王 靚 戴付敏 郭津津 趙培文 趙慧楠

(河南省人民醫(yī)院呼吸重癥科，河南 鄭州 450003)

1 河南省人民醫(yī)院培訓(xùn)中心 2 河南省人民醫(yī)院急診ICU

3 河南大學(xué)護(hù)理學(xué)院

基于ICF的老年多學(xué)科團(tuán)隊(duì)均衡協(xié)調(diào)促進(jìn)

王 靚 戴付敏1郭津津2趙培文3趙慧楠3

(河南省人民醫(yī)院呼吸重癥科，河南 鄭州 450003)

國際功能；殘疾；健康分類；多學(xué)科團(tuán)隊(duì)

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的逐步發(fā)展與完善，使其在老年慢性病管理和康復(fù)等過程中的優(yōu)勢日漸凸顯〔1,2〕。與此同時(shí)，涉老服務(wù)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)因職責(zé)分界模糊、成員間缺乏溝通、團(tuán)隊(duì)目標(biāo)分散等弊端逐漸顯現(xiàn)〔3〕。2001年5月22日第54屆世界衛(wèi)生大會(huì)正式提出《國際功能、殘疾和健康分類》(ICF)，該分類為“健康相關(guān)狀況”的表述提供了一種統(tǒng)一的框架和標(biāo)準(zhǔn)語言，促進(jìn)了不同學(xué)科、不同國家間的溝通與交流，也為老年多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的均衡協(xié)調(diào)發(fā)展提供可能〔4〕。本文通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)分析ICF對(duì)老年多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的均衡協(xié)調(diào)作用。

1 相關(guān)概念

1.1多學(xué)科團(tuán)隊(duì) 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)具有獨(dú)立性與融合性的特點(diǎn)。獨(dú)立性在于每位團(tuán)隊(duì)成員有著各自的?？祁I(lǐng)域，并運(yùn)用這些知識(shí)發(fā)揮個(gè)人所長；同時(shí)各個(gè)學(xué)科又存在交叉，成員間通過溝通交流，在認(rèn)可和尊重彼此學(xué)科價(jià)值的基礎(chǔ)上整合各方建議，協(xié)調(diào)合作，綜合處理和針對(duì)性解決患者的健康問題，即為融合性。Apostel等〔5〕認(rèn)為，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是由在不同學(xué)科背景下接受過教育和培訓(xùn)的人員組成，他們掌握不同的概念、方法、數(shù)據(jù)和術(shù)語，在不同學(xué)科成員的持續(xù)互動(dòng)溝通過程中，把這些要素組合起來以應(yīng)對(duì)共同關(guān)注的問題。

1.2ICF ICF是指使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)語言與框架描述個(gè)體健康及健康有關(guān)狀況的疾病分類體系。ICF作為國際分類標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)的一部分，主要側(cè)重與健康狀況有關(guān)的功能和殘疾分類內(nèi)容，某種意義上是對(duì)以病因?qū)W框架為基礎(chǔ)的國際疾病分類第10次修訂版(ICD-10)的補(bǔ)充〔6〕。ICF闡述了個(gè)體除疾病因素外的健康相關(guān)信息，豐富了相同疾病人群在功能方面的差異，為疾病的評(píng)估、康復(fù)目標(biāo)的制定和干預(yù)提供了一個(gè)綜合有效的工具。

1.3ICF的成分 包含身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動(dòng)與參與、環(huán)境因素和個(gè)體因素。各成分的概念如下：①身體功能：是指身體各系統(tǒng)的生理功能(包含心理功能)。②身體結(jié)構(gòu)：是指身體的解剖部位。③活動(dòng)與參與：活動(dòng)是指由個(gè)體執(zhí)行一項(xiàng)任務(wù)或行動(dòng)，代表個(gè)體的功能方面；參與是投入到一種生活情景中，代表了功能的社會(huì)方面。④環(huán)境因素：是指個(gè)體生活的自然、社會(huì)環(huán)境和文化環(huán)境。⑤個(gè)人因素：是指個(gè)體生活和生存的特殊背景，包含不屬于健康狀況的某些特征，如性別、種族、年齡、生活方式、教養(yǎng)、應(yīng)對(duì)方式、職業(yè)等〔6,7〕。值得注意的是，ICF采用了一種類似“生物-心理-社會(huì)”的醫(yī)學(xué)模式，考慮到環(huán)境因素和個(gè)體因素在老年人健康狀況中的影響，試圖構(gòu)建一種綜合性理論模式〔8〕。除個(gè)人因素外，每一成分均分為章和二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)類目，類目數(shù)1 424個(gè)。ICF編碼采用章+二級(jí)+……+四級(jí)，以表示個(gè)體某一方面的功能。

