崔晴川+蔣煒

摘要：隨著近年來(lái)醫(yī)療服務(wù)體系“看病貴”呼聲愈演愈烈，衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)比例是否合理一直困擾各方。文章為確定“適宜”的個(gè)人籌資比例，在綜合文獻(xiàn)和WHO報(bào)告的基礎(chǔ)上，以衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出比例作為因變量，經(jīng)濟(jì)、健康、政府對(duì)衛(wèi)生重視程度和居民的生活消費(fèi)水平（負(fù)擔(dān)水平）為自變量建立Panel data模型，發(fā)現(xiàn)：從先進(jìn)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)角度上，2020年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出比例的“適宜”數(shù)值應(yīng)在30%左右的區(qū)間。然而，為了實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生總費(fèi)用合理的籌資結(jié)構(gòu)，不僅需要政府、社會(huì)和個(gè)人的努力，還需要醫(yī)院、藥品供應(yīng)保障、醫(yī)療保障等各方的博弈，只有達(dá)到共贏(yíng)，才能實(shí)現(xiàn)中國(guó)就醫(yī)環(huán)境的真正改善。

關(guān)鍵詞：衛(wèi)生總費(fèi)用；籌資；Panel Data

中圖分類(lèi)號(hào)：F810.455 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1008-5831（2016）06-0062-08

一、研究背景

自1985年中國(guó)的公立醫(yī)院逐漸轉(zhuǎn)型為“自收自支”單位后，看病的問(wèn)題就慢慢由“難”轉(zhuǎn)為“貴”[1]。30年過(guò)去，醫(yī)療費(fèi)用的總量和結(jié)構(gòu)問(wèn)題一直困擾著國(guó)人、政府和研究者，到底貴還是不貴？人民就醫(yī)負(fù)擔(dān)重還是不重？懸而未決。

仔細(xì)分析近20年的中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒不難發(fā)現(xiàn)，中國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例一直不高，增速不快——從1995年的3.54%到2013年的5.60%[2]，環(huán)比增長(zhǎng)率僅僅2.58%。而且僅僅以2013年為例，借鑒世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，中國(guó)2013年衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的水平僅僅為美國(guó)①的1/3，甚至不如非洲的水平，只比東南亞和中東的部分國(guó)家略高。這樣的衛(wèi)生費(fèi)用總量以及增速如果只是從數(shù)據(jù)上分析，中國(guó)離“看病貴”距離尚遠(yuǎn)，那么到底是什么因素導(dǎo)致當(dāng)前“看病貴”問(wèn)題愈演愈烈，又是什么因素導(dǎo)致在媒體推波助瀾下，患者、醫(yī)生、政府之間[3]對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生的抱怨原來(lái)越大呢？

本研究在對(duì)前期逾20年醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的分析中發(fā)現(xiàn)，造成當(dāng)前“看病貴”問(wèn)題的最大因素在于衛(wèi)生總費(fèi)用的結(jié)構(gòu)而不是總量[4]，其中衛(wèi)生費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)的比重是關(guān)鍵中的關(guān)鍵。正如2012年1月前衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在工作會(huì)議上的講話(huà)所示[5]：近10年來(lái)中國(guó)衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)趨于合理，衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出比例由2001年的60%降至2010年的35.5%（2013年為33.9%），居民負(fù)擔(dān)減輕。然而，如何定義“合理”又或者“適宜”？

二、借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，明確衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)的“適宜”標(biāo)準(zhǔn)

為確定衛(wèi)生總費(fèi)用中各部分的“適宜”結(jié)構(gòu)，標(biāo)準(zhǔn)最為重要，同時(shí)也是近年來(lái)相關(guān)領(lǐng)域仍未達(dá)成共識(shí)的焦點(diǎn)——在中國(guó)，衛(wèi)生總費(fèi)用中政府、社會(huì)、個(gè)人三方，最“適宜”的比例應(yīng)該為多少？本研究的思路是從國(guó)際的視角指導(dǎo)中國(guó)的現(xiàn)有問(wèn)題：借鑒兩個(gè)層面的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，首先是WHO所屬的191個(gè)國(guó)家的普遍經(jīng)驗(yàn)，普遍經(jīng)驗(yàn)揭示的是衛(wèi)生領(lǐng)域的普遍規(guī)律，對(duì)于中國(guó)衛(wèi)生體系的運(yùn)作和配置有著大方向上的指導(dǎo)作用；進(jìn)而便是先進(jìn)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)借鑒，所謂先進(jìn)國(guó)家，即衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效和運(yùn)作要優(yōu)于中國(guó)的國(guó)家，因此，本部分主要解決的問(wèn)題的便是——“優(yōu)”的標(biāo)準(zhǔn)是什么？依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)確定怎樣的一個(gè)“先進(jìn)國(guó)家范疇”？

