杜長(zhǎng)志 孫旭 李松 徐亮 王斌 朱澤章 錢邦平 邱勇

胸椎及胸腰椎后凸型休門病患者術(shù)后近端交界性后凸對(duì)比分析

杜長(zhǎng)志 孫旭 李松 徐亮 王斌 朱澤章 錢邦平 邱勇

目的比較胸椎及胸腰椎后凸型休門病患者術(shù)后近端交界性后凸 ( proximal junctional kyphosis，PJK ) 的發(fā)生率，并探討其相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析 2006 年 4 月至 2014 年 7 月，于我院接受后路內(nèi)固定矯形融合手術(shù)治療、術(shù)后隨訪 2 年以上的 60 例休門病后凸畸形患者，手術(shù)年齡為 13～24 歲，平均( 17.6±4.1 ) 歲。根據(jù)后凸頂椎位置不同，將患者分為胸椎組 ( 頂椎位于 T9及以上 ) 和胸腰椎組 ( 頂椎位于T10及以下 )，其中胸椎組 25 例，胸腰椎組 35 例。于站立位全脊柱 X 線片上測(cè)量全脊柱最大后凸 Cobb’s 角( global kyphosis，GK )、近端交界角 ( proximal junctional angle，PJA )、胸椎后凸角 ( thoracic kyphosis，TK )、腰椎前凸角 ( lumbar lordorsis，LL )、矢狀面軸向垂直距離 ( sagittal vertical axis，SVA ) 和最上端固定椎 ( upper instrumented vertebra，UIV ) -C7矢狀面距離參數(shù)，對(duì)比兩組間 PJK 發(fā)生率和矢狀面形態(tài)的影像學(xué)參數(shù)。結(jié)果本研究平均隨訪 ( 31.1±11.9 ) 個(gè)月。胸椎組和胸腰椎組 GK 矯正率分別為 ( 39.8±10.5 ) % 和 ( 48.6±14.4 ) % ( P＝0.012 )，末次隨訪時(shí)，后凸矯正丟失分別為 ( 4.2±7.1 ) % 和 ( 9.3%±8.6 ) % ( P＝0.018 )。術(shù)后隨訪中，19 例發(fā)生了術(shù)后 PJK，發(fā)生率為 31.7%，最常見的原因?yàn)?PJK I 型 ( 后方韌帶破壞型 )。其中胸腰椎組的 PJK發(fā)生率顯著高于胸椎組 ( 42.9% vs. 16.0%，P＝0.027 )。2 例因進(jìn)展性 PJK 接受支具治療，1 例因 PJK 伴頑固性背痛進(jìn)行翻修手術(shù)。自術(shù)前至術(shù)后，胸腰椎組 UIV-C7矢狀面距離絕對(duì)值始終大于胸椎組。胸腰椎組的 UIV 位置和融合節(jié)段均顯著低于胸椎組 [ T(6.0±1.9)vs. T(2.7±1.1)，( 10.2±1.8 ) vs. ( 12.4±0.9 )，P＜0.001 ]。UIV 使用鉤的PJK 發(fā)生率顯著高于使用椎弓根螺釘患者 ( 80% vs. 27.3%，P＜0.001 )，使用衛(wèi)星棒者無一例發(fā)生 PJK。結(jié)論休門病后凸畸形術(shù)后 PJK 的發(fā)生率為 31.7%，主要發(fā)生于胸腰段后凸畸形患者。UIV 位置低及使用鉤、過大的后凸矯正率和 UIV-C7矢狀面距離等可能是胸腰椎后凸患者并發(fā) PJK 的主要危險(xiǎn)因素。