1.4ICF核心分類集 指普遍接受的ICF類目清單，與特定的疾病或衛(wèi)生保健情景有關(guān)，可以應(yīng)用于臨床研究的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)(ICF核心分類集簡版)或指導(dǎo)多學(xué)科的評(píng)定(ICF核心分類集綜合版)〔9〕。由于ICF類目繁多，不方便臨床使用，故根據(jù)不同疾病的特點(diǎn)從ICF中挑選盡可能少但又包含該疾病應(yīng)有特征的所有類目，組建核心分類集以利于臨床推廣〔7〕。

1.5限定值 是對(duì)ICF不同類目中某些問題、利弊因素的嚴(yán)重程度進(jìn)行量化的值。限定值分為0(沒有問題：1%～4%)、1(輕度問題：5%～24%)、2(中度問題：25%～49%)、3(重度問題50%～95%)、4(完全問題：96%～100%)。環(huán)境因素采用正值(有利因素)和負(fù)值(有害因素)表示其促進(jìn)或阻礙健康的作用大小〔6,7〕。

2 影響我國老年多學(xué)科團(tuán)隊(duì)發(fā)展的因素

角色分工、整體思維和團(tuán)隊(duì)目標(biāo)是制約老年多學(xué)科團(tuán)隊(duì)發(fā)展的重要因素，與國外相比，我國對(duì)此研究較少〔3,10〕。

2.1角色分工 學(xué)科領(lǐng)域的外延及多學(xué)科交叉的逐步深入，使得各學(xué)科間的界限逐漸模糊，職責(zé)重疊越來越多，致使多學(xué)科團(tuán)隊(duì)各成員的角色分工不易明確〔11〕。在該狀況下，團(tuán)隊(duì)某些成員為了謀求各自利益，會(huì)有意無意地占據(jù)本不屬于自己的工作職責(zé)；或不經(jīng)協(xié)商，直接劃定，這些做法往往使得工作職責(zé)分配不合理或重復(fù)，導(dǎo)致有限的人力資源浪費(fèi)和團(tuán)隊(duì)整體氛圍的緊張〔3,12〕。Booth等〔13〕曾對(duì)物理治療師和專業(yè)治療師各9名進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談后發(fā)現(xiàn)，多數(shù)受訪者對(duì)職責(zé)重疊會(huì)感到威脅。而這種不安全或威脅感的產(chǎn)生與受試者對(duì)專業(yè)職責(zé)的清晰劃分有著密切的關(guān)系。

2.2整體思維 整體思維是指從事物普遍聯(lián)系和永恒發(fā)展的視角出發(fā)來認(rèn)識(shí)萬事萬物，把事物看作是各要素之間相互影響、相互制約的有機(jī)整體〔14〕。老年多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的整體性并不僅僅是將老年相關(guān)專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員聚集在一起，而是每位人員從各自專業(yè)角度出發(fā)，在互相尊重與深入溝通的基礎(chǔ)上，結(jié)合老年患者感受，明確其健康問題；通過調(diào)動(dòng)老年人周圍的多種資源，與本人及其家屬共同制定預(yù)期目標(biāo)和干預(yù)措施，評(píng)價(jià)干預(yù)效果的循環(huán)過程〔15～17〕。但在該過程中，對(duì)于不同層次水平的醫(yī)護(hù)人員來說，對(duì)患者健康問題的全面評(píng)估是一個(gè)極具挑戰(zhàn)性的工作任務(wù)〔7〕，而如何實(shí)現(xiàn)各學(xué)科間的有效溝通，避免專業(yè)術(shù)語造成的理解偏差，也成為亟待解決的問題之一〔18〕。

2.3團(tuán)隊(duì)目標(biāo) 清晰、明確的團(tuán)隊(duì)目標(biāo)能促使團(tuán)隊(duì)成員朝著共同的方向努力，是老年多學(xué)科團(tuán)隊(duì)均衡協(xié)調(diào)發(fā)展的必備條件之一〔17〕。Raine等〔19〕研究發(fā)現(xiàn)，團(tuán)隊(duì)成員的數(shù)量與決策的有效性沒有必然聯(lián)系，但明確的目標(biāo)有助于提高團(tuán)隊(duì)的決策能力。這與團(tuán)隊(duì)規(guī)模增大可能剝奪部分成員的話語權(quán)，影響相互間的有效溝通，導(dǎo)致成員關(guān)系或團(tuán)隊(duì)氛圍不融洽有關(guān)。此外，團(tuán)隊(duì)目標(biāo)模糊、過于分散或各目標(biāo)間差異較大甚至相反，都會(huì)造成干預(yù)效果不佳〔20〕。