2000年的世界衛(wèi)生組織（WHO）健康報(bào)告劃時(shí)代且權(quán)威地提出了涉及191個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)體系[6]，并清晰地界定了評(píng)價(jià)的各項(xiàng)指標(biāo)，其分析結(jié)果很好地成為了本次建模研究的支撐，但由于相隔時(shí)間較長(zhǎng)，本研究又檢索分析了自2000年到2014年P(guān)ubmed 數(shù)據(jù)庫(kù)中與衛(wèi)生總費(fèi)用及績(jī)效相關(guān)的文獻(xiàn)，包含所有OECD國(guó)家以及亞洲和美洲國(guó)家，少數(shù)非洲國(guó)家數(shù)據(jù)缺失。最終，在綜合文獻(xiàn)和WHO報(bào)告的基礎(chǔ)上，得到2012年衛(wèi)生績(jī)效的預(yù)測(cè)排名，作為本次研究的篩選標(biāo)準(zhǔn)。

（一）篩選指標(biāo)的原則

按照WHO報(bào)告提示，由于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的特殊性，衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的評(píng)價(jià)不僅涉及總體健康狀況方面的指標(biāo)，還涉及更為廣闊的范疇，如衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性、籌資的公平性以及綜合考慮達(dá)到現(xiàn)在的成績(jī)所耗費(fèi)的資源[7]等。因此，與2000年世界衛(wèi)生報(bào)告宗旨相同，結(jié)合文獻(xiàn)評(píng)閱結(jié)果，本次研究選取“先進(jìn)國(guó)家”的原則也是綜合考慮各個(gè)層面多個(gè)角度的因素，并非某單一指標(biāo)或部分指標(biāo)的評(píng)價(jià)優(yōu)于中國(guó)，而應(yīng)該采取綜合評(píng)價(jià)的指標(biāo)（包括衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度、衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效）系統(tǒng)排序作為指導(dǎo)。

在篩選原則的指導(dǎo)下，如何確定最具代表性和科學(xué)性的指標(biāo)作為本次研究先進(jìn)國(guó)家排序的依據(jù)是本部分需要解決的核心問(wèn)題。2000年世界衛(wèi)生報(bào)告提供了健康狀況的水平、健康狀況的分布、反應(yīng)性的水平、反應(yīng)性的分布、籌資公平性、整體達(dá)標(biāo)成就、按衛(wèi)生水平評(píng)價(jià)的效能和衛(wèi)生系統(tǒng)的整體效能等8項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)值[8]，并依據(jù)相應(yīng)指標(biāo)的數(shù)值對(duì)全球191個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效進(jìn)行了排序。其中，衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度（整體達(dá)標(biāo)成就）和衛(wèi)生系統(tǒng)的整體效能兩個(gè)指標(biāo)最有代表性，綜合反映衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效，極能體現(xiàn)該國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)特點(diǎn)和功能運(yùn)行情況。

（二）先進(jìn)國(guó)家范圍的界定方法

界定標(biāo)準(zhǔn)可按照下面的三個(gè)步驟來(lái)確定。

1.根據(jù)整體達(dá)標(biāo)成就指數(shù)的數(shù)值和不確定范圍確定國(guó)家

選取整體達(dá)標(biāo)成就指數(shù)的不確定范圍的最小值高于中國(guó)整體達(dá)標(biāo)成就指數(shù)的最大值的國(guó)家。具體做法為：中國(guó)“衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度（整體達(dá)標(biāo)成就）”排名為107，指數(shù)為67.5，指數(shù)的不確定范圍為65.2～69.6，不確定范圍的最大值為69.6，選取該指標(biāo)指數(shù)不確定范圍的最小值大于69.6的國(guó)家，即選擇了衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度比中國(guó)高的國(guó)家，共篩選到84個(gè)國(guó)家。