脊柱后凸；Scheuermann ??；脊柱融合術(shù)；危險(xiǎn)因素；近端交界性后凸

休門病 ( Scheuermann disease ) 又稱休門病后凸畸形，是由多節(jié)椎體楔形變導(dǎo)致的脊柱后凸畸形，也是青少年結(jié)構(gòu)性后凸畸形最常見病因[1]，后凸頂椎通常位于胸椎或胸腰椎，其發(fā)病率為 0.4%～10%[2]。對(duì)于有明顯后凸畸形外觀、伴有頑固性腰背痛或神經(jīng)功能障礙，以及保守治療無效的進(jìn)展性后凸，手術(shù)是惟一有效的治療手段[3-4]。近年來，在脊柱畸形內(nèi)固定矯形手術(shù)取得滿意效果的同時(shí)，近端交界性后凸 ( proximal junctional kyphosis，PJK ) 作為一種術(shù)后并發(fā)癥也逐漸受到關(guān)注。PJK 通常因手術(shù)近端內(nèi)固定交界區(qū)的應(yīng)力改變引起，可導(dǎo)致局部?jī)?nèi)固定松動(dòng)、斷裂和患者胸背痛，嚴(yán)重時(shí)甚至需要手術(shù)翻修[5]。既往研究提示，PJK 的發(fā)生和發(fā)展是多因素共同作用的結(jié)果[6]，與患者年齡、近端融合椎和融合節(jié)段選擇不當(dāng)、后凸過度矯正及脊柱骨盆矢狀面序列改變等密切相關(guān)[7-9]。然而，文獻(xiàn)中較少有對(duì)休門病后凸畸形患者術(shù)后并發(fā) PJK 及其危險(xiǎn)因素的報(bào)道，且現(xiàn)有文獻(xiàn)中尚缺乏對(duì)胸椎和胸腰椎休門病后凸畸形術(shù)后 PJK 發(fā)生情況的對(duì)比分析?；仡櫺苑治?2006 年 4 月至 2014 年 7 月，在我科接受后路內(nèi)固定矯形融合手術(shù)的 60 例休門病后凸畸形患者的病例資料，比較胸椎和胸腰椎后凸型休門病患者術(shù)后 PJK 的發(fā)生率，并探討其相關(guān)危險(xiǎn)因素。

資料與方法

一、入組與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 入組標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡 12～25 歲；( 2 ) 滿足休門病診斷：至少 3 個(gè)相鄰椎體的楔形變＞5°[10]；( 3 ) 所有患者術(shù)前常規(guī)行站立位全脊柱 X 線片、全脊柱 CT 平掃＋三維重建及全脊柱 MRI，評(píng)估患者脊柱及脊髓畸形情況；( 4 ) 行后路多節(jié)段 Ponte 截骨矯形內(nèi)固定融合手術(shù)；( 5 ) 最上端固定椎 ( upper instrumented vertebra，UIV ) 位于 T1～12之間；( 6 ) 隨訪≥24 個(gè)月且有完整的臨床和影像學(xué)資料。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 既往手術(shù)史；( 2 ) 術(shù)后即刻CT 顯示 UIV 或 UIV-1 置釘不良[11]。

二、一般資料

本組 60 例，其中男 47 例，女 13 例；手術(shù)年齡13～24 歲，平均 ( 17.6±4.1 ) 歲。根據(jù)后凸頂椎位置不同，將休門病后凸畸形患者分為兩組：胸椎組( 頂椎位于 T9及以上 ) 和胸腰椎組 ( 頂椎位于 T10及以下 )[12]。其中胸椎組 25 例，胸腰椎組 35 例，兩組患者性別、手術(shù)年齡、體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI ) 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表1 )。

三、手術(shù)方法

患者于全麻下取俯臥位，取后路正中縱向切口，根據(jù)術(shù)前制定的內(nèi)固定范圍暴露需要融合的節(jié)段，其中近端融合至上端椎，遠(yuǎn)端融合至后凸第一個(gè)前凸椎間盤下方的相鄰椎體或是矢狀面穩(wěn)定椎。預(yù)先植入椎弓根螺釘或椎板鉤，然后按照從尾側(cè)向頭側(cè)，在預(yù)定節(jié)段逐個(gè)行后路 Ponte 截骨。從遠(yuǎn)端開始雙側(cè)植入預(yù)彎棒。首先將連接棒插入遠(yuǎn)端椎弓根螺釘內(nèi)，旋緊螺栓，再以連接棒作為杠桿將其逐一壓入其它螺釘釘槽內(nèi)。棒放置和畸形矯正后，緊固螺釘。剪除的棘突制成植骨條，制備椎板植骨床。置管引流，逐層關(guān)閉切口。

四、影像學(xué)測(cè)量方法和評(píng)估參數(shù)