3 基于ICF的老年多學(xué)科團(tuán)隊(duì)照護(hù)流程

老年多學(xué)科團(tuán)隊(duì)通過應(yīng)用ICF使照護(hù)流程更結(jié)構(gòu)化、有序化和系統(tǒng)化。照顧流程分為評(píng)定、計(jì)劃、干預(yù)和評(píng)價(jià)4步。每次評(píng)價(jià)結(jié)束后會(huì)重新開始，形成閉合式循環(huán)〔7〕。

3.1評(píng)定 評(píng)定是由老年人和醫(yī)護(hù)人員共同參與，以全面了解老年人在某一特定時(shí)間點(diǎn)的功能狀況和需要解決的健康功能問題，具體包括：描述老年人的健康問題和相關(guān)資源、確定預(yù)期目標(biāo)。老年人的健康問題和相關(guān)資源是醫(yī)護(hù)人員在利用ICF核心分類集和(或)ICF核心分類集綜合版的基礎(chǔ)上，整合老年人和團(tuán)隊(duì)的評(píng)估意見得到。預(yù)期目標(biāo)也是由團(tuán)隊(duì)和老年人共同制定，分為短期目標(biāo)、長期目標(biāo)和最終目標(biāo)。

3.2計(jì)劃 計(jì)劃是指醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用ICF計(jì)劃安排圖，將干預(yù)措施分配到特定的ICF類目，之后根據(jù)各自專業(yè)特點(diǎn)協(xié)商分配工作職責(zé)。ICF計(jì)劃安排圖有助于依據(jù)特定健康功能問題選擇合適的干預(yù)措施，這對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺的醫(yī)護(hù)人員尤為重要。不同的干預(yù)措施可分配給不同的團(tuán)隊(duì)成員，也可將同一個(gè)干預(yù)措施分配給不同專業(yè)的團(tuán)隊(duì)成員。

3.3干預(yù) 在干預(yù)階段，每位團(tuán)隊(duì)成員可自由選擇適宜的干預(yù)措施以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。在實(shí)施干預(yù)前，成員需要根據(jù)老年人的健康功能狀況明確干預(yù)的頻率和強(qiáng)度，并確定干預(yù)效果的評(píng)價(jià)工具。

3.4評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)反映了干預(yù)措施的有效性。團(tuán)隊(duì)成員通過使用事先選定的評(píng)價(jià)工具對(duì)前期干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的結(jié)果均用ICF限定值表示，以利于問題間的比較和全面了解照護(hù)過程，利于下一個(gè)循環(huán)的開展。

4 ICF在老年多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的作用

4.1劃分團(tuán)隊(duì)成員角色 老年人多病共存的狀況使多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的評(píng)估過程變得復(fù)雜且繁瑣；加之，成員角色分工不清，易致工作職責(zé)分配不合理。多數(shù)研究顯示，ICF有助于劃分團(tuán)隊(duì)成員的角色，幫助多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)各自的專業(yè)范疇，有目的地挑選其(包含核心類目)中的部分類目作為評(píng)估或干預(yù)的工作職責(zé)；遇到職責(zé)重疊的部分，可通過協(xié)商選擇共同完成或由一方單獨(dú)完成，避免重復(fù)工作和利益沖突〔21～23〕。Rauch等〔4〕多學(xué)科團(tuán)隊(duì)運(yùn)用ICF對(duì)1例脊椎損傷患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練過程中，該團(tuán)隊(duì)根據(jù)ICF計(jì)劃安排圖將干預(yù)措施分配給不同的成員。其中，大部分分配給工作內(nèi)容相似的理療師、職業(yè)治療師和運(yùn)動(dòng)治療師，由其協(xié)商解決。研究表明，ICF使物理治療師與其他團(tuán)隊(duì)成員的工作職責(zé)得到有效劃分，避免工作內(nèi)容重復(fù)，增進(jìn)了團(tuán)隊(duì)的融洽關(guān)系。但有學(xué)者〔22〕發(fā)現(xiàn)，當(dāng)團(tuán)隊(duì)成員了解ICF具有角色劃分的功能時(shí)，他們更傾向于每位成員根據(jù)各自專業(yè)特點(diǎn)主導(dǎo)老年人某一特定領(lǐng)域的健康問題，其他相關(guān)成員從旁協(xié)助，而不是片面、武斷地過度保護(hù)各自的工作職責(zé)。