2.根據(jù)衛(wèi)生系統(tǒng)整體效能指數(shù)的數(shù)值和不確定范圍確定國(guó)家

選取衛(wèi)生系統(tǒng)整體效能指數(shù)的不確定范圍的最小值高于中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)整體效能指數(shù)的最大值的國(guó)家。具體做法為：中國(guó)“衛(wèi)生系統(tǒng)整體效能”排名為111，指數(shù)為0.485，指數(shù)的不確定范圍為0.375～0.567，不確定范圍的最大值為0.567，選取該指標(biāo)指數(shù)不確定范圍的最小值大于0.567的國(guó)家，即選擇了衛(wèi)生系統(tǒng)整體效能比中國(guó)高的國(guó)家，共篩選到83個(gè)國(guó)家。

3.綜合前兩步確定本次研究的“先進(jìn)國(guó)家”

N=Ni∩Ne

取第一步篩選到的84個(gè)國(guó)家和第二步篩選到的83個(gè)國(guó)家兩次篩選結(jié)果的交集，即選擇了衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度和衛(wèi)生系統(tǒng)整體效能都比中國(guó)高的國(guó)家。

按照上述標(biāo)準(zhǔn)，初步篩選到77個(gè)國(guó)家，其中當(dāng)時(shí)的南斯拉夫社會(huì)主義聯(lián)邦共和國(guó)2003年改名塞黑，并于2006年解體[9]，為保持?jǐn)?shù)據(jù)的可匹配性，故將其剔除，因此最后確定的本次研究的“發(fā)達(dá)國(guó)家”共76個(gè)。

三、衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)的影響因素分析

（一）基于循證理念的影響因素篩選

經(jīng)過(guò)考察近十年衛(wèi)生費(fèi)用相關(guān)影響因素的研究并總結(jié)近700篇文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，達(dá)到80%以上共識(shí)率的影響指標(biāo)主要聚集在四個(gè)范疇[8-13]：經(jīng)濟(jì)、健康、政府對(duì)衛(wèi)生重視程度和居民的生活消費(fèi)水平（負(fù)擔(dān)水平）?；谘C理念，本著聚焦的原則，從內(nèi)生變量“衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例、個(gè)人占衛(wèi)生總費(fèi)用比例”的選取入手，進(jìn)而從健康、政府對(duì)衛(wèi)生的重視程度及居民的消費(fèi)水平三個(gè)方面繼續(xù)篩選外生變量，以便為數(shù)學(xué)建模奠定基礎(chǔ)（如表2所示）。

（二）逐步回歸進(jìn)行衛(wèi)生總費(fèi)用影響因素篩選

前文首先從專(zhuān)業(yè)角度篩選了較為聚焦的指標(biāo)，并準(zhǔn)備應(yīng)用逐步回歸的方法進(jìn)一步從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度精煉自變量水平。該部分指標(biāo)的篩選由于涉及數(shù)據(jù)的覆蓋范圍，因此，根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒的理論基礎(chǔ)，分為兩部分篩選指標(biāo)，從而確定國(guó)際普遍規(guī)律的自變量選擇和推薦國(guó)家經(jīng)驗(yàn)的自變量選擇。

1.國(guó)際普遍經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷淖宰兞亢Y選

研究選取個(gè)人占衛(wèi)生總費(fèi)用比例作為因變量，把涉及經(jīng)濟(jì)、國(guó)民健康水平、政府對(duì)衛(wèi)生重視程度及居民消費(fèi)水平或疾病負(fù)擔(dān)相關(guān)因素作為自變量，應(yīng)用逐步回歸方法確定模型最優(yōu)形式。同時(shí)，研究從191個(gè)國(guó)家普遍經(jīng)驗(yàn)和衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果遠(yuǎn)好于中國(guó)的76個(gè)推薦國(guó)家經(jīng)驗(yàn)兩個(gè)角度入手，進(jìn)行PANELDATA兩個(gè)分模型的自變量篩選。

