涉及基因信息檢測的知情同意倫理審查注意事項研究進展

周吉銀，徐劍鋮

(1 第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院國家藥物臨床試驗機構，重慶 400037，zhoujiyin@gmail.com；2 第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院，重慶 400037)

涉及基因信息檢測的知情同意倫理審查注意事項研究進展

周吉銀1，徐劍鋮2*

(1 第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院國家藥物臨床試驗機構，重慶 400037，zhoujiyin@gmail.com；2 第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院，重慶 400037)

目的概述基因信息檢測的知情同意的注意事項，為臨床研究中涉及基因信息檢測的知情同意的倫理審查提供參考。方法查閱國內外有關基因信息檢測涉及知情同意的文獻并進行綜合分析。結果基因信息檢測引發(fā)個體、家庭和社會層面的隱私問題，基因信息檢測的不知情權已得到廣泛認可。知情同意中采用告知后同意，不僅體現(xiàn)對個人人格尊嚴和自主權的尊重，也有利于基因資源的有效利用；應在法律上構建合理的程序性制度，保障同意的自愿性和真實性，并落實于具體操作上。在確立不知情權的基礎上，我國法律也應禁止用人單位和保險公司對勞動者和被保險人提出的實施基因檢測或提供基因信息，也要嚴格禁止檢測嬰幼兒不可治愈疾病的基因。結論在臨床研究倫理審查中，當產生沖突時，需前瞻性設計知情同意以解決個人不知情權與自身健康利益的沖突問題，并應在立法上構建合理程序以保障告知后同意的落實。

基因信息檢測；知情同意；不知情權；倫理審查

《人類基因組和人權聯(lián)合宣言》[1]提出的人類遺傳信息研究和利用原則為：無論怎樣的遺傳特征，任何人的權利和尊嚴都應得到尊重，務必采取恰當措施保密遺傳數(shù)據(jù)。從傳統(tǒng)隱私保密觀點而言，應保護個人DNA遺傳信息，未獲得本人同意，他人不可使用遺傳信息而獲利，也不能將遺傳信息提供給第三方而造成可能的不利[2]。但任何人的遺傳信息的檢測結果與其他人或多或少有關聯(lián)。在基因檢測用途和影響方面而言，遺傳信息的檢測結果同時涉及個人和可能涉及后代、家人及社會其他部門，在某些情況下甚至會直接損害第三方利益[3]。

基因信息檢測技術的發(fā)展速度飛快，遺傳信息不斷被解讀，隨著基因檢測技術的廣泛應用，導致一些隱私的遺傳信息被暴露。第一代傳統(tǒng)測序只是針對性地檢測特定片段，僅揭示與目標疾病相關的遺傳信息，不會檢出意外結果。第二代測序技術針對全基因組測序，不僅測定特定目標疾病序列，可獲得意外的檢測結果。部分人極力提倡基因檢測以促進健康福祉，其余人卻認為有權對自身遺傳信息保持選擇性的無知，近年來后一種主張獲得更多關注。不知悉自身特殊遺傳信息的權利屬于個人隱私的一部分[4]；獲悉自身遺傳信息可能一定程度上影響未來生活，甚至使生活變得更糟[5]。對于那些包括亨廷頓舞蹈癥在內的迄今仍無有效治愈疾病，檢查的陽性結果反而使患者心理負擔增加，卻無法改善健康。因此，本文綜述了國內外臨床研究中涉及基因信息檢測的知情同意中的問題，分析其原因，為我國當前臨床研究中知情同意的倫理審查提供借鑒。

