加新輔助治療,Ⅱ期根治性切除臨床應(yīng)用價(jià)值[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2012,12(2):115-117.

[14]樓征,于恩達(dá),張衛(wèi),等.結(jié)腸鏡非透視下金屬支架置入術(shù)在梗阻性結(jié)直腸癌患者急診處理中的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志,2013,16(4):363-366.

[15]裴煒,梁建偉,周志祥,等.高齡梗阻性結(jié)直腸癌的外科治療[J].中國腫瘤臨床,2010,37(5):254-256.

[16]吳文周,郭亞飛,許榕生,等.急性結(jié)直腸癌性梗阻的治療策略[J].國際外科學(xué)雜志,2014,41(8):550-553.

潮州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2013S14)

洪文光(1979-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事普外科臨床診治工作。E-mail：hongwenguang102@163.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2016.06.021

R735.3;R730.58

B

1673-5412(2016)06-0520-03

2016-05-10)