表3給出了SPSS逐步回歸中六個(gè)步驟中每一步引入模型的變量，最先引入的是政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例，然后依次為人均GDP、五歲以下兒童死亡率、期望壽命等，并且在引入新變量后，剔除了兩個(gè)變量，從而最終得到了六個(gè)自變量：政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例、人均GDP、五歲以下兒童死亡率、期望壽命、個(gè)人衛(wèi)生支出中的個(gè)人預(yù)付比例和GNI。引入、剔除變量的標(biāo)準(zhǔn)為SPSS系統(tǒng)默認(rèn)的P值，分別為0.05和0.10。

因此，應(yīng)用逐步回歸法針對(duì)191個(gè)國(guó)家進(jìn)行自變量的篩選結(jié)果為：因變量為衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支付比例時(shí)，自變量為政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例、人均GDP、五歲以下兒童死亡率、期望壽命、個(gè)人衛(wèi)生支出中的個(gè)人預(yù)付比例和GNI。

2.“先進(jìn)”國(guó)家經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷淖宰兞亢Y選

研究首先應(yīng)用逐步回歸的方法進(jìn)行了變量的篩選，但由于統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果排除了所有經(jīng)濟(jì)因素的指標(biāo)，這與專(zhuān)業(yè)知識(shí)不符，因此，應(yīng)用后退法重新進(jìn)行了自變量的篩選。

應(yīng)用逐步回歸法針對(duì)76個(gè)國(guó)家進(jìn)行自變量的篩選結(jié)果為：最終得到了六個(gè)自變量——人均GDP、GNI、政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例、五歲以下兒童死亡率、期望壽命，人口數(shù)。引入、剔除變量的標(biāo)準(zhǔn)為SPSS系統(tǒng)默認(rèn)的P值，分別為0.05和0.10。

因此，應(yīng)用后退法針對(duì)76個(gè)國(guó)家進(jìn)行自變量的篩選結(jié)果為：因變量為衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支付比例時(shí)，自變量為政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例、人口數(shù)、人均GDP和期望壽命、GNI和五歲以下兒童死亡率。從中可以看到，與全部191個(gè)國(guó)家相比，自變量缺少了個(gè)人衛(wèi)生支出中的個(gè)人預(yù)付比例，多了人口數(shù)的指標(biāo)。

綜上所述，在考慮到GNI在反映經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的優(yōu)度上不如人均GDP，因此，為避免重復(fù)性，提高擬合優(yōu)度，首先剔除GNI，將其作為模型的備選變量。進(jìn)而從國(guó)際普遍經(jīng)驗(yàn)和推薦國(guó)家經(jīng)驗(yàn)兩個(gè)角度，自變量、因變量的選擇如表4所示。

3.預(yù)測(cè)所需數(shù)據(jù)準(zhǔn)備

（1）人均GDP。

由于現(xiàn)今中國(guó)沒(méi)有權(quán)威的2020年人均GDP預(yù)測(cè)值，研究應(yīng)用區(qū)段法預(yù)測(cè)中國(guó)2020年人均GDP為[8 626.5，21 029.7]。

（2）政府衛(wèi)生支出占財(cái)政總投入的比例。

2009年7月，財(cái)政部等五部委聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于完善政府衛(wèi)生投入政策的意見(jiàn)》，貫徹落實(shí)醫(yī)改意見(jiàn)和實(shí)施方案，完善政府衛(wèi)生投入機(jī)制[14]。其中重點(diǎn)指出，要努力達(dá)到衛(wèi)生投入占財(cái)政總投入8%的比例，且政府衛(wèi)生投入增幅要高于經(jīng)常性財(cái)政支出增幅。

因此，本研究將政府衛(wèi)生支出占財(cái)政總投入的比例（O）2020年的預(yù)測(cè)最低值估計(jì)為8%。同時(shí)，通過(guò)對(duì)1990年前政府財(cái)政投入增長(zhǎng)狀況（1978-1990年中國(guó)“看病貴”問(wèn)題并未出現(xiàn)）可以推得2020年財(cái)政投入適宜的最高比例為14.3%。

（3）五歲以下兒童死亡率。

由于迄今為止衛(wèi)生部未制定相應(yīng)規(guī)劃，故先以1998、2003以及2008年中國(guó)五歲以下兒童死亡率作三段式保守估計(jì)，可得2020年預(yù)測(cè)的最高、中位及最低五歲以下兒童死亡率為18.5‰、7.5‰、3.8‰。

