扶正通腑湯聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)第三型腹膜炎的臨床療效觀察?

杜進(jìn)龍，曹玉平，齊建華，王 丕，陳俊平，王曉琳，杜 漸

(1.甘肅省華亭縣人民醫(yī)院，甘肅 華亭 744100； 2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700)

【針灸研究】

扶正通腑湯聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)第三型腹膜炎的臨床療效觀察?

杜進(jìn)龍1，曹玉平1，齊建華1，王 丕1，陳俊平1，王曉琳1，杜 漸2△

(1.甘肅省華亭縣人民醫(yī)院，甘肅 華亭 744100； 2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700)

目的：探討自擬扶正通腑湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療對(duì)第三型腹膜炎(TP)的臨床療效。方法：對(duì)43例TP患者做回顧性研究，其中21例西醫(yī)常規(guī)治療，采用手術(shù)引流、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)、抗生素等常規(guī)治療。22例中西醫(yī)綜合治療在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，以自擬扶正通腑湯胃管注入、保留灌腸，配合電針、艾灸、芒硝外敷等，比較 2組急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEII)、入住ICU天數(shù)、多臟器功能不全綜合癥(MODS)發(fā)生率、死亡率等差異。結(jié)果： 2組入住ICU天數(shù)、MODS發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中西醫(yī)綜合治療組治療后的APACHEII評(píng)分、死亡率均低于西醫(yī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：應(yīng)用自擬扶正通腑湯中西醫(yī)綜合療法治療第三型腹膜炎可降低死亡率，臨床推廣價(jià)值較大。

第三型腹膜炎；扶正通腑湯；電針；艾灸

第三型腹膜炎(tertiary peritonitis，TP)是指繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)外科手術(shù)治療72 h后腹膜炎持續(xù)加重?zé)o好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后又復(fù)發(fā)的腹腔內(nèi)感染[1]。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用自擬扶正通腑湯聯(lián)合電針、艾灸、外敷等中醫(yī)綜合療法治療TP療效顯著。本組回顧2011年1月至2016年12月43例TP患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

43例TP患者中西醫(yī)綜合治療組22例，西醫(yī)常規(guī)治療組21例。其中中西醫(yī)綜合治療組22例，男14例，女8例，年齡11～78歲，平均年齡(66.73±4.26)歲，原發(fā)病及手術(shù)類(lèi)型包括急性梗阻性化膿性膽管炎5例(行2次手術(shù)者2例)，外傷性腸破裂修補(bǔ)及部分切除3例(行2次手術(shù)者1例)，嵌頓疝回腸絞窄3例(行2次手術(shù)1例)，黏連性腸梗阻行腸管松解及部分切除術(shù)3例(均行2次手術(shù))，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)2例(均行2次手術(shù))，拖延治療的十二指腸潰瘍穿孔行穿孔修補(bǔ)術(shù)2例，闌尾穿孔彌漫性腹膜炎行闌尾切除腹腔引流術(shù)1例(行4次手術(shù))，急性出血壞死性胰腺炎3例(行2次手術(shù)者1例)。西醫(yī)常規(guī)治療組21例，男13例，女8例，年齡14～77歲，平均年齡(65.67±4.31)歲，原發(fā)病及手術(shù)類(lèi)型包括膽源性急性胰腺炎5例，小腸手術(shù)4例(行2次手術(shù)者2例，3次手術(shù)者1例)，結(jié)腸手術(shù)4例(行2次手術(shù)2例)，闌尾手術(shù)4例(行2次手術(shù)2例)，急性出血壞死性胰腺炎4例(行2次手術(shù)者2例)。43例患者均進(jìn)入ICU治療，在進(jìn)入ICU后24 h內(nèi)及轉(zhuǎn)出ICU時(shí)均應(yīng)用急性生理與慢性健康評(píng)分II(APACHEII)進(jìn)行評(píng)估。APACHEII是目前國(guó)內(nèi)外常用的ICU評(píng)分系統(tǒng)，包括急性生理學(xué)評(píng)分(APS)、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分三部分，APS包括12項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)，指標(biāo)包括直腸溫度、平均動(dòng)脈壓、心率、動(dòng)脈血PH值等，最終得分為三者之和，分值越高表示病情越重，一般認(rèn)為大于8分為輕度危險(xiǎn)，大于15分為中度危險(xiǎn)，大于20分為嚴(yán)重危險(xiǎn)。經(jīng)評(píng)分， 2組病例性別、手術(shù)類(lèi)別、手術(shù)次數(shù)及APACHEII評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