1 基因隱私不知情權

基因隱私不知情權的定義是作為基因提供者(基因隱私權人)有權利選擇不知曉自身基因信息。《人類基因組與人權聯(lián)合宣言》第五條中明確規(guī)定：“每個人決定是否愿意被告知基因檢測結果及檢測結果的意義的權利應當?shù)玫阶鹬亍?，因為“向一個沒有明確表示知悉意愿的人揭示其基因信息，侵犯了個人隱私(私領域或自我領域)”[6-7]。特別強調基因隱私不知情權是出于基因信息的“高度預言性”，個人的健康和生活等信息能被基因信息預測。在如今檢測手段日益更新的情況下，由于大眾對基因科普認知不足，也無能力應對此高度預言性信息，雖得知基因信息可產生一定益處，卻引發(fā)諸多負面效應?；驒z測結果只表明個人帶有某種缺陷的基因或不良基因，提示將來可能患病而不代表必然患病，現(xiàn)實中只有很低概率的人群最后得病。但對于剩下的大部分人，獲悉自身攜帶某種缺陷或不良的基因，也無法保證未來健康狀況，徒添心理負擔?？梢?，基因隱私權是保證基因隱私權人擁有不知悉自身基因信息的選擇權，如此可保護自身生活領域的自主權。基因隱私權也奠定了個人防范“基因歧視”的正當性基礎，涉及就業(yè)、保險、醫(yī)療、教育等領域。

有權知道的主張在一定程度上有其合理性。有權選擇性地知道或有權不知道自身遺傳信息，這在本質上表示個人對信息獲取程度的預設：如果全部不明白疾病的風險、疾病的背景和遺傳基礎，根本不能權衡知或不知遺傳信息產生的利弊，更無法判斷檢測的意愿性，這種情況下，實際上不存在不知情權利。主張有權不知道基因隱私信息，分為三個時間段：首先普及疾病、檢測知識，接著明白有此遺傳疾病，最后在明白前面之后，采用不愿深入知道更詳盡信息(如突變情況)，達到保留個人不知道的權利[8]。

在臨床研究的結果告知環(huán)節(jié)，不知情權可能受到挑戰(zhàn)。檢測受試者樣本時，研究者不經(jīng)意間獲得具有重大臨床價值的個人信息，此信息也許并非研究的最初目的。研究者為保護受試者健康，受試者將被告知此信息，因為此信息有益于受試者[9]。在生物樣本利用和知情同意的前瞻性設計中，需要權衡并弱化這兩者之間的沖突。

2 基因檢測引發(fā)的隱私問題

就目前基因檢測的應用而言，通過臨床檢測的途徑獲得的遺傳信息至少可能引發(fā)3個層面隱私問題。

2.1 個體層面

持遺傳信息不知情權觀點的人認為，特殊環(huán)境中的個人或他人的檢測結果可能負面且不可逆地影響個人原有生活方式，自主性安排生活受干擾，隱私受到侵犯。遺傳信息不知情權具有潛在挑戰(zhàn)性：①常規(guī)臨床檢測發(fā)現(xiàn)了額外的遺傳信息，如意外數(shù)據(jù)出現(xiàn)于全外顯子和全基因組測序；②家族檢測的遺傳信息對未檢測者具有重要價值：特別是在能用于醫(yī)學科學研究的臨床檢測數(shù)據(jù)和樣本，后續(xù)研究的重大發(fā)現(xiàn)可能有益于受檢者健康。

2.2 家庭層面

檢測到的非健康目的的因素也會帶來個人隱私與家庭成員利益的沖突[10]。正常情況下，利益沖突不存在于基因檢測結果的隱私保密與家庭成員之間，卻不能忽視個人隱私與家庭成員健康利益間的矛盾。個人檢測結果可能涉及家庭成員利益，如果以隱私為借口對家庭成員隱瞞個人檢測結果，個人隱私保護與家庭成員利益間的矛盾就會產生。在存在嚴重的疾病風險并可能有干預措施的情況下，醫(yī)生有自由裁量權決定是否向受試者家屬揭露其檢測結果，但此裁量權并無具體指南指導醫(yī)生怎樣開展，僅能按照利益最大化和傷害最小化原則簡單處理。美國人類遺傳學協(xié)會在1998年發(fā)布聲明，說明了醫(yī)生在家屬與患者之間遺傳信息告知與保密的自由裁量[11]：醫(yī)生有義務將遺傳疾病的家族定義告訴患者，至少要告知患者基因檢測結果可能給個人和家庭成員帶來的風險。醫(yī)生有義務遵守保密原則，當下列條件滿足時除外：規(guī)勸患者告知其親人檢測結果不成功的，這將極有可能帶來嚴重、迫切和可預見的傷害，明知哪位親屬有可避免、可治療或早檢查能減少遺傳風險的疾??；醫(yī)生保守隱私所造成的傷害應小于打破保密義務來解釋遺傳信息帶來的傷害。