（4）期望壽命。

中國(guó)前衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺透露，該部制定未來(lái)10年的慢性病防治計(jì)劃，全面提升中國(guó)人健康水平，力爭(zhēng)在2020年使人均期望壽命達(dá)到75歲中國(guó)新聞網(wǎng).健康中國(guó)二○二○戰(zhàn)略思路與框架。。同時(shí)應(yīng)用中國(guó)改革開(kāi)放以來(lái)近30年的數(shù)據(jù)模擬可得2020期望壽命有望達(dá)到76.4歲，因此期望壽命的2020年預(yù)測(cè)區(qū)間為[75.0，76.4]。

四、基于panel data建模的均衡狀態(tài)下各方籌資比例研究

（一）模型構(gòu)建

由于衛(wèi)生總費(fèi)用在國(guó)際社會(huì)上的構(gòu)成劃分為政府和個(gè)人兩部分[15]，而中國(guó)細(xì)分為政府、社會(huì)和個(gè)人，為解決劃分標(biāo)準(zhǔn)的不一致，研究首先尋找個(gè)人占衛(wèi)生總費(fèi)用的適宜比例，從而為進(jìn)一步推導(dǎo)政府和社會(huì)的比例奠定基礎(chǔ)。本部分同樣從191個(gè)普遍國(guó)家經(jīng)驗(yàn)和76個(gè)“先進(jìn)”國(guó)家經(jīng)驗(yàn)兩個(gè)層面進(jìn)行panel data 的建模。

1.國(guó)際普遍經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｐ?/p>

與衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例為因變量的建模研究相同，以衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出比例為因變量的模型擬合結(jié)果如下：從普遍國(guó)家經(jīng)驗(yàn)的角度上，綜合“模型的整體擬合優(yōu)度高”“偏回歸系數(shù)的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)有意義”“與專(zhuān)業(yè)知識(shí)相結(jié)合的相符性高”以及模型對(duì)現(xiàn)實(shí)的估計(jì)驗(yàn)證預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性高等特點(diǎn)決定以衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出的比例為因變量，以人均GDP、政府衛(wèi)生投入占財(cái)政總投入的比例以及五歲以下兒童死亡率為自變量擬合panel data 模型如下：

D=47.7641-0.0000247×GDP-1.1550×O+0.1202×MF

其中，D表示衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出的比例，GDP表示人均GDP，O表示政府衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出比例，MF表示五歲以下兒童死亡率。

2.“先進(jìn)”國(guó)家經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｐ?/p>

與前面的三個(gè)建模過(guò)程略有不同，從“先進(jìn)”國(guó)家經(jīng)驗(yàn)的角度上，在綜合“模型的整體擬合優(yōu)度高”“偏回歸系數(shù)的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)有意義”“與專(zhuān)業(yè)知識(shí)相結(jié)合的相符性高”的基礎(chǔ)上，本部分的模型由于借鑒國(guó)家與中國(guó)存在一定差距，模型對(duì)現(xiàn)實(shí)的估計(jì)驗(yàn)證預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性并非最優(yōu)，但綜合考慮各種因素，決定以衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出的比例為因變量，以人均GDP、政府衛(wèi)生投入占財(cái)政總投入的比例以及五歲以下兒童死亡率為自變量，擬合panel data 模型如下：

D=42.1615-0.0000454×GDP-0.7534×O+0.2403×MF

其中，D表示衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出的比例，GDP表示人均GDP，O表示政府衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出比例，MF表示五歲以下兒童死亡率。

（二）“適宜的”個(gè)人負(fù)擔(dān)比例預(yù)測(cè)

1.國(guó)際普遍經(jīng)驗(yàn)預(yù)測(cè)

D=47.7641-0.0000247×GDP-1.1550×O+0.1202×MF

其中，D表示衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出的比例，GDP表示人均GDP，O表示政府衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出比例，MF表示五歲以下兒童死亡率。

將以上區(qū)間數(shù)值代入模型后得到從國(guó)際普遍經(jīng)驗(yàn)的角度上，2020年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出比例的“適宜”數(shù)值為[31.62%，39.22%]。