在術(shù)前、術(shù)后 3 個(gè)月、術(shù)后 1 年和末次隨訪時(shí)均攝站立位全脊柱 X 線片，用 Surgimap Spine 軟件 ( Nemaris，美國(guó) ) 測(cè)量以下參數(shù)：( 1 ) 近端交界角 ( proximal junctional angle，PJA )：UIV 的下終板與 UIV+2 的上終板之間的夾角[13-14]；( 2 ) 全脊柱最大后凸 Cobb’s 角 ( global kyphosis，GK )：矢狀面上端椎上終板和下端椎下終板之間的夾角；( 3 ) 胸椎后凸角 ( thoracic kyphosis，TK )：T5椎體上終板與T12椎體下終板之間的夾角；( 4 ) 腰椎前凸角 ( lumbar lordorsis，LL )：L1上終板與 S1上終板之間的夾角，前凸時(shí)記為正值；( 5 ) 以矢狀面軸向垂直距離( sagittal vertical axis，SVA ) 代表矢狀面平衡：C7鉛垂線與骶骨后上角之間的水平距離；當(dāng) C7鉛垂線位于 S1后上角前方時(shí)記為正值；( 6 ) UIV-C7矢狀面距離：UIV 中心與 C7鉛垂線之間的水平距離，當(dāng) UIV位于 C7鉛垂線前方時(shí)記為正值。以上所有指標(biāo)由同一位脊柱外科醫(yī)師獨(dú)立完成，連續(xù)測(cè)量 2 次后取其平均值。

PJK 定義為同時(shí)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) PJA≥10°；( 2 ) 與術(shù)前測(cè)量相比，PJA 增加至少 10°[15]。參照 Yagi 等[16]分類標(biāo)準(zhǔn)，PJK 分為 3 種類型：( 1 ) I 型：后方韌帶破壞；( 2 ) II 型：近端交界區(qū)骨折；( 3 ) III 型：內(nèi)固定拔出或失敗。

五、危險(xiǎn)因素分析

對(duì) PJK 發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，包括患者因素 ( 手術(shù)年齡、性別、BMI、GK、TK、LL 等 )和手術(shù)因素 ( UIV 位置、UIV-C7矢狀面距離、融合節(jié)段、內(nèi)固定材料、GK 矯正率等 ) 。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。對(duì)胸椎組和胸腰椎組組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后 3 個(gè)月與末次隨訪時(shí)的各參數(shù)進(jìn)行對(duì)比，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組術(shù)后隨訪 24～46 個(gè)月，平均 ( 31.1±11.9 )個(gè)月。胸椎組術(shù)前和術(shù)后 GK 分別為 ( 77.5±13.2 ) °和 ( 46.1±10.4 ) °，胸腰椎組則為 ( 67.9±16.8 ) ° 和( 34.7±10.6 ) °。胸腰椎組的 GK 矯正率大于胸椎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [ ( 48.6±14.4 ) % vs. ( 39.8± 10.5 ) %，P＝0.012 ]。末次隨訪時(shí)，胸腰椎組較胸椎組有明顯的后凸矯正丟失 [ ( 9.3±8.6 ) % vs. ( 4.2± 7.1 ) %，P＝0.018 ]。

胸椎組和胸腰椎組術(shù)前 PJA 分別為 ( 3.9±1.7 ) °和 ( 3.4±2.3 ) °，術(shù)后均進(jìn)行性加重，至末次隨訪時(shí)分別為 ( 13.1±7.8 ) ° 和 ( 14.9±6.5 ) °。最終，19 例發(fā)生了術(shù)后 PJK ( 圖 1 )，發(fā)生率為 31.7% ( 19 / 60 )，發(fā)生時(shí)間平均為術(shù)后 ( 8.4±4.2 ) ( 2～14 ) 個(gè)月，其中 84.2% ( 16 / 19 ) 發(fā)生于術(shù)后 1 年內(nèi)。根據(jù) Yagi 分類標(biāo)準(zhǔn)，I 型 12 例 ( 63.2% )，II 型 4 例 ( 21.1% )，III 型 3 例 ( 15.7% )。在 PJK 患者中，胸椎組 4 例( 16.0% )，胸腰椎組 15 例 ( 42.9% )，胸腰椎組的PJK 發(fā)生率高于胸椎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＝0.027 )。隨訪過程中，2 例 PJK 患者 ( I 型 1 例，III型 1 例 ) 因進(jìn)展性 PJK 接受支具治療，1 例 ( III 型 )因內(nèi)固定拔出、頑固性背痛進(jìn)行翻修手術(shù)，且這3 例均為胸腰椎后凸畸形患者。

