段 穎,王浩中

(成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，成都 610075)

【理論探討】

論清透養(yǎng)三法在衛(wèi)氣營(yíng)血辨證中的綜合應(yīng)用?

段 穎,王浩中△

(成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，成都 610075)

溫病的本質(zhì)是郁熱在里，其治則不外“清、透、養(yǎng)”三法，即清泄里熱、透邪外出、養(yǎng)陰生津，是針對(duì)溫病以發(fā)熱為主癥，發(fā)病過(guò)程中始終存在著“熱郁”這一病機(jī)特點(diǎn)而確立的治療溫病的基本法則，其運(yùn)用貫穿溫病發(fā)生發(fā)展的始終，適用于溫病衛(wèi)氣營(yíng)血分各個(gè)階段的治療。溫病衛(wèi)氣營(yíng)血各階段病機(jī)復(fù)雜、證候各異且多有兼夾，故“清、透、養(yǎng)”三法在運(yùn)用過(guò)程中，必須結(jié)合不同的病變特點(diǎn)靈活搭配、主次分明，才能更有效地驅(qū)除病邪、固護(hù)正氣、縮短病程、提高療效。

溫病；清透養(yǎng)；衛(wèi)氣營(yíng)血；治法

溫病的本質(zhì)是熱郁在里，其治則不外“清、透、養(yǎng)”[1-2]，既有熱邪故當(dāng)清之，然熱有在氣在血之分，故清熱亦有清氣與涼血之分。熱乃郁熱，有郁即當(dāng)透邪。透邪的原則是疏其壅滯，展布?xì)鈾C(jī)。氣機(jī)暢達(dá)，邪熱外出的道路通暢，伏郁于里之熱邪方能透達(dá)而解，故在清熱的基礎(chǔ)上，還須伍以透邪之品。溫病最易傷津耗液，其治療過(guò)程始終注意顧護(hù)陰液，故曰:“留得一分津液，便有一分生機(jī)”?！扒濉⑼?、養(yǎng)”治溫三法，適用于溫病衛(wèi)氣營(yíng)血各個(gè)階段。

1 清法

清法就是用寒涼性藥物祛除熱邪的一種治法。故曰：“既有熱邪，故當(dāng)清之，此即熱者寒之。”“清熱是治溫?zé)嶂尽盵3]，它貫穿于溫病治療的始終，是治療溫病的主要祛邪大法。但由于熱邪程度不同，故用寒涼清解之時(shí)，既要防止病重藥輕，又要防止過(guò)于寒涼，冰伏氣機(jī)，苦寒傷胃。

1.1 衛(wèi)分證——辛涼清解法

感受外邪即時(shí)而發(fā)，初起以熱在衛(wèi)分為主的溫病，癥見(jiàn)發(fā)熱、惡風(fēng)或微惡風(fēng)寒、頭痛少汗、咳嗽、口微渴、苔薄白、舌邊尖紅、脈浮數(shù)等。此乃溫?zé)嶂扒址阜涡l(wèi)、衛(wèi)氣郁阻、肺氣失宣所致。衛(wèi)分證清法主要體現(xiàn)在清解之法，藥用辛涼輕清之品，以泄衛(wèi)解熱，代表方劑如銀翹散，方中銀花、連翹、牛蒡子等清熱解毒，既能解表又防邪氣進(jìn)一步深入氣分。

1.2 氣分證——清氣泄熱法

根據(jù)氣分不同階段，邪氣初入氣分，輕清宣氣，方用梔子豉湯。邪熱入里，氣分熱盛，癥見(jiàn)身壯熱、不惡寒反惡熱、渴喜冷飲、小便短赤、舌質(zhì)紅苔黃、脈數(shù)有力等，此表里皆熱，熱勢(shì)亢盛當(dāng)用辛甘大寒之劑清解無(wú)形彌漫之熱，代表方劑如白虎湯。若邪熱化火成毒則當(dāng)清熱瀉火解毒，如黃連解毒湯。若實(shí)熱與積滯互結(jié)于腸胃而成陽(yáng)明腑實(shí)之證，又當(dāng)清熱瀉下通腑，方如三承氣湯等。

1.3 營(yíng)分證——清營(yíng)泄熱法

溫病氣分熱邪未解傳入營(yíng)分，劫傷營(yíng)陰。癥見(jiàn)身熱夜甚、煩躁不寐，或時(shí)有譫語(yǔ)，或斑疹隱隱、舌質(zhì)紅絳、脈細(xì)數(shù)等?！稖?zé)嵴摗吩唬骸盃I(yíng)分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無(wú)寐，或斑點(diǎn)隱隱?！贝四藴?zé)嶂坝蓺馊霠I(yíng)傷營(yíng)陰，故宜用咸寒清熱之劑，清營(yíng)泄熱以滋營(yíng)陰，代表方劑如清營(yíng)湯、清宮湯等。若邪陷心包致竅閉神昏，又當(dāng)清心開(kāi)竅醒神，如安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹等。