2.3 群體層面

在遺傳信息可能與社會公共/私人機構的社會職能、利益有密切關聯(lián)的求職、入學、健康保險等領域，機構可能要求個人出具醫(yī)學或健康檢測結果。出具檢測結果可能帶來基因歧視，被侵犯的個人隱私導致機構的不公正對待。

3 臨床研究的知情同意注意事項

臨床檢測樣本能用于醫(yī)學實踐和深入的基礎研究，將造福未來患者和增進健康知識。國際人類基因組倫理委員會于2007年發(fā)布的《藥物基因組學社會共濟、公平和管理問題聲明》中指出，基因組學應用的最重要倫理考量是拯救生命、減少痛苦，兼顧傳統(tǒng)倫理原則的基礎上，強烈呼吁人們關注共濟與公平原則。共濟原則是指遺傳疾病是人類社會所共同面對的缺陷，人類有共同利益且對他人負有道德義務，通過分享信息參與到研究之中是對社會值得稱贊的貢獻。

3.1 前瞻性設計解決知情同意問題

當矛盾在個人不知情權與健康利益之間產生時，研究者需考慮檢測結果的預后意義，權衡檢測結果對受試者身心健康的負面影響，可依據(jù)具體情況權衡利弊以開放性解決此兩難問題。在知情同意過程中可事前采取恰當措施減少此兩難問題的出現(xiàn)。

鑒于不知情權和人類遺傳資源的研究導致的特殊問題，提醒研究者在關注基因檢測的知情同意中，先要滿足知情同意的基本要求，盡可能地采取防范措施防止該類問題。充分告知受試者有關疾病的科普知識、檢測目的以及可能給個人帶來的風險、受益，同時闡明涉及人類遺傳資源的臨床研究對樣本、病案和檢測結果的使用范圍，保護受試者隱私。鑒于共濟原則，醫(yī)務人員應鼓勵受試者提供樣本參與臨床研究，但不得以明示或暗示的方式脅迫受試者參加臨床研究，要尊重受試者的自主性。應向受試者承諾不會因為不參加樣本后續(xù)的臨床研究而對他們目前的臨床診療有任何不正當影響。也應向受試者說明后續(xù)臨床研究目的和合理權利。

3.2 隱私與結果的告知

涉及人類遺傳資源研究的基因檢測，研究者獲取的患者疾病、健康信息可關聯(lián)后續(xù)診療，甚至影響個體的家庭關系、生育計劃和社會適應性。受試者樣本、病歷、檢測結果等被記錄在案的隱私信息若被泄露，在一定程度上影響甚至傷害受試者的正常生活。研究者有義務對受試者的隱私信息保密，在知情同意書中要寫明研究者和受試者各自的隱私保護責任與義務。

3.3 告知后同意的操作程序

告知后同意是指具有正常理解和決斷力的個人，在接受并充分理解告知信息和特定建議后，自由和自主地決定接受該建議，同意授予他人依照該建議對自己開展干預的權利。告知后同意原則具有基因的人格權屬性，是尊重人人格尊嚴和自主權的表現(xiàn)形式。告知后同意是有內在理念的隱私權，也就是說個人自主決定自身信息的權利是隱私權的核心，權利人有權決定個人隱私信息控制權的變動。因此，在法律具備自主地決定個人基因信息被收集、流通、利用的權利，能基本上保護基因隱私權和人格利益。告知后同意原則可有效利用基因資源和充分發(fā)揮基因的經(jīng)濟利益。