2.“先進(jìn)”國(guó)家經(jīng)驗(yàn)預(yù)測(cè)

D=42.1615-0.0000454×GDP-0.7534×O+0.2403×MF

其中，D表示衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出的比例，GDP表示人均GDP，O表示政府衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出比例，MF表示五歲以下兒童死亡率。

將以上區(qū)間數(shù)值代入模型后得到從推薦國(guó)家經(jīng)驗(yàn)的角度上，2020年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出比例的均衡點(diǎn)數(shù)值為[31.34%，37.55%]。

五、討論

1978-2012年的35年間，中國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用從11.5元增加到2 056.6元，增加了178.8倍，遠(yuǎn)超同期社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展（人均GDP從381元增加到38 449元，增加100.9倍）。從衛(wèi)生籌資的構(gòu)成看，1978-2012年期間，個(gè)人支出增速過(guò)快，35年高達(dá)301.9倍，而其他兩方（政府和社會(huì)）支出增長(zhǎng)僅167.8倍和134.9倍[16-17]，與人均GDP增長(zhǎng)（100.9倍）相仿?？梢?jiàn)，30年來(lái)，過(guò)快增長(zhǎng)的衛(wèi)生總費(fèi)用負(fù)擔(dān)大多由需方一方承擔(dān)，個(gè)人籌資比例嚴(yán)重失衡，負(fù)擔(dān)過(guò)重，中國(guó)衛(wèi)生籌資構(gòu)成有失合理。

徹底解決看病貴問(wèn)題，建立合理的費(fèi)用共擔(dān)同樣起著決定性作用。如此，適合中國(guó)國(guó)情的衛(wèi)生總費(fèi)用中社會(huì)、政府、需方等各方構(gòu)成是什么？個(gè)人現(xiàn)金負(fù)擔(dān)支出的適宜比例到底應(yīng)該為多少？本文從國(guó)際的視角給出了答案：從世界普遍國(guó)家的平均水平，2020年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出比例的“適宜”數(shù)值為[31.62%，39.22%]；從“先進(jìn)”國(guó)家的籌資水平，2020年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出比例的均衡點(diǎn)數(shù)值為[31.34%，37.55%]。然而，“適宜”的籌資結(jié)構(gòu)只是一個(gè)方向與目標(biāo)，如何實(shí)現(xiàn)減少居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)、提高就醫(yī)效果的最終目的，就如當(dāng)前中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人比例已經(jīng)落在30%～40%之間，然而“看病貴”問(wèn)題并未解決，說(shuō)明當(dāng)前中國(guó)新醫(yī)改中的重中之重絕不僅僅是衛(wèi)生總費(fèi)用中政府、社會(huì)、個(gè)人三方適宜如此簡(jiǎn)單，而是涉及多方利益的博弈，實(shí)現(xiàn)各方共贏(yíng)才是中國(guó)醫(yī)療體系從目前矛盾尖銳走向均衡的必由之路。

在各方協(xié)調(diào)機(jī)制的基礎(chǔ)上，在持續(xù)均衡策略目標(biāo)體系的指導(dǎo)下，本部分將從醫(yī)療衛(wèi)生博弈體系各方的基本功能入手，分解相應(yīng)的均衡行為，并與失衡狀態(tài)作比較，補(bǔ)充其中未涉及的配套措施方案等，形成一個(gè)系統(tǒng)的、促使體系功能最大化的策略方案。

（一）政府

政府的基本功能主要是彌補(bǔ)缺位后的長(zhǎng)效機(jī)制建立，涉及三大方面：籌資、組織和監(jiān)管。其中針對(duì)籌資職能[18]：政府籌資總量能夠滿(mǎn)足醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的需要，投入的構(gòu)成合理，總費(fèi)用中政府承擔(dān)比例可以承受，且財(cái)政投入增長(zhǎng)齊同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，可對(duì)應(yīng)制定、完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資保障體系的政策；針對(duì)組織職能，則是彌補(bǔ)支付方式改革的缺失：合理的費(fèi)用支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理使用，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率[19]，對(duì)應(yīng)著完善覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療服務(wù)體系策略思路；而監(jiān)管方面，則是糾正職能錯(cuò)位：政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管重心重新回歸到對(duì)服務(wù)規(guī)范和質(zhì)量的監(jiān)督上，并努力提高其改善居民健康的能力和水平，政府對(duì)藥品供應(yīng)保障的監(jiān)管也可以重新回到聚焦藥品價(jià)格和質(zhì)量上來(lái)，不斷提高價(jià)廉質(zhì)優(yōu)藥品的供給，政府對(duì)醫(yī)保的監(jiān)管也不需擔(dān)心收支失衡的問(wèn)題，而是將重心轉(zhuǎn)向如何提高基金的使用效率，擴(kuò)大籌資手段等，對(duì)應(yīng)策略思路是可持續(xù)的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)督管理體系。