1.4 血分證——清熱涼血法

溫病熱邪深入血分，病情深重，癥見(jiàn)身熱灼手、躁擾不安甚則昏狂譫妄、斑疹紫黑、吐血、便血、尿血、舌質(zhì)紫絳等。此乃溫?zé)嶂吧钊胙?，煎爍陰血，以致耗血?jiǎng)友?。清法的?yīng)用體現(xiàn)在清熱涼血。若邪熱入厥陰，熱極生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，又當(dāng)清熱涼肝、息風(fēng)止痙，但清血熱時(shí)亦須伍以清氣熱之品。因氣分熱盛，熱邪方陷于血分，鮮有單純血熱而無(wú)氣熱者，故涼血必兼清氣。

2 透法

透法的實(shí)質(zhì)是“火郁發(fā)之”[4]，即透達(dá)邪熱，通其郁閉，宣暢氣機(jī)，使邪由深入淺、向外透達(dá)的一種治法[5]。其原則是疏其壅滯，展布?xì)鈾C(jī)。只有氣機(jī)暢達(dá)，方能使在內(nèi)的火熱之邪透達(dá)于外而解，給邪氣以出路?？v觀治溫大法雖無(wú)透法之說(shuō)，但深究諸法無(wú)不寓透，透法實(shí)貫穿于衛(wèi)氣營(yíng)血的全過(guò)程。

2.1 衛(wèi)分證——宣衛(wèi)透表法

衛(wèi)分證治療立足于透邪外解這一點(diǎn)。正如葉天士在《溫?zé)嵴摗分兄赋觯骸靶吧性诜?，肺主氣，其合皮毛，故云在表。在表初用辛涼輕劑”以辛散開(kāi)其郁，涼以清泄其熱，輕清宣透，宣郁清熱。邪在肺衛(wèi)應(yīng)“隨其性而宣泄之”，代表方劑如銀翹散、桑菊飲等。溫病表證病邪類型除風(fēng)熱外，還有燥熱、濕熱、暑熱的不同，治療上亦有透表潤(rùn)燥、芳化宣透、透表解暑之不同治法，代表方如桑杏湯、新加香薷飲、藿樸夏苓湯等。

2.2 氣分證——清氣宣透法

熱在氣分屬功能障礙，此時(shí)邪氣甚而正氣未衰，邪熱仍有外達(dá)之機(jī)，故以清氣為標(biāo)，宣氣機(jī)為本。溫邪初入氣分，治宜輕清宣郁；邪熱入里，氣分熱盛，熱熾津傷，治宜清氣生津、達(dá)熱出表。若邪熱入里已深，與宿食互結(jié)而見(jiàn)胃腸積滯證，治宜用通透法[6]，即攻下、開(kāi)結(jié)、通里以通腑泄熱、開(kāi)達(dá)氣機(jī)，用方如三承氣湯。正如吳又可所言：“邪留于胃，故里氣結(jié)滯，里氣結(jié)，表氣因而不通，于是肌肉之邪不能即達(dá)于肌表。下后里氣一通，表氣亦順，郁于肌肉之邪方能盡發(fā)于肌表，或斑，或汗，然后脫然而愈?！贝送猓魵夥譂駸釣榛?，濕熱留戀三焦，又當(dāng)祛濕透邪，分解濕熱，用方如雷氏芳香化濁法。

2.3 營(yíng)分證——透熱轉(zhuǎn)氣法

溫病氣分熱邪未解，內(nèi)陷營(yíng)分，治療當(dāng)葉天士所說(shuō)“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”。就是在滋營(yíng)陰、清營(yíng)熱的基礎(chǔ)上，根據(jù)具體情況適當(dāng)配入清泄氣熱、開(kāi)達(dá)宣透之品，以促進(jìn)營(yíng)分的邪熱透出氣分而解。營(yíng)分證為氣分證向血分證的轉(zhuǎn)化階段，邪熱仍有外泄之機(jī)， 但臨床多由于飲食積滯、痰熱內(nèi)停、濕濁內(nèi)聚、燥屎內(nèi)結(jié)、瘀血內(nèi)阻等因素造成營(yíng)分、氣分之間氣機(jī)不暢，入營(yíng)之熱邪不能順利透出[7]。治療當(dāng)針對(duì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)熱不能外透的原因施藥，因勢(shì)利導(dǎo)，以排除障礙、宣暢氣機(jī)，使邪有出路，則入營(yíng)之熱邪出氣分而解。根據(jù)營(yíng)熱陰傷及郁熱的程度，而有先后主次之別。正如柳寶詒《溫?zé)岱暝础匪f(shuō)：“凡遇此等重證，第一先為熱邪尋出路，如在經(jīng)者，從斑汗解，在腑者，從二便出是也?！惫试谶\(yùn)用時(shí)，必須抓住“透熱”這一關(guān)鍵，用藥不拘輕宣開(kāi)透，凡能透轉(zhuǎn)營(yíng)熱如消食、化痰、通下、逐瘀等藥，皆為透熱所常用。