在Rotstein[1]定義TP的基礎(chǔ)上，本組病例自定義為：腹部手術(shù)后出現(xiàn)的繼發(fā)性腹膜炎；剖腹探查、腹穿或影像學(xué)檢查，未見(jiàn)局限性病灶，但出現(xiàn)彌漫性血清樣滲液；腹腔內(nèi)感染經(jīng)積極治療72 h以上，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)且有膿毒癥表現(xiàn)；菌培養(yǎng)證實(shí)無(wú)病原菌，或?yàn)檎婢腥?，或?yàn)橹虏⌒匀醯牟≡?；不包括術(shù)后吻合口瘺、腸瘺、腹腔膿腫等。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)療法 重癥監(jiān)護(hù)、禁食水、持續(xù)胃腸減壓；補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持、器官支持；胃腸黏膜保護(hù)劑、生長(zhǎng)抑素、糖皮質(zhì)激素、抗生素、抗真菌等治療；必要時(shí)手術(shù)引流。

1.3.2 中醫(yī)綜合療法 ①應(yīng)用自擬扶正通腑湯：太子參15 g，當(dāng)歸20 g，白術(shù)60 g，佛手15 g，青皮10 g，陳皮10 g，木香10 g，厚樸10 g，法半夏10 g，炒萊菔子10 g，枳實(shí)10 g，麥芽30 g，火麻仁10 g，桃仁10 g。水煎100 ml，藥溫37～40 ℃，胃管注入，夾閉胃管2 h，每日2次至癥狀緩解。腹脹重者可用扶正通腑湯50～100 ml持續(xù)肛門(mén)滴入，60滴/min，6 h后無(wú)效可再滴1劑；穴位外敷：紗布藥袋盛裝芒硝500 g，置于中脘穴處外敷；電針治療采用青島鑫升實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的G6805-Ⅱ類(lèi)BF型治療儀，取足三里、內(nèi)關(guān)、上巨虛、下巨虛穴，應(yīng)用連續(xù)波，輸出脈沖頻率50 Hz，輸入功率15VA，留針30 min/次，至癥狀緩解；艾灸治療采用2孔艾灸盒，取胃俞、大腸俞，雙側(cè)天樞、神闕穴，每穴10 min，每日2次，7 d為1個(gè)療程。

1.4 病原菌培養(yǎng)

43例患者在剖腹探查、腹穿時(shí)均留取腹腔滲液進(jìn)行病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，周期3～5 d。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩樣本計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行fisher精確檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌培養(yǎng)結(jié)果

念珠菌11例(25.59%)，表皮葡萄球菌8例(18.61%)，銅綠假單胞菌5例(11.63%)，大腸埃希氏菌4例(9.31%)，無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)15例(34.89%)，病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性率65.11%。

2.2 2組病例APACHE II評(píng)分比較

表1顯示，本組43例TP患者經(jīng)不同方法治療后，中西醫(yī)綜合治療組APACHE II評(píng)分顯著降低， 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組病例APACHE II評(píng)分比較

2.3 2組病例臨床指標(biāo)比較

表2顯示，本組43例TP患者入住ICU天數(shù)平均(8.85±2.39) d；發(fā)生多臟器功能不全綜合癥(MODS)32例，發(fā)生率74.42%；死亡19例，死亡率44.19%。中西醫(yī)綜合治療組入住ICU天數(shù)及MODS發(fā)生率與西醫(yī)常規(guī)治療組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

