650000云南省昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胃腸外科

近年來，外科各個領域均廣泛應用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)實施治療，腹腔鏡在胃癌根治術(shù)中的應用也日趨成熟，手術(shù)操作水平及技術(shù)也較為規(guī)范，微創(chuàng)治療的優(yōu)勢得到了臨床醫(yī)生及患者的認可，成為了早期胃癌治療的首選術(shù)式[1]。查找國內(nèi)外關于腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的療效統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，其效果與開腹手術(shù)的效果基本相當。但腹腔鏡胃癌根治術(shù)后，會進行消化道重建，具體重建方法繁多，臨床對不同消化道重建吻合方法的療效尚無統(tǒng)一定論[2]。本次研究回顧性分析2013年1月-2016年6月行腹腔鏡胃癌根治殘胃或食管空腸雙襻吻合治療21例患者的病例資料，并探討了該重建方法對患者康復及預后的影響，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2013年1月-2016年6月收治行腹腔鏡胃癌根治殘胃或食管空腸雙襻吻合治療患者21例，男13例，女8例；年齡45～82歲，平均(64.87±2.38)歲。所有患者均于術(shù)前行病理檢查證實。腫瘤位置為胃體中部7例，其余14例為胃體下部或胃竇部，其中合并糖尿病5例，合并高血壓7例。胃癌TNM分期為Ⅰ期4例，Ⅱ期15例，Ⅲ期2例。其中有7例患者行根治性全胃切除術(shù)治療，有14例患者行遠端胃大部切除術(shù)治療。此次研究通過了倫理委員會審批，且患者和家屬均對研究知情同意。

手術(shù)方法：所有患者均于氣管插管下行全麻術(shù)。麻醉起效后，將患者體位轉(zhuǎn)換為平臥位，分開雙腿，在臍下緣位置做一切口，其內(nèi)留置直徑為10 mm套管，此孔作為術(shù)中觀察孔。在左側(cè)腋前線肋緣下約2 cm位置做一切口，其內(nèi)留置一直徑10 mm套管，作為此次手術(shù)的主操作孔[3]。在左鎖骨中線與臍部水平線交叉點上2 cm位置，置入一直徑5 mm的套管，作為手術(shù)的牽引孔，并且在對稱位置置入一個直徑約5mm的套管，作為右側(cè)牽引孔，術(shù)者在患者左側(cè)站立，助手則在患者右側(cè)站立，1名扶鏡助手，在患者兩腿間站立，準備行根治性遠端胃癌切除術(shù)[4]。

根治性遠端胃切除術(shù)手術(shù)方法：將殘胃與空腸應用圓形吻合器，進行雙襻吻合，其中采用空腸圓形吻合器將空腸與空腸進行側(cè)吻合。在橫結(jié)腸附著部位自右向左應用超聲刀離斷，離斷位置向右側(cè)延伸至結(jié)腸肝曲，充分顯露結(jié)腸中動脈位置，明確周圍解剖學結(jié)構(gòu)，徹底清掃No.15淋巴結(jié)，暴露胰腺下緣位置，從中分離并充分顯露腸系膜上靜脈，徹底清掃No.14V淋巴結(jié)。觀察胰頭表面動靜脈與周圍組織及器官的解剖學關系，在緊貼胰頭表面位置，將網(wǎng)膜右動、靜脈分離并解剖出，在緊貼血管根部位置，上血管夾，并切斷血管，徹底清掃No.6淋巴結(jié)。將肝、十二指腸韌帶被膜切開，并使胃十二指腸動脈、肝固有動脈、肝中動脈裸化，在胃右動脈根部處上血管夾，并離斷血管。隨后徹底清掃No.5、No.12、No.8淋巴結(jié)。將十二指腸段游離約2 cm，以待十二指腸的離斷。將胃左動靜脈均充分顯露并游離，在其根部安裝雙重生物夾，予以離斷，并徹底清掃No.7、No.9、No.11P淋巴結(jié)。從賁門右側(cè)向下位置，將食管下端予以裸化，并需裸化腫瘤遠側(cè)約3 cm位置，徹底清掃No.1、No.3淋巴結(jié)。將大網(wǎng)膜予以游離，至結(jié)腸脾曲為止，裸化胃大部裸化無血管區(qū)，在腹部正中位置，做一長約4～6 cm切口，對切口進行充分保護，于距幽門3 cm的位置，應用直線切割縫合器將十二指腸切斷，從腹部正中切口將胃組織取出。

