周 斌

綜合康復治療腦卒中吞咽障礙的療效分析

周 斌

目的 探討綜合康復治療對腦卒中吞咽障礙病人吞咽功能的臨床療效。方法 將84例腦卒中后吞咽障礙病人隨機分為治療組和對照組，各42例。對照組單純采用常規(guī)藥物治療，治療組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)用綜合康復治療，治療時間為8周。分別于治療前及治療后2周、4周、6周、8周利用標準吞咽功能評估(SSA)表進行吞咽功能床旁評估，并記錄吸入性肺炎發(fā)生情況。結(jié)果 綜合康復治療2周，SSA評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；4周、6周、8周時療效顯著，SSA評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。吸入性肺炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 綜合康復治療對腦卒中后吞咽障礙病人的吞咽功能有明顯療效，可在臨床工作應(yīng)用和推廣。

腦卒中；吞咽困難；康復治療；標準吞咽功能評估；吸入性肺炎

隨著社會進步和生活水平提高，老齡人群呈現(xiàn)增加趨勢，腦血管疾病的發(fā)生率也呈升高態(tài)勢，然而腦卒中后會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中大量病人伴有吞咽功能障礙[1-2]。吞咽障礙是腦卒中后常見、嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為22%～65%，其極易導致脫水、吸入性肺炎、嗆咳、營養(yǎng)不良及心理障礙，甚至窒息危及生命，嚴重影響病人的生存質(zhì)量，顯著增加腦卒中病人的住院時間、致殘率及病死率[3-4]。因此對腦卒中后病人吞咽功能的治療及評估顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年10月—2015年7月腦卒中后伴有吞咽困難住院病人84例，腦出血38例，腦梗死46例，兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。所有病人均簽署知情同意書。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2 納入和排除標準 納入標準：符合全國第四屆腦血管疾病學術(shù)會議通過的各類腦血管病診斷要點[5]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；首次發(fā)生腦卒中病人，病情平穩(wěn)后>48 h，但病程不超過6個月；病人意識清楚，主觀有積極康復意愿，并能配合康復治療；病人存在吞咽困難，并在治療前行洼田飲水試驗評分進行評估。

排除標準：冠心病、心力衰竭、肝腎疾患等嚴重康復禁忌證；意識障礙及精神異常者；發(fā)生吸入性肺炎等并發(fā)癥；上消化道畸形和食道癌等引起吞咽困難。

1.3 治療方法 兩組均進行藥物治療，同時治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予康復綜合訓練：①根據(jù)病人體質(zhì)選擇適當進食姿勢，體力較佳者，應(yīng)盡量采取自然舒適坐位姿勢；而體力較弱者，可采取臥位，頭部維持在高于水平30°以上[6]。進食環(huán)境應(yīng)整潔，盡量避免吵鬧、雜亂環(huán)境[7]。②在進行吞咽訓練前，先對吞咽器官進行適當運動牽張訓練，對下頜、面部、腮部等部位可沿該部位肌肉走行方向進行緩慢按摩和牽張訓練，每個部位重復5次～10次；對唇部進行緊閉口唇和鼓腮、吹氣等訓練，每個動作各維持5 s，重復5次～10次；重點是舌肌的運動功能和肌力訓練，給予舌內(nèi)收、外伸、左右偏等運動及在各個方向?qū)ι嗉〉倪m度抗阻訓練，每個動作各維持5 s，重復5次～10次。同時進行閉鎖聲門練習和發(fā)音訓練[8]。③在開始吞咽訓練前，先用冰棉棒依次刺激軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部等部位，盡可能大范圍、長時間地充分接觸刺激部位，并慢慢移動棉棒前端，左右交替，每次20 min～30 min，然后做一次空吞咽，這樣可在咽部期快速啟動吞咽功能。④感覺促進綜合訓練：用壓舌板向口腔各壁適度施壓，促進口腔壓力覺恢復；用溫水棉棒和冰棉棒交替刺激口腔內(nèi)壁及舌以改善溫度覺；分別用帶有強烈酸、甜、苦、辣味道的棉棒刺激舌面及兩側(cè)味蕾，以加速味覺恢復。⑤在吞咽訓練時先進行空吞咽訓練、交互吞咽、側(cè)方吞咽訓練、點頭樣吞咽訓練，以利于訓練前去除會厭殘存食物。⑥待能適應(yīng)且能熟練掌握各種間接吞咽動作后，可進行直接食物吞咽訓練，開始時使用密度均一、有適當黏性、不易松散、通過咽及食道時不易殘留在黏膜上的糊狀食物，逐步增加難度，使用流質(zhì)、半流質(zhì)，然后過渡到半固體、固體[9]。食物的量，為“一口量”，選用薄而小的長柄勺送入口，“一口量”由1/4茶匙(2.5 mL)，增至半茶匙(5 mL)，一茶匙(10 mL)，最后至一匙半(15 mL)。吞咽訓練前后需清潔口腔，去除口腔殘留物，防止發(fā)生誤吸，能熟練掌握一種動作或一種食物后再進行下一步訓練。吞咽訓練時所用食物難度應(yīng)由易到難，食物每次攝入量由少量逐漸增加。⑦吞咽訓練同時給予咽部電子生物反饋治療，用表面電極置于患側(cè)舌骨上及舌骨下肌肉，以“吞咽治療”選項治療，每次15 min～20 min，每日1次，一療程為20次，休息10 d，可再行一療程治療。⑧給予中醫(yī)針灸治療，每日1次，一療程為20次，休息10 d，可再行一療程治療[10]。