（二）醫(yī)院

醫(yī)院由失衡走向均衡的過(guò)程中主要實(shí)現(xiàn)浪費(fèi)型補(bǔ)償機(jī)制的扭轉(zhuǎn)（功能錯(cuò)位），在持續(xù)均衡階段為了使合理臨床路徑和基本藥物等實(shí)現(xiàn)合理診療，追求收益形象改善，服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量得以提升，則需要配以必要質(zhì)量和服務(wù)監(jiān)管方可實(shí)現(xiàn)，均涵蓋在了完善覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系+高效管理和監(jiān)督體系方案中。

（三）百姓

實(shí)現(xiàn)從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變[20]，消除看病貴擔(dān)憂(yōu)，消除高額費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上結(jié)合政府籌資與醫(yī)保，百姓就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕，扭轉(zhuǎn)功能的錯(cuò)位。而需方健康保健知識(shí)和水平的提高，相對(duì)合理的就醫(yī)和用藥觀(guān)念和行為的形成則不一定會(huì)改變，需要配以必要的健康教育[21]。以上持續(xù)均衡措施均涵蓋在完善覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中。

（四）藥品市場(chǎng)

改革支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)使用價(jià)廉質(zhì)優(yōu)藥品，從源頭上改變現(xiàn)有藥品供應(yīng)的導(dǎo)向，也實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品領(lǐng)域功能錯(cuò)位的扭轉(zhuǎn)。但在持續(xù)均衡階段，對(duì)于藥品從研發(fā)到銷(xiāo)售的各個(gè)渠道，仍然需要嚴(yán)格的監(jiān)管，才能維持體系長(zhǎng)效穩(wěn)定，故而高效管理和監(jiān)督體系必不可少。

（五）醫(yī)保

改革支付方式，解決醫(yī)保機(jī)構(gòu)最擔(dān)憂(yōu)的收支失衡問(wèn)題，扭轉(zhuǎn)其錯(cuò)位的功能到提高全民健康水平上來(lái)，進(jìn)而通過(guò)完善的醫(yī)療保障體系，在實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的費(fèi)用共擔(dān)的機(jī)制下，籌資公平性得以改善，高額費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)消除[22]，醫(yī)療保障體系的籌資和補(bǔ)償進(jìn)一步完善，費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制形成[23]，不同保障制度區(qū)域間銜接等問(wèn)題得到解決。

（六）國(guó)民經(jīng)濟(jì)

主要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相協(xié)調(diào)的狀態(tài)，通過(guò)完善具有制度保障的可持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資保障體系，確保適宜的衛(wèi)生籌資總量、構(gòu)成及增速。由政府方持續(xù)均衡策略推導(dǎo)過(guò)程可以看出[24]，每項(xiàng)策略思路的產(chǎn)生均建立在對(duì)均衡狀態(tài)深度把握的基礎(chǔ)上，并根據(jù)具體均衡行為進(jìn)行推導(dǎo)演繹。

綜上所述，本文從國(guó)際的視角，基于世界191個(gè)國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)，通過(guò)構(gòu)建Panel data模型，從普遍規(guī)律和先進(jìn)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)兩個(gè)角度，推導(dǎo)演繹了中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)的適宜比例，應(yīng)該在30%左右。并指出為了實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生總費(fèi)用中合理的籌資結(jié)構(gòu)，不僅僅需要政府、社會(huì)和個(gè)人的努力，還需要醫(yī)院、藥品供應(yīng)保障、醫(yī)療保障等各方的博弈，只有達(dá)到共贏(yíng)，才能實(shí)現(xiàn)中國(guó)就醫(yī)環(huán)境的真正改善。

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