2.4 血分證——涼血透斑法

溫邪深入營(yíng)血，郁阻血分，血熱膠滯，瘀熱互結(jié)，阻滯氣機(jī)，邪無(wú)出路。葉天士提出“急急透斑為要”。即在清熱解毒涼血之中配以宣通氣機(jī)之品，以疏其壅滯，使氣血宣通從而達(dá)到?jīng)鲅鐾笩岬哪康?，代表方如犀角地黃湯、神犀丹等。

3 養(yǎng)法

養(yǎng)法即補(bǔ)養(yǎng)陰液之法。溫?zé)岵⌒白钜缀膫蛞?，其傷陰貫穿溫病發(fā)生發(fā)展始終。而陰液是抵御溫邪入侵的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，故“藏于精者，春不病溫”。相反，若體內(nèi)陰液不足就較易感受溫邪而發(fā)溫病，即“病溫者，精氣先虛”[8]。養(yǎng)陰法主要通過(guò)生津養(yǎng)液、涼血養(yǎng)血、填精養(yǎng)髓等獲得療效。此外，養(yǎng)陰還能促進(jìn)氣機(jī)調(diào)暢，將內(nèi)伏之火熱宣透消散以透邪；亦能養(yǎng)陰瀉熱，養(yǎng)陰以制陽(yáng)斂陽(yáng)等，因此保津養(yǎng)陰在溫病的治療中具有重要意義。

3.1 衛(wèi)分證——忌汗護(hù)陰法

在衛(wèi)分證，養(yǎng)陰法主要表現(xiàn)為滋養(yǎng)肌表陰津，防止肺胃功能損傷，亦助初犯之邪從肌表而透，如銀翹散、桑菊飲中均用蘆根以生津止渴，以預(yù)護(hù)其虛，顧護(hù)人體陰液。同時(shí)邪在衛(wèi)分，忌辛溫發(fā)汗，以免傷陰助熱，發(fā)為昏厥之變，體現(xiàn)出即使在津傷不著的衛(wèi)分證階段，也需要顧護(hù)陰津，防止熱邪傳變。如此，既可補(bǔ)熱邪已傷之津液，又能防溫邪傷津之患，透邪護(hù)津二者兼得。

3.2 氣分證——泄熱保津法

在溫病的氣分階段，無(wú)論是陽(yáng)明經(jīng)證或者陽(yáng)明腑實(shí)證，其養(yǎng)陰途徑都是通過(guò)泄實(shí)而養(yǎng)陰，陽(yáng)明經(jīng)證用白虎湯清熱而護(hù)大傷之津，陽(yáng)明腑實(shí)證用承氣湯急下而存將亡之陰，釜底抽薪，雖未使用過(guò)多養(yǎng)陰藥物以防礙邪，但卻是在祛除熱邪的效力上保得機(jī)體津液，正氣不虛。葉天士在《溫?zé)嵴摗分兄赋觯骸叭羝湫笆冀K在氣分流連者，可冀其戰(zhàn)汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并，熱達(dá)腠開(kāi)，邪從汗出?！睆?qiáng)調(diào)滋養(yǎng)胃陰津液以戰(zhàn)汗透邪。清化濕熱之治法多用于氣分證，除了燥濕清熱之外，亦需要重視陰津的保護(hù)。

3.3 營(yíng)血分證-救陰增液法

在營(yíng)血分證，溫?zé)嵝皻馍钊胙}，耗傷人體陰液，表現(xiàn)為血不循經(jīng)溢出脈外，或血熱動(dòng)風(fēng)或陰血重耗，正如葉天士所說(shuō)：“入血就恐耗血?jiǎng)友?。”因心主血脈，肝主藏血，腎主藏精，肝腎乙癸同源，精血互生，故溫病血分熱毒極盛，最易消耗心、肝、腎之陰，若救不及時(shí)或救不得法則多有亡陰亡陽(yáng)之危，此時(shí)應(yīng)“涼血散血，救陰增液”。養(yǎng)陰之法以甘寒、咸寒、酸甘甚至血肉有情之品以滋補(bǔ)真陰，既可去其本無(wú)之虛熱，又可復(fù)其固有之陰液，防陰虛風(fēng)動(dòng)之候，代表方劑如增液湯、加減復(fù)脈湯等。