Wittmann根據(jù)Rosfein和Meakins提出的“第三型腹膜炎”(tertiary peritonitis，TP)的概念，將腹膜炎分成原發(fā)性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎、腹腔膿腫和第三型腹膜炎(TP)四大類(lèi)，TP是指伴有嚴(yán)重免疫功能不全的腹膜炎[2]。對(duì)其治療以全身綜合性治療為主，輔以有限度的手術(shù)干預(yù)和有節(jié)制的抗生素治療[3]。TP病原菌以條件致病菌如念珠菌、表皮葡萄球菌、假單胞菌等為主，有別于以大腸桿菌和脆弱桿菌為常見(jiàn)致病菌的繼發(fā)性腹膜炎[4]，相似于ICU的院內(nèi)感染細(xì)菌譜，也提示TP具有復(fù)雜院內(nèi)感染的特點(diǎn)[5-6]。感染菌的來(lái)源可以是腸穿孔造成細(xì)菌直接侵入，也可能是手術(shù)時(shí)帶入腹腔，但腸道菌群移位是最主要的來(lái)源[7]。本組病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為65.11%，且對(duì)臨床常用的廣譜抗生素普遍耐藥，此時(shí)應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感的窄譜抗生素[8]，預(yù)防性使用抗真菌藥可以降低真菌感染的發(fā)生率[9]。

表2 2組病例臨床指標(biāo)比較[例(%)]

中醫(yī)認(rèn)為本病氣滯、血瘀、實(shí)熱、熱瘀并存，因腹部多次手術(shù)致正氣受損，臟腑功能失調(diào)，濕熱邪毒乘虛而入，邪滯腸道，氣機(jī)不利，傳導(dǎo)失司，瘀滯而發(fā)病，治療當(dāng)以扶正通腑、益氣活血、解毒養(yǎng)陰為主。有學(xué)者認(rèn)為，中醫(yī)治療該病通過(guò)整體辨證，結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)，可從多方面提高病人免疫力，促進(jìn)炎癥的吸收和消散[3]。本研究自擬扶正通腑湯，即從行氣理氣、消痞散結(jié)兼有益氣活血、潤(rùn)腸通便的思路組方。佛手、青皮、陳皮、木香理氣和中、疏肝破氣；厚樸、枳實(shí)消痞除滿(mǎn)、行氣散結(jié)，對(duì)于腸胃燥實(shí)、瘀滯不通者則有承順胃氣下行作用[10]；太子參、白術(shù)健脾益氣，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為其有不同程度的免疫活性作用，能促進(jìn)糖原等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)迅速恢復(fù)，顯著解痙；當(dāng)歸養(yǎng)血活血、潤(rùn)腸通便，對(duì)大腸桿菌有抑制作用；桃仁、火麻仁活血化瘀、潤(rùn)腸通便；法半夏、麥芽化痰消脹、降逆止嘔、消痞散結(jié)；炒萊菔子味苦性甘平，長(zhǎng)于行氣化積，對(duì)葡萄球菌、大腸桿菌具有顯著抑制作用[11]，諸藥配伍共奏健脾理氣、疏肝解郁、消積化滯、通腑行氣之效。