根治性遠端胃切除術(shù)后殘胃與空腸雙襻吻合及空腸與空腸側(cè)側(cè)吻合重建方法：先進行空腸與空腸的側(cè)側(cè)吻合，在距離曲式韌帶約10～15 cm的位置，運用25號圓形吻合器，實施空腸與空腸間側(cè)側(cè)吻合，在距離此吻合位置30～40 cm的位置，取空腸遠端對小彎、空腸近端對大彎，經(jīng)胃部造口，應用33號圓形吻合器，實施殘胃后壁與空腸雙襻吻合。最后在預切平面應用直線切割縫合器實施腫瘤切除術(shù)，最后閉合胃殘端并逐層關閉切口。

根治性全胃切除術(shù)后食管與空腸雙襻吻合重建手術(shù)：按照上述方法，先實施空腸與空腸的側(cè)側(cè)吻合，在距離曲式韌帶約10～15 cm的位置，運用25號圓形吻合器，實施空腸與空腸間側(cè)側(cè)吻合，在距離此吻合位置30～40 cm的位置，取空腸雙襻近端與食管端，應用25號圓形吻合器，實施食管與空腸雙襻吻合重建手術(shù)，其后應用直線切割縫合器，橫向閉合空腸創(chuàng)口并逐層縫合創(chuàng)口。術(shù)后以患者門診自行復查、電話隨訪等方式了解患者的病情好轉(zhuǎn)情況。

結(jié) 果

21例患者均行腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療，其中7例行根治性全胃切除術(shù)治療患者，平均手術(shù)用時(241.65±65.12)min，14例行遠端胃大部切除術(shù)治療患者，平均手術(shù)用時(223.78±52.13)min?；颊叩钠骄g(shù)中出血量(156.37±22.57)mL，平均清掃淋巴結(jié)數(shù)量(15.76±4.57)枚?；颊咂骄状胃亻T排氣時間(3.25±0.46)d，平均住院時間(15.63±2.37)d。在殘胃或食管空腸雙襻吻合重建后，術(shù)后發(fā)生胃排空障礙3例(14.29%)，均予以營養(yǎng)支持、胃腸減壓等保守治療后，胃排空障礙緩解。無一例患者于圍手術(shù)期死亡，通過對患者進行為期6～12個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，21例患者均無一例復發(fā)或轉(zhuǎn)移。

討 論

腹腔鏡下行胃癌微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，廣泛應用于胃癌的外科治療中，但術(shù)后對消化道重建的方法較多，對于不同重建方法的應用效果及對患者消化、吸收功能的影響，臨床尚無統(tǒng)一的定論。但患者的消化、吸收功能的恢復情況關乎患者預后，消化道重建方式的選擇成為了治療中的難點。

雖然腹腔鏡全胃切除術(shù)及遠端胃切除術(shù)可采取的消化道重建方式多種多樣，但臨床醫(yī)生在選擇時，必須結(jié)合患者的具體病情，選擇利于患者術(shù)后生活質(zhì)量恢復的方法，盡量選擇簡化并且便于操作的重建方式。本次研究中應用的殘胃或食管空腸雙襻吻合方式，不但療效較為可靠，且具有簡單、易操作的特點，患者的近期療效及預后尚可，但臨床還需不斷增加研究數(shù)據(jù)，并延長隨訪時間，進一步明確近期療效并掌握對遠期療效的影響。

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