1.4 療效標準 標準吞咽功能評分(the standardized swallowingassessment，SSA)由3部分組成：①臨床檢查，包括意識、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運動、咽反射和自主咳嗽；②讓病人吞咽5 mL水3次，觀察有無喉運動、重復吞咽、吞咽時喘鳴及吞咽后喉功能等情況；③若上述無異常，讓病人吞咽60 mL水，觀察吞咽需要的時間、有無咳嗽等。該量表最低分為17分，最高分為46分，分數(shù)越高說明吞咽功能越差[11]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人SSA評分比較 治療前及治療后2周兩組病人吞咽困難評分差異無統(tǒng)計學意義；治療后4周、6周、8周治療組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人SSA評分比較 分

2.2 兩組吸入性肺炎比較 治療組治療前合并吸入性肺炎9例(11.0%)，對照組7例(8.5%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程[12]。腦卒中后吞咽困難主要原因為腦卒中后假性球麻痹，假性球麻痹又稱假性延髓麻痹，是指卒中后雙側(cè)皮層或皮質(zhì)延髓束的上運動神經(jīng)元損傷，導致吞咽困難、構(gòu)音障礙、伸舌困難等癥狀。

腦卒中病人主要的吞咽障礙存在于口腔前期、口腔期及咽期。綜合康復治療通過對口腔各組肌肉功能訓練，可有效促進食物在口腔前期及口腔期的吞咽和排空，促使食物進入咽期。通過對咽部吞咽動作訓練及電療等，可防止食物在會厭谷及梨狀隱窩等部位殘留，促進吞咽進行，避免食物進入氣管，引發(fā)窒息及吸入性肺炎。卒中后出現(xiàn)的吞咽障礙，其發(fā)病率約占45%[13]。近年來由于我國老年化社會進程加快，卒中發(fā)病率和首發(fā)重病率較高，故卒中后假性球麻痹發(fā)病率明顯增加。而以飲水嗆咳、吞咽困難為主要癥狀的病人，常常因誤食吸入而致肺部感染引起吸入性肺炎，重癥病人也因為痰液阻塞呼吸道導致窒息而危及生命，或因攝入不足表現(xiàn)為嚴重營養(yǎng)不良。腦卒中后吞咽障礙病人經(jīng)口進食者的肺炎發(fā)生率(54.3%)明顯高于鼻飼者(13.2%)[14]，但留置胃管在保證腸道營養(yǎng)同時，也會影響病人生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學常以鼻飼和胃造瘺管及靜脈營養(yǎng)等維持治療，且腦卒中后意識清醒伴吞咽困難的病人在最初6個月內(nèi)死亡率明顯高于腦卒中后意識清醒不伴吞咽困難的病人[15]。因此腦卒中后吞咽障礙病人的康復治療是十分必要的。

腦卒中后吞咽障礙病人的康復綜合治療則是根據(jù)神經(jīng)可塑性，針對吞咽過程每個失能器官功能，循序漸進地反復訓練，從而達到相關(guān)器官的復健或部分復健，并恢復相關(guān)器官功能協(xié)調(diào)[16]，進而達到吞咽功能恢復。存在吞咽障礙病人常出現(xiàn)對嗆咳和誤吸的畏懼，或?qū)ν萄使δ芑謴蜎]有信心。因此在吞咽訓練時，對食物種類和量的選擇要慎重，盡量避免嗆咳和誤吸發(fā)生，同時要定時對吞咽功能進行評定，對評定中獲得進步可給予表揚和鼓勵，以提高康復治療的信心。

本研究通過對84例腦卒中后吞咽障礙病人系統(tǒng)康復綜合治療，經(jīng)過系統(tǒng)的康復綜合治療能有效改善腦卒中后吞咽障礙。由于吞咽中樞位于雙側(cè)大腦皮質(zhì)運動區(qū)和運動前區(qū)，一側(cè)受損后經(jīng)過康復治療，另一側(cè)中樞則可代償受損區(qū)功能，因此康復綜合治療可有效恢復吞咽功能，防止或減少并發(fā)癥發(fā)生，有效提高病人生存率，改善生活質(zhì)量。

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(本文編輯薛妮)

山西陽煤總院(山西陽泉 045000)，E-mail：sxyqzb@126.com

引用信息：周斌.綜合康復治療腦卒中吞咽障礙的療效分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(23)：2830-2832.

R743 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.23.036

1672-1349(2016)23-2830-03

2016-03-28)