4.2培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)整體思維 ICF擁有多種針對(duì)某特定疾病的核心分類集，能更好地幫助臨床經(jīng)驗(yàn)匱乏的醫(yī)療人員順利完成對(duì)老年人的全面評(píng)估〔24〕。此外，ICF使老年多學(xué)科團(tuán)隊(duì)更加重視將老年人的意愿融入評(píng)估、計(jì)劃、干預(yù)和評(píng)價(jià)的整個(gè)照護(hù)環(huán)節(jié)中〔4,7〕。Tempest等〔22〕對(duì)腦卒中多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、老年人及其照顧者、全科醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)護(hù)人員采用質(zhì)性和量性相結(jié)合的方法總結(jié)分析得到，ICF的框架性結(jié)構(gòu)和分類方式能逐漸改進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員的整體思維能力，使其全面、系統(tǒng)地思考老年人的健康功能狀況。

4.3統(tǒng)一團(tuán)隊(duì)計(jì)劃目標(biāo) ICF有助于老年多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定統(tǒng)一的團(tuán)隊(duì)目標(biāo)〔4,25〕。ICF通過明確團(tuán)隊(duì)成員角色、增進(jìn)成員間的溝通與交流，使其互相理解與尊重，享有平等的話語權(quán)，促成團(tuán)隊(duì)目標(biāo)的統(tǒng)一。Verhoef等〔8〕對(duì)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎老年人實(shí)施康復(fù)干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，ICF可有效地明確和統(tǒng)一團(tuán)隊(duì)目標(biāo)。Rauch等〔4〕康復(fù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用ICF，結(jié)合受試對(duì)象有回歸社區(qū)和獨(dú)立生活的意愿，為其制定2個(gè)短期目標(biāo)：改善移動(dòng)能力，如依靠助行器在室內(nèi)安全地行走；提高與手活動(dòng)有關(guān)的攜帶物品的能力。雖研究時(shí)間有限，但結(jié)果顯示該受試對(duì)象的肌力明顯提高。

5 ICF在老年多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用的局限性

盡管ICF對(duì)老年多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的均衡協(xié)調(diào)發(fā)展起到了推動(dòng)作用，有效彌補(bǔ)了管理中的不足，但I(xiàn)CF仍存在一些問題：①缺乏針對(duì)不同病種的ICF核心分類集，且臨床應(yīng)用的效果有待進(jìn)一步探究。②由于ICF限定值的具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚未確定，不同成員對(duì)ICF限定值的理解會(huì)存在一定偏差，可操作性有待進(jìn)一步完善。③ICF在臨床推廣應(yīng)用，不僅取決于醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)興趣和掌握程度，還與ICF能否真正簡化工作流程，使臨床工作更加高效便捷讓醫(yī)護(hù)人員滿意直接相關(guān)，故ICF的順利推行和廣泛應(yīng)用仍需較長時(shí)間〔26,27〕。

綜上，ICF作為反映個(gè)體健康功能狀況的國際通用語言，雖存在一定的局限性，但對(duì)老年多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的均衡協(xié)調(diào)發(fā)展起到了推動(dòng)作用。發(fā)達(dá)國家在此方面的研究起步早，已有相對(duì)成熟的臨床經(jīng)驗(yàn)可供借鑒。未來將ICF應(yīng)用于我國老年多學(xué)科團(tuán)隊(duì)構(gòu)建，開發(fā)ICF核心分類集，確定限定值的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)方法，編制健康功能電子模塊，實(shí)現(xiàn)基層與醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子健康檔案的信息化管理，促進(jìn)我國多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員間的溝通與交流，提高團(tuán)隊(duì)效率，從而滿足老年群體的多元健康需求。

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河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(201403162)；河南大學(xué)研究生教育綜合改革項(xiàng)目(Y1425001)

戴付敏(1966-)，女，碩士，教授，主要從事老年護(hù)理、護(hù)理管理研究。

王 靚(1989-)，女，碩士，主要從事老年護(hù)理研究。

R161.7

A

1005-9202(2017)20-5186-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.106

〔2016-07-08修回〕

(編輯 王一涵)