如表1 所示，兩組患者術(shù)后 3 個(gè)月時(shí) GK、TK均較術(shù)前明顯減小，后凸畸形得到了良好的矯正。相應(yīng)地，LL 也較術(shù)前顯著減小，但在隨訪時(shí)逐漸增大。兩組患者術(shù)后 3 個(gè)月 SVA 較術(shù)前顯著增大，軀干呈正平衡，但隨訪時(shí)兩組患者 SVA 均進(jìn)行性減小，漸趨穩(wěn)定于負(fù)平衡狀態(tài)。術(shù)前胸椎組 GK、TK 和 LL 均顯著大于胸腰椎組，而胸腰椎組 UIV-C7矢狀面距離絕對(duì)值卻顯著大于胸椎組，這種差異在手術(shù)后持續(xù)存在。胸腰椎組的 UIV 位置主要選擇在T(6.0±1.9)節(jié)段，顯著低于胸椎組的 T(2.7±1.1)節(jié)段。同時(shí)，其手術(shù)融合節(jié)段也短于胸椎組 ( 10.2±1.8 vs. 12.4±0.9 )，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.001 )。在5 例 UIV 內(nèi)固定使用鉤的患者中 ( 均為胸腰椎后凸畸形患者 )，4 例 ( 80% ) 出現(xiàn)了術(shù)后 PJK，PJK 發(fā)生率顯著高于 UIV 使用椎弓根螺釘患者 ( 15 / 55，27.3% )。而手術(shù)使用衛(wèi)星棒的 12 例 ( 胸椎后凸 5 例，胸腰椎后凸 7 例 ) 無一例發(fā)生 PJK，PJK 均發(fā)生于使用傳統(tǒng)雙棒者 ( 19 / 48，39.6% )。典型病例見圖 1。

討 論

一、休門病患者 PJK 的發(fā)生率

目前，一般認(rèn)為 PJK 是鄰近節(jié)段疾病的一種特定影像學(xué)表現(xiàn)，其在休門病中并不少見。但由于隨訪時(shí)間、病例數(shù)、內(nèi)固定材料及手術(shù)方案等差異，文獻(xiàn)報(bào)道中 PJK 的發(fā)生率各不相同。Lowe 等[17]最先報(bào)道了休門病患者的 PJK，認(rèn)為 Luque 內(nèi)固定器械會(huì)增加術(shù)后 PJK 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；隨后，Lowe 等[13]又對(duì) 32 例使用 CD 內(nèi)固定器械的休門病患者進(jìn)行分析，在 42 個(gè)月的隨訪中，PJK 的發(fā)生率高達(dá) 31%。近年來，盡管后路三維矯形技術(shù)已廣泛應(yīng)用于休門病后凸畸形的治療，但仍未能有效防止術(shù)后 PJK 的發(fā)生。單純后路矯形手術(shù)，固定初期效果較好，但易出現(xiàn)矯形不足、假關(guān)節(jié)形成及矯形丟失等情況，大大增加了 PJK 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[14]。Denis 等[18]對(duì) 67 例隨訪 5 年，發(fā)現(xiàn) PJK 的發(fā)生率高達(dá) 30%。而一期前后路聯(lián)合手術(shù)，先對(duì)椎體前柱松解、撐開，再行融合矯形，有效規(guī)避了單純后路手術(shù)的弊端，脊柱矢狀位力線得到了更好的恢復(fù)。Lim 等[14]對(duì) 20 例行該手術(shù)的休門病患者平均隨訪 38 個(gè)月，其 PJK 的發(fā)生率僅為 6%。但該術(shù)式容易導(dǎo)致肋間神經(jīng)、膈肌及血管的損傷，且要求對(duì)開胸技巧熟練掌握，須謹(jǐn)慎使用[19]。對(duì)于嚴(yán)重后凸畸形的休門病患者，只有通過短縮截骨并伸直脊柱，才能達(dá)到真正的畸形矯正。Yanik 等[20]對(duì) 29 例行 Ponte 截骨的休門病患者隨訪 24.9 個(gè)月，17% 的患者發(fā)生了 PJK。本研究的60 例行后路多節(jié)段 Ponte 截骨矯形的休門病患者，在平均 31 個(gè)月的隨訪中，PJK 的發(fā)生率為 31.7%，且主要發(fā)生于胸腰段后凸畸形。由此看出，休門病患者術(shù)后有較高的 PJK 發(fā)生率，且其發(fā)生可能是多因素共同作用的結(jié)果，其發(fā)生率仍需多中心、長(zhǎng)期的隨訪。