告知后同意原則的具體操作制度要求為：須經(jīng)基因權利人或其代理人同意，他人才允許獲取并利用基因信息；獲得基因權利人或其代理人的同意之前，基因信息收集人須全面履行告知義務。首先，需告知基因信息收集、使用目的、收集基因信息的手段或方法，基因信息分析后得到的常規(guī)結果，基因信息分析結果的用途，基因信息所有者的權利和救濟措施。其次，構建合理的程序性制度，從法律上確保告知后同意的自愿性和真實性。在保險人與被保險人、公權力與個人、雇傭者與被雇傭者、醫(yī)生與患者之間，鑒于雙方的不對等地位。第一，同意主體必須是基因信息權利人或者其法定代理人，需同時獲得基因信息權利人與其家族成員同意方可采集他們共同的隱私基因信息。第二，鑒于基因信息屬于重要的私人信息，應以要式主義作出告知后同意。第三，基因信息權利人可在各個環(huán)節(jié)(基因的收集、利用、流通、儲存等)無條件地撤回決定。同理，當事人可隨時就授權的內容、期限等權限范圍進行補充。

4 結語

研究者在臨床研究中通過基因檢測可揭示與受試者疾病健康相關的重要信息。檢測決策是基于對受試者的指征、危險因素和風險/受益等的綜合考量；基因信息檢測前，研究者應盡量給受試者解釋檢測的目的、可能結果及重要信息，研究必須在獲取知情同意后再開展。在理想狀況的知情同意中，研究者明確告知受試者檢測結果、遺傳信息對其健康和利益的影響，受試者借助專業(yè)人員意見來權衡利弊，最終明確參加檢測還是退出。比較各國學者的論述和立法經(jīng)驗，基因檢測中，不知情權已被受檢測者廣泛認可，該不知情權經(jīng)由受檢測者本人于檢測前的明確表述得以體現(xiàn)，這種受檢測者對于不知情的選擇以醫(yī)生的全面咨詢告知為前提，也就是知情的不知情權。我國法律也應規(guī)定不知情權，有效禁止用人單位和保險公司對勞動者和被保險人實施基因檢測或索要基因信息，并嚴格禁止嬰幼兒不可治愈疾病的檢測。因此，在臨床研究倫理審查中，當個人不知情權與自身健康利益產生沖突時，需前瞻性設計知情同意以解決該兩難問題。

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ResearchProgressontheNoticeofInformedConsentEthicalReviewInvolvedGeneInformationDetection

ZHOUJiyin1,XUJiancheng2

(1NationalDrugClinicalTrialInstitution,XinqiaoHospital,TheThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China,E-mail:zhoujiyin@gmail.com; 2XinqiaoHospital,TheThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China)

Objective:To summarize the notice of informed consent about gene information detection, and to provide a reference for ethical review of informed consent in clinical research involved gene information detection.MethodsWe researched domestic and foreign literatures about gene information detection involved informed consent and comprehensively analyzed them.ResultsGene information detection caused the individual, family, and social aspects of privacy issues, and the right not to know gene information detection had been widely recognized. Informed consent was adopted in informed consent, which not only was respect for personal dignity and autonomy, but also was conducive to the effective use of gene resources.It should construct reasonable procedural system in legal protection, guarantee the voluntary and authenticity of consent, and put it into practice. Based on the establishment of the right not to know, the Chinese law should also prohibit the implementation of gene detection or provision of gene information put forward by employers and insurance companies. In addition, it is strictly prohibited to detect infant incurable disease genes.ConclusionIn the ethical review of clinical research, when the conflict arises, it is necessary to design informed consent to resolve the conflict between the individuals’ rights not to know and their personal health benefits, and to establish reasonable procedures in legislation to ensure the implementation of informed consent.

Gene Information Detection; Informed Consent;Right Not to Know; Ethical Review

R-052

A

1001-8565(2017)07-0852-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.07.13

*通信作者，E-mail：xu822036@sohu.com

2017-02-21〕

2017-04-27〕

〔編 輯 商 丹〕