本組43例TP患者行2次以上手術(shù)者較多，且多發(fā)生于重癥胰腺炎、重癥膽道感染、拖延治療的潰瘍病穿孔及伴有糖尿病、肝硬化等體弱之病人[12]，主要表現(xiàn)為低灌注、感染性休克、高代謝狀態(tài)、MODS。多數(shù)病人出現(xiàn)發(fā)熱，但白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常不高，甚至缺少明顯的感染表現(xiàn)[13]。此時(shí)患者正氣已衰，出現(xiàn)余邪未盡、濕熱留戀等癥，當(dāng)以扶正為主，加用益氣養(yǎng)陰之法，瀉下更傷胃氣，故中西醫(yī)綜合治療組將芒硝外敷，取其清熱消腫作用，而自擬扶正通腑湯選藥溫和，具有補(bǔ)脾益氣、降逆止嘔、潤(rùn)腸通便、化瘀導(dǎo)滯、通腑行氣的作用。本研究組經(jīng)胃管注入扶正通腑湯后，79.07%(34/43)的病例3 d內(nèi)臨床癥狀緩解，表明該湯在增強(qiáng)腸動(dòng)力，促進(jìn)小腸蠕動(dòng)及吸收，使紊亂的腸道菌群恢復(fù)正常，降低胃腸道微血管的通透性，減輕腸壁水腫，抑制腸道細(xì)菌移位和內(nèi)毒素的吸收，保護(hù)黏膜屏障等方面[14-15]，具有顯著療效。

本研究中接受電針、艾灸的TP患者，與西醫(yī)常規(guī)治療組比較，癥狀緩解迅速、肛門(mén)排氣時(shí)間提前，體現(xiàn)出中醫(yī)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。中西醫(yī)綜合治療組肛滴扶正通腑湯，經(jīng)結(jié)腸吸收后發(fā)揮該藥使運(yùn)化復(fù)常，以資氣血、行氣消脹、下氣通便的功能，有74.42%(32/43)的患者4 d內(nèi)出現(xiàn)肛門(mén)排氣。研究表明[16]，慢慢滴入藥液到一定量(50 ml以上)時(shí)則可刺激直腸壁感受器，通過(guò)盆腔神經(jīng)將沖動(dòng)傳入脊髓腰骶段的排便中樞，且上傳大腦皮質(zhì)引起“便意”而發(fā)生排便反射。排便中樞通過(guò)盆腔神經(jīng)傳出沖動(dòng)使降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸收縮，肛門(mén)內(nèi)外括約肌舒張使糞便排出，同時(shí)通過(guò)支配腹肌與膈肌神經(jīng)，使腹肌、膈肌收縮，增加腹壓和腸蠕動(dòng)促其排便。當(dāng)灌入中藥達(dá)到更大容積時(shí)，便可刺激橫結(jié)腸引起結(jié)腸“集團(tuán)蠕動(dòng)”，使腸之蠕動(dòng)更加活躍，腸內(nèi)積聚熱結(jié)而一舉排出，達(dá)到通腑瀉下的作用。艾灸的溫?zé)岽碳な咕植科つw充血，毛細(xì)血管擴(kuò)張，增強(qiáng)局部的血液循環(huán)與淋巴循環(huán)，緩解和消除平滑肌痙攣，使局部的皮膚組織代謝能力加強(qiáng)，促進(jìn)炎癥、黏連、滲出物、血腫等病理產(chǎn)物消散吸收。

綜上所述，常規(guī)治療加自擬扶正通腑湯聯(lián)合電針、艾灸、芒硝外敷等中西醫(yī)綜合方法，在治療TP時(shí)療效明確，有助于降低死亡率，提高預(yù)后，優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療。

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R572.2

B

1006-3250(2017)11-1619-03

國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目(81403501)-抑郁癥患者的中醫(yī)人格特征及“喜”“憂(yōu)”情志激活后腦電差異的研究;北京市自然科學(xué)基金預(yù)探索項(xiàng)目(7163236)-“喜”“憂(yōu)”激活“五態(tài)人”情志體驗(yàn)的腦電差異研究;北京市自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(7172249)-中醫(yī)人格特征中“陰”“陽(yáng)”屬性的事件相關(guān)電位研究

杜進(jìn)龍(1970-)，男，甘肅華亭人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事肝膽、胃腸外科的微創(chuàng)治療。

△通訊作者：杜 漸，助理研究員，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)心理學(xué)、中醫(yī)人格體質(zhì)及情志相勝理論研究，Tel：010-64093237，E-mail：djtianlai@163.com。

2017-04-15