圖1 患者，男，14 歲，休門病胸腰椎后凸畸形，行脊柱后路多節(jié)段 Ponte 截骨矯形內(nèi)固定融合術(shù)，融合節(jié)段 T7～L4a～b：術(shù)前，GK 為 71°，PJA 為 3°；c～d：術(shù)后 3 個(gè)月，GK 為 32°，PJA為 7°；e～f：末次隨訪，GK 為 35°，PJA 為 24°，PJK I 型 ( 后方韌帶破壞型 )Fig.1 A 14-year-old male with Scheuermann’s thoracolumbar kyphosis, who received posterior spinal instrumented correction and fusion combined with multi-level Ponte osteotomies. Fusion level: T7- L4 a - b: Before operation, GK: 71°, PJA: 3°; c - d: At 3 months after operation, GK: 32°, PJA: 7°; e - f: At the latest follow-up, GK: 35°, PJA: 24°. Type I of PJK: posterior ligamentous failure

表1 胸椎組和胸腰椎組一般資料及術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)參數(shù)比較(±s)Tab.1 Comparison of the general information and radiographic parameters between Scheuermann’s patients with thoracic kyphosis versus thoracolumbar kyphosis before and after surgery (±s)

表1 胸椎組和胸腰椎組一般資料及術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)參數(shù)比較(±s)Tab.1 Comparison of the general information and radiographic parameters between Scheuermann’s patients with thoracic kyphosis versus thoracolumbar kyphosis before and after surgery (±s)

注：a與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；b與末次隨訪比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )Notice:aWhen compared with the preoperative value, there were statistically significant differences ( P ＜ 0.05 );bWhen compared with the value at the latest follow-up, there were statistically significant differences ( P ＜ 0.05 )

項(xiàng)目 胸椎組( n = 25 )胸腰椎組( n = 35 ) t / χ2值 P 值性別 ( 男 / 女，例 ) 21 / 4 26 / 9 0.833 0.610年齡 ( 歲 ) 17.1± 4.4 17.9± 3.4 0.794 0.430 BMI ( kg / m2) 22.9± 1.9 22.8± 1.7 0.214 0.831近端交界角 ( PJA ) ( ° )術(shù)前 3.9± 1.7 3.4± 2.3 0.793 0.431術(shù)后 3 個(gè)月 5.1± 2.5b 5.6± 3.7ab -0.577 0.567術(shù)后 1 年 9.7± 7.0 13.4± 7.0 -1.426 0.164末次隨訪 13.1± 7.8 14.9± 6.5 0.773 0.402最大后凸角 ( GK ) ( ° )術(shù)前 77.5±13.2 67.9±16.8 2.317 0.024術(shù)后 3 個(gè)月 46.1±10.4a 34.7±10.6a 3.847 0.001術(shù)后 1 年 49.0± 9.8 34.3±10.4 3.938 0.001末次隨訪 50.5±12.6 35.6±12.9 3.021 0.005胸椎前凸角 ( TK ) ( ° )術(shù)前 64.3±12.0 42.0±18.0 5.210 0.001術(shù)后 3 個(gè)月 39.0±11.4a 29.6± 9.3a 3.274 0.002術(shù)后 1 年 41.4±15.5 34.1± 6.1 1.828 0.077末次隨訪 37.1±12.0 33.1± 9.5 0.955 0.348腰椎前凸角 ( LL ) ( ° )術(shù)前 67.0±15.2 47.7±18.2 4.205 0.001術(shù)后 3 個(gè)月 46.8±16.5ab 38.3±13.6ab 2.044 0.046術(shù)后 1 年 54.2±16.8 41.8±11.4 2.452 0.020末次隨訪 58.3±11.3 45.9±10.1 4.201 0.001矢狀面平衡 ( SVA ) ( mm )術(shù)前 -14.5±32.2 -19.4±24.3 0.653 0.516術(shù)后 3 個(gè)月 17.9±42.3ab 2.3±41.5ab 1.315 0.194術(shù)后 1 年 -18.4±47.0 -8.7±29.4 -0.711 0.482末次隨訪 -28.1±31.9 -16.3±22.3 -1.341 0.251 UIV-C7矢狀面距離 ( mm )術(shù)前 -32.4±21.5 -46.5±23.0 2.405 0.019術(shù)后 3 個(gè)月 -32.9±17.4 -43.5±15.2b 2.507 0.015術(shù)后 1 年 -36.6±15.3 -55.7±15.5 4.730 0.001末次隨訪 -31.7±13.7 -52.8±19.7 4.612 0.001