4 清透養(yǎng)三法并用

溫病證候發(fā)展是動(dòng)態(tài)變化的，衛(wèi)氣營(yíng)血各階段病機(jī)復(fù)雜、證候各異，故臨床使用多清透養(yǎng)三法并用，根據(jù)不同階段各有側(cè)重。

4.1 衛(wèi)分—清宣表邪為主兼以護(hù)津

溫病初起，重在透邪，兼以清養(yǎng)。方如銀翹散辛涼清宣，透熱外達(dá)。方中銀花、連翹、竹葉、薄荷皆性涼而質(zhì)輕，輕清宣透，祛除衛(wèi)分之邪熱；配伍牛蒡子、桔梗、甘草清風(fēng)熱利咽喉；少量荊芥穗、淡豆豉辛散、宣陽(yáng)以開(kāi)其郁；蘆根清熱生津止渴。此幾味藥相合，使在表的熱邪通過(guò)清解透達(dá)的方法從外而解，是清透養(yǎng)三法的具體表現(xiàn)。

4.2 氣分——清氣泄熱為主兼以生津

熱盛氣分，重在清氣泄熱，兼養(yǎng)陰生津，方如白虎湯。方中主藥石膏性寒清熱，辛甘生津透表；知母清潤(rùn)以滋養(yǎng)肺胃津；粳米、甘草養(yǎng)胃氣，補(bǔ)胃陰。觀全方，石膏清透，知母清養(yǎng)，粳米生津，共奏清透養(yǎng)之功。

4.3 營(yíng)血分——清營(yíng)涼血為主兼以養(yǎng)陰

營(yíng)血熱熾重在清營(yíng)涼血泄熱，兼以養(yǎng)陰保津，方如清營(yíng)湯。方中主藥犀角性咸寒以清解營(yíng)分熱毒；黃連苦寒配犀角以增加清心之功；生地黃、玄參、麥冬三藥相配甘苦寒并用，滋營(yíng)陰而清營(yíng)熱，扶正而不留邪；丹參苦寒以清熱涼血、活血散瘀，防止血與熱結(jié)；銀花、連翹、竹葉性涼而質(zhì)輕，能“內(nèi)澈于心、外通于表”，清氣分之余熱，暢氣營(yíng)間氣機(jī)，導(dǎo)營(yíng)熱外達(dá)。此即“清、透、養(yǎng)”三法在溫病營(yíng)血分階段之具體應(yīng)用。

4.4 溫病后期——滋陰養(yǎng)液為主兼以透熱

溫病后期陰液耗傷，余邪留伏陰分，重在養(yǎng)陰透熱，引邪外出，方如青蒿鱉甲湯。方中鱉甲咸寒，滋陰退熱；青蒿苦寒芳香，清熱透絡(luò)，二者相配內(nèi)清外透，使陰分邪熱有外達(dá)之機(jī)；生地、知母甘苦寒，滋陰清熱，共助鱉甲養(yǎng)陰退虛熱；丹皮辛苦性涼，泄血中伏火，諸藥合用滋清兼?zhèn)?、?biāo)本兼顧，清中有透，養(yǎng)陰而不戀邪，祛邪而不傷正。

5 結(jié)語(yǔ)

溫病治則“清、透、養(yǎng)”三大法，其運(yùn)用貫穿于溫病發(fā)生發(fā)展之始終，可用于溫病衛(wèi)氣營(yíng)血分各階段的治療。由于溫病傳變形式的多樣性以及病變階段的復(fù)雜性，溫病過(guò)程中往往不是單純地表現(xiàn)為1個(gè)證型，每有衛(wèi)氣同病、衛(wèi)營(yíng)同病、衛(wèi)氣營(yíng)同病、氣營(yíng)血同病甚至衛(wèi)氣營(yíng)血同病者，臨床當(dāng)根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段，病情輕重緩急的不同程度，靈活配合運(yùn)用清法、透法、養(yǎng)法等?？傊灰谥嗅t(yī)理論的指導(dǎo)下，將此三法合理運(yùn)用于溫病治療的過(guò)程中，將對(duì)疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸起到重要的作用。

[1] 王四平，張凱，白玉明，等.“國(guó)醫(yī)大師”李士懋教授論溫病[J].河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2015，30 (1):1-4.

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R254.2

A

1006-3250(2017)11-1514-02

四川省科技廳課題(2014JY0060)

段 穎(1993-),女，四川仁壽人，在讀碩士，從事溫病理論與感染性疾病的證治規(guī)律研究。

△通訊作者：王浩中，男，四川蒼溪人，副教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師,從事溫病理論與感染性疾病的證治規(guī)律研究，Tel:18908048327,E-mail:442341743@qq.com。

2017-03-15