二、不同后凸頂椎位置對(duì)術(shù)后并發(fā) PJK 的影響

本研究中，胸腰椎后凸患者的術(shù)后 PJK 發(fā)生率高達(dá) 42.9%，且主要為 I 型即后方韌帶破壞型，因此，胸腰椎后凸患者的高 PJK 發(fā)生率必須引起臨床醫(yī)生的足夠重視。近期的研究表明，近端交界區(qū)韌帶破壞是導(dǎo)致 PJK 不可忽略的因素。最初研究認(rèn)為，Luque 技術(shù)所引起的 PJK 主要是由于后路手術(shù)及椎板下鋼絲對(duì)脊柱后方肌肉及韌帶組織的破壞[17]。Cammatata 等[21]的生物力學(xué)研究同樣表明，后路雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、棘上韌帶和棘間韌帶切除后將顯著降低后方張力，使 PJK 發(fā)生率顯著增加。該結(jié)論在本次研究中也得到了印證，鑒于此，術(shù)中注意對(duì)融合節(jié)段兩端棘上韌帶、棘間韌帶以及關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)的保護(hù)是預(yù)防 PJK 的必要手段。

對(duì)休門病患者行手術(shù)矯形時(shí)，融合節(jié)段的選擇一直是學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為近端應(yīng)融合至上端椎，遠(yuǎn)端應(yīng)融合至矢狀面穩(wěn)定椎。如上端融合節(jié)段過短，UIV 位置過低，未能包括整個(gè)后凸，極有可能導(dǎo)致術(shù)后 PJK 的發(fā)生[22]。Denis等[18]發(fā)現(xiàn)，融合至上端椎組的 PJK 發(fā)生率為 8% ( 3 / 40 )，而未融合至上端椎組的 PJK 的發(fā)生率高達(dá)63% ( 17 / 27 )。本研究中胸腰椎后凸組的高 PJK 發(fā)生率，可能也與其 UIV 位置較低，且融合節(jié)段較短有關(guān)。對(duì)此，Lim 等[14]認(rèn)為，為避免術(shù)后 PJK 的發(fā)生，應(yīng)將休門病患者的 UIV 都融合到 T2。但這種手術(shù)策略不僅使手術(shù)費(fèi)用增多，還會(huì)帶來高神經(jīng)損傷及運(yùn)動(dòng)功能受限的風(fēng)險(xiǎn)，而且該決策仍缺乏長(zhǎng)期隨訪結(jié)果的支持，須慎重選擇。筆者認(rèn)為，針對(duì)胸腰椎后凸畸形的休門病患者，在常規(guī)融合節(jié)段的基礎(chǔ)上，適當(dāng)延長(zhǎng)上端融合節(jié)段，可能會(huì)降低術(shù)后 PJK的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

Lowe 等[13]認(rèn)為，休門病患者 GK 的過度矯正也是術(shù)后并發(fā) PJK 的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。本研究中，雖然胸腰椎后凸患者術(shù)前和術(shù)后的 GK 均顯著小于胸椎組，但其 GK 矯正率卻顯著大于胸椎組。胸腰椎組的高矯正率可能與其后凸畸形略小以及柔軟度較好有關(guān)。對(duì)此，Hosman 等[23]認(rèn)為，為防止 PJK 發(fā)生，休門病患者矯形術(shù)后的 GK 應(yīng)維持在正常值的上限，以 40°～50° 為佳。本研究中的胸腰椎后凸患者的術(shù)后 GK 均＜40°，且隨訪時(shí)存在明顯的后凸矯正丟失現(xiàn)象，極可能是機(jī)體對(duì) GK 過度矯正的適應(yīng)性代償反應(yīng)。這些發(fā)現(xiàn)均為 GK 過度矯正是術(shù)后并發(fā) PJK 的危險(xiǎn)因素提供了有力佐證。同時(shí)，本研究還首次發(fā)現(xiàn)，UIV-C7矢狀面距離過大可能也是術(shù)后PJK 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，當(dāng) UIV 距離 C7鉛垂線后方越遠(yuǎn)時(shí)，上端固定椎體傾斜角相對(duì)越大，UIV 以上軀干重心也相對(duì)越靠前，此時(shí)較大的應(yīng)力作用于 UIV局部椎體前柱，加速了椎間盤前緣的退變，使得UIV 局部后方椎間隙張開，最終導(dǎo)致 PJK 的出現(xiàn)。

Papagelopoulos 等[24]研究發(fā)現(xiàn)，如 UIV 單獨(dú)使用鉤，將使固定不充分的近端交界區(qū)出現(xiàn)輕度后凸，進(jìn)而導(dǎo)致 PJK 的發(fā)生。但新型內(nèi)固定出現(xiàn)后，剛性過強(qiáng)的后路內(nèi)固定系統(tǒng)又使得應(yīng)力過分集中在UIV 局部，也未能有效避免 PJK 的發(fā)生[25]。脊柱融合術(shù)后近端交界區(qū)的應(yīng)力集中是并發(fā) PJK 的主要原因。因此，有學(xué)者通過預(yù)留 2 個(gè)螺紋在骨皮質(zhì)外，用椎弓根螺釘不完全植入 UIV 及其下方椎體的方法降低局部應(yīng)力，有效避免了 PJK 的發(fā)生[20]。截骨區(qū)作為后凸畸形的主要矯正區(qū)，其周圍的應(yīng)力最強(qiáng)，衛(wèi)星棒通過四棒交替加壓抱緊的方法，極大限度地閉合截骨面，有效分散了圍截骨區(qū)應(yīng)力。本研究中，筆者使用該技術(shù)，通過預(yù)留近端應(yīng)力過渡區(qū)，也顯著降低了術(shù)后 PJK 的發(fā)生。

三、PJK 的處理

雖然 PJK 在休門病患者中高發(fā)，但這常常僅是一種影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)患者生活質(zhì)量并無嚴(yán)重影響[16]。目前，尚無對(duì) PJK 的嚴(yán)重程度評(píng)估的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生 PJK 的患者，是否需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，以及何時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，仍沒有定論。為了明確翻修手術(shù)的適應(yīng)證，國(guó)際脊柱研究學(xué)會(huì)提出了PJK 嚴(yán)重程度評(píng)分量表[26]，即當(dāng)神經(jīng)損傷、局部疼痛、內(nèi)固定并發(fā)癥、后凸角度、交界區(qū)骨折情況以及 UIV 位置這 6 項(xiàng)總評(píng)分達(dá)到 7 分以上時(shí)，建議行手術(shù)治療。該評(píng)分能較全面地評(píng)估 PJK 進(jìn)展和對(duì)患者功能的影響，擁有良好的可信度和可重復(fù)性，可為 PJK 的臨床治療提供有效的參考[27]。本研究中，僅 2 例 PJK 患者接受支具治療，1 例因內(nèi)固定脫出、持續(xù)背痛而行翻修手術(shù)，其他 PJK 患者未進(jìn)行任何特殊處理。因此，當(dāng)出現(xiàn)無癥狀 PJK 時(shí)，一般不需要特別治療，囑其定期隨訪觀察；而如果患者存在 PJK 持續(xù)進(jìn)展或有比較明顯臨床癥狀時(shí)，需手術(shù)翻修，以提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，經(jīng)過 2 年以上的隨訪，休門病后凸畸形患者矯形術(shù)后 PJK 的發(fā)生率為 31.7%，且主要發(fā)生于胸腰段后凸畸形患者。PJK 的發(fā)生是 PJA 逐漸增加的動(dòng)態(tài)累積過程，且是多因素共同作用的結(jié)果。UIV 位置過低及使用鉤、過大的后凸矯正率和UIV-C7矢狀面距離等可能是胸腰椎患者并發(fā) PJK 的主要危險(xiǎn)因素。合理延長(zhǎng)上端融合節(jié)段，聯(lián)合使用衛(wèi)星棒等可在一定程度上降低 PJK 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

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( 本文編輯：王萌 )

Comparison of proximal junctional kyphosis after surgery between Scheuermann’s patients with thoracic kyphosis versus thoracolumbar kyphosis

DU Chang-zhi, SUN Xu, LI Song, XU Liang, WANG Bin, ZHU Ze-zhang, QIAN Bang-ping, QIU Yong. Department of Orthopedics, Nanjing Drum Tower Hospital, Clinical College of Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu, 210008, China Corresponding author: SUN Xu, Email: drsunxu@163.com

Objective To investigate the incidence and risk factors of proximal junctional kyphosis ( PJK ) after posterior spinal instrumented correction and fusion between Scheuermann’s patients with thoracic kyphosis versus thoracolumbar kyphosis.MethodsSixty patients with Scheuermann’s kyphosis, whose mean age was ( 17.6 ± 4.1 ) years old ( range: 13 - 24 years old ) were recruited in this retrospective study. All the patients received posterior spinal instrumented correction and fusion from April 2006 to July 2014 in our hospital and were followed up for at least 2 years. The patients were divided into 2 groups according to the kyphosis apex level: the thoracic group ( apex at or above T9) ( n = 25 ) and the thoracolumbar group ( apex at or below T10) ( n = 35 ). Radiographic measurements including global kyphosis ( GK ), proximal junctional angle ( PJA ), thoracic kyphosis ( TK ), lumbar lordorsis ( LL ), sagittal vertical axis ( SVA ) and upper instrumented vertebra ( UIV ) -C7sagittal distance were performed on the standing upright lateral radiographs of the spine before and after surgery and at the latest follow-up. The incidenceof PJK and sagittal parameters were compared between the 2 groups.ResultsThe average follow-up was ( 31.1 ± 11.9 ) months. While the correction rates of GK in the thoracic group and the thoracolumbar group were ( 39.8 ± 10.5 ) % and ( 48.6 ± 14.4 ) % ( P = 0.012 ). The correction loss rates were ( 4.2 ± 7.1 ) % and ( 9.3 ± 8.6 ) % ( P = 0.018 ) at the latest follow up respectively. PJK occurred in 19 patients during the follow-up, thus the incidence was 31.7%. The most common type of PJK was posterior ligamentous failure ( type I ). The incidence of PJK in the thoracolumbar group was signifcantly higher than that in the thoracic group ( 42.9% vs. 16.0%, P = 0.027 ). During the follow-up, 2 patients with progressive PJK received brace treatment and one with PJK underwent revision surgery for intractable back pain. UIV-C7sagittal distance in the thoracolumbar group was signifcantly higher than that in the thoracic group from preoperatively to postoperatively. The thoracolumbar group had lower location of UIV and shorter fusion span than the thoracic group [ T(6.0±1.9)vs. T(2.7±1.1), ( 10.2 ± 1.8 ) vs. ( 12.4 ± 0.9 ), P ＜ 0.001 ]. PJK tended to occur in the patients who were placed with hooks at UIV rather than pedicle screws ( 80% vs. 27.3%, P ＜ 0.001 ). No PJK was found in the patients who were added with satellite rods.ConclusionsThe incidence of PJK after posterior spinal instrumented correction and fusion in the patients with Scheuermann’s kyphosis is approximately 31.7%. The patients with thoracolumbar kyphosis tend to have higher incidence of PJK. Lower location of UIV and internal fixation material, over-correction of GK and larger UIV-C7sagittal distance may be the main risk factors for PJK.

Kyphosis; Scheuermann disease; Spinal fusion; Risk factors; Proximal junctional kyphosis

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.01.006

R682, R687.3

青年科學(xué)基金項(xiàng)目 ( 81401848 )

210008 南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院骨科 ( 杜長(zhǎng)志、孫旭、邱勇 )；210008 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科 ( 李松、徐亮、王斌、朱澤章、錢邦平 )

孫旭，Email: drsunxu@163.com

